許家松治療痛經經驗擷英*

辛雪艷，楊叢旭，付中學

中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091

痛經是婦科臨床中最為常見的癥狀之一，指行經前后或月經期出現下腹部疼痛、脹墜等，時常伴有腰酸等癥狀，部分患者需要服用止痛藥物，嚴重影響患者生活質量。該病分為原發性痛經和繼發性痛經，其中原發性痛經指無盆腔器質性病變；繼發性痛經指由盆腔器質性疾病引起的痛經［1］。痛經屬于中醫學“經行腹痛”范疇，中醫對痛經的認識較早，通過辨證論證、治病求本，在治療痛經方面具有優勢［2］。

許家松，中國中醫科學院研究員，研究生院教授，學術委員會委員，博士研究生導師，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國中醫藥高校教學名師，獲國務院特殊津貼。許老師臨床對內、外、婦、兒均有很深的造詣，對痛經治療經驗豐富，現將其經驗總結如下。

1 病因病機

痛經最早見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》，其載：“帶下經水不利，少腹滿痛，經一月再見，土瓜根散主之。”歷代醫家對痛經有不同的認識。《諸病源候論》提出風冷邪氣致病，“婦人月水來腹痛者，由勞傷血氣，致令體虛，受風冷之氣，客于胞絡，損沖、任之脈……故月水將下之際，血氣動于風冷，風冷與血氣相擊，故令痛也”。傅山認為熱極、寒濕、肝氣上逆、腎虛均可導致痛經。《傅青主女科》云：“婦人有經前腹痛數日，而后經水行者，其經來多是紫黑塊，人以為寒極而然也，誰知是熱極而火不化乎……婦人有少腹疼于行經之后者，人以為氣血之虛也，誰知是腎氣之涸乎……婦人有經未行之前一二日忽然腹痛而吐血，人以為火熱之極也，誰知是肝氣之逆乎……婦人有經水將來三五日前而臍下作疼，狀如刀刺者……沖為血海，任主胞胎，為血室，均喜正氣相通，最惡邪氣相犯。經水由二經而外出，而寒濕滿二經而內亂，兩相爭而作疼痛。”陳素庵認為痛經病因有氣滯、血滯、氣血虧虛，《陳素庵婦科補解·調經門》云：“婦人經欲來而腹痛者，氣滯也……婦人經正行而腹痛者，血滯也……婦人經行后腹痛者，是氣血兩虛也。”許老師認為痛經病位在胞宮，病有虛實，虛證多由臟腑氣血虧虛，胞宮失養所致不榮則痛；實證多由氣滯、血瘀、寒凝、痰濕等阻滯胞宮所致不通則痛。

2 辨治特點

2.1 以氣血辨證為主許老師認為痛經病在氣血，女子以血為本，以氣為用。歷代醫家皆重視氣血在婦科病中的作用［3－4］。《丹溪心法》云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁。”《素問·調經論》謂：“五臟之道，皆出于經隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生。”氣血在女子生理病理變化中起到重要作用，女子經、孕、胎、產均以氣血為基礎，誠如薛立齋所說：“血者水谷之精氣也，和調于五臟，灑陳于六腑，婦人上為乳汁，下為月水。”許老師認為氣血作為女子的生理基礎，與痛經的發生關系密切。從病因病機上可分為不榮則痛和不通則痛。前者責之于氣血虧虛，素體脾胃虧虛或勞倦內傷，氣血生產不足或虛耗過多，以致沖任胞宮失養，不榮則痛，常以月經期小腹隱痛為主，或伴有疲乏無力等癥狀；后者責之于氣血失和，運行不暢，氣滯或瘀血阻于沖任胞宮，不通則痛。病在氣分者，常由患者情志抑郁、肝氣不舒，肝失疏泄，導致一身氣機失調，肝經過陰器走少腹，肝氣郁結于胞宮、少腹，適值經期而為病；常見少腹脹痛，可伴有乳房脹痛等癥。病在血分者，常有癥瘕包塊形成，瘀結于沖任胞宮，患者常疼痛劇烈，難以忍受。許老師在多年臨床中發現氣血虧虛引起的痛經相對較輕，因痛經難忍就醫者多以氣血失和、不通則痛為主。

2.2 顧護月經許老師認為痛經以圍繞月經期發生的小腹疼痛為特點，與月經的生理變化密切相關，治療痛經當顧護月經。《女科萬金方·調經門》言：“凡婦女諸病，當以調經為先。”月經是在腎氣充盛，天癸至，作用于沖任二脈，精血溢出胞宮而成。《素問·上古天真論》云：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下。”從行經期開始依次出現陰長（陽消）—重陰轉陽—陽長—重陽轉陰的轉變［5］。許老師認為在月經周期中，經前氣血充足，陽氣旺盛；行經期經血外泄，血海空虛，陰血增長，由重陽轉陰；隨著陰血的增長，氤氳之時，重陰轉陽，陽氣開始生長，因此陰陽的轉化是月經周期中氣血生長變化的結果，治療痛經時當順應月經周期陰陽變化，調其氣血，氣血調和，經血應時而下，則痛經自愈。

2.3 辨病與辨證相結合許老師在治療繼發性痛經的同時，積極治療原發病，辨病與辨證相結合，治病求本。子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥是繼發性痛經最常見的原發病，患者伴隨月經周期常有劇烈的小腹痛。子宮內膜異位癥是指子宮內膜組織（腺體和間質）在子宮腔被覆內膜及子宮以外的部位出現、生長、浸潤，反復出血，繼而引發疼痛、不孕及結節或包塊等［6］，主要表現為盆腔疼痛、痛經、盆腔結節、不孕等。子宮腺肌癥是指子宮內膜侵入子宮肌層生長而產生的病變，好發于生育年齡的女性［7］。該病引起痛經的機制尚不明確，可能涉及激素、神經和物理、化學等因素。其中神經和激素參與的調節可能在引起繼發性痛經機制中發揮重要的作用［8］。子宮內膜異位癥及子宮腺肌癥可同時存在，不僅引起痛經，還可以影響女性生育能力。卵巢巧克力囊腫影響卵巢儲備功能，造成卵泡質量下降或衰竭，從而影響女性的生育能力，可能與不孕、流產和多種產科并發癥相關［9－10］。在治療上，由于子宮腺肌癥病灶與正常子宮肌層缺乏界限，因而病灶很難切凈，其根治的唯一辦法是子宮切除，對于有生育要求的女性，是不可接受的。因此藥物治療應用更為廣泛，西醫常用NSAID、口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物以及GnRH－a等藥物治療，但停藥后容易復發，需要長期管理［11－15］。中醫治療該病發揮了優勢，相關指南明確推薦中西醫結合治療子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥等婦科疾病［16］。

許老師認為子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥屬于中醫“癥瘕”范疇，當從瘀血論治。氣虛血行不暢，瘀阻于沖任胞宮，久而成瘀，或癥瘕日久，阻于胞宮，血不歸經，導致崩漏，形成氣虛血瘀之證；或患者肝氣不舒，疏泄失調，經血逆流，瘀阻于沖任胞宮，久而化瘀成癥瘕包塊；或患者感寒受涼，適值經期，經血瘀滯，而成癥瘕；或患者素體陽盛，或五志化火，或熱邪入侵，熱灼血脈，瘀熱互結，阻于沖任，或癥瘕形成，瘀久化熱，形成瘀熱互結之證。許老師認為虛、瘀、寒或熱可同時存在，形成虛實錯雜之證，治療當審因辨證論治，分別采用益氣活血、行氣化瘀、溫經化瘀、清熱化瘀等治療方法。

3 用藥特點

3.1 調和氣血，以通為用許老師在治療痛經時，以氣血辨證，認為“不榮則痛”和“不通則痛”是痛經的重要病因病機，因此治療以調和氣血為原則，以“通”為用。通可去滯，通亦是補，以氣血流通為根本，以通為補［17］。主要分為兩個方面：一是補氣養血、疏通氣機；二是行氣活血、破除瘀滯。肝主疏泄，調暢一身之氣機，調氣主要在于調肝。許老師認為肝體陰而用陽，調肝不僅在于理氣，尚要滋補肝陰肝血。此外，氣為血之帥，血為氣之母，氣血充足是氣血調和的基礎，因此常選用黃芪、黨參補氣，當歸、白芍養血，香附、青皮疏肝理氣。破除瘀滯主要是祛除瘀血、包塊等有形之邪，如子宮腺肌癥、卵巢巧克力囊腫、子宮內膜腹腔內異位結節等。許老師認為瘀血已成，阻滯于經脈，經脈不通，不通則痛。常用行氣活血、破血消癥之品，如丹參、雞血藤、三棱、莪術等。

3.2 溫經散寒，通陽止痛許老師在多年的臨床觀察中發現，痛經以寒證居多，表現為經期小腹涼痛，或伴有四肢厥冷，得溫痛減。中醫理論認為溫則通，寒則凝，凝則不通而痛。《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛，得炅則痛立止。”許老師認為其病因有素體陽虛，或感受寒邪，客于胞宮；或血瘀、痰濕阻遏胞宮，陽氣郁滯，胞宮失于溫煦。對于陽虛感寒者，治以溫經散寒，藥用小茴香、炮姜；腎陽虛者加肉桂、淫羊藿等；肝經受寒者加吳茱萸、荔枝核。對于陽郁者則通陽止痛，常用辛溫之藥，如桂枝、細辛。血瘀者加赤芍、丹參活血化瘀；痰濕者加陳皮、半夏、茯苓化痰祛濕。

3.3 順應月經周期用藥，經調則痛止許老師在治療痛經時，遣方用藥順應月經周期的生理變化。經后期以養陰精為主，可選用熟地黃、菟絲子、女貞子、龜甲等滋腎填精；經間期交通陰陽、活血理氣促排卵為主，選用王不留行、皂角刺、青皮、柴胡等理氣活血藥，更用桂枝交通陰陽，又能溫通血脈；經前期在補益的基礎上溫補腎陽，可選用淫羊藿、肉桂、鹿角霜等；行經期以活血化瘀為主，可選用益母草、丹參、赤芍、桃仁、紅花、通草等活血調經。

3.4 善用少腹逐瘀湯少腹逐瘀湯出自清代王清任《醫林改錯》。“此方治少腹積塊疼痛，或有積塊不疼痛，或疼痛而無積塊，或少腹脹滿，或經血見時，先腰痠少腹脹……小茴香（七粒，炒）、干姜（二分，炒）、元胡（一錢）、沒藥（二錢，研）、當歸（三錢）、川芎（二錢）、官桂（一錢）、赤芍（二錢）、蒲黃（三錢）、五靈脂（二錢，炒）”。方中小茴香、干姜溫經散寒；桂枝溫通血脈；當歸、川芎養血、行氣、活血；沒藥、赤芍活血化瘀；延胡索行氣止痛；蒲黃、五靈脂意為失笑散，活血祛瘀止痛。全方為祛少腹瘀血而設，被譽為調經種子第一方。該方被廣泛用于婦科疾病中，如盆腔炎性后遺癥、慢性盆腔痛、不孕癥、月經病、痛經等［18－19］，并被中西醫結合診治指南推薦用于子宮內膜異位癥寒凝血瘀型的治療［16］。許多臨床醫生也對少腹逐瘀湯治療痛經、子宮腺肌癥進行了探索研究，取得了良好的臨床效果［20］。現代藥理研究顯示該方具有抗炎、抗凝血、解痙、鎮痛的作用［21］。研究表明，該方可有效降低異位宮腔組織中GPER2 mRNA以及MAPK、STAT1蛋白的表達，降低腫瘤壞死因子－α、白細胞介素－6、NK1 mRNA的含量而達到治療痛經的作用［22］。此外該方可調節MAPK／ERK信號通路中的關鍵分子，這也是治療子宮內膜異位癥的機制之一［23］。許老師認為該方以調和氣血為基礎，同時溫經散寒，血得熱則行，血行則瘀消，氣血通暢則痛經消，因此該方可作為治療痛經的基礎方，寒熱虛實均可在此基礎上加減運用。

3.5 重視平時調養痛經與個人體質、情緒等多種因素相關。痛經的疼痛程度與軀體化、抑郁、焦慮、恐怖具有相關性，痛經可能對患者的精神心理造成一定影響［24－25］。因此在治療痛經時，要重視對患者進行心理、生活方式等方面的調整。許老師認為應從以下3個方面進行調護：①保持健康的生活方式。現代生活節奏快，加班熬夜成為年輕人常態，壓力大、情緒緊張，精氣耗傷，容易臟腑失調，氣血失和，感觸外邪則可導致痛經復發，因此調節生活方式，保持良好的生活習慣，使正氣存內，邪不可干。②反復痛經會引起患者焦慮、緊張不安、恐懼等不適情緒，要調節患者情緒，保持心情舒暢，正確認識和面對痛經。③保持生殖健康，固定性伴侶及注意性衛生，防治下生殖道感染，減少宮腔操作的機會，可有效預防盆腔感染、子宮內膜異位癥，從而減少痛經的發生。對于子宮內膜異位癥手術后患者，許老師建議可以間斷服用中藥，調理氣血，預防復發，這也符合其治未病思想。

4 典型病例

許某，女，33歲，2020年3月8日初診。主訴：痛經5年，加重2年。患者5年前剖宮產后開始痛經，3年前發現卵巢巧克力囊腫6 cm，行腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術，術后GnRH－a治療3個月。半年后患者再次出現痛經，并逐漸加重，經期小腹痙攣性疼痛，伴腰骶部疼痛，小腹墜脹，四肢發涼，需服用止痛藥物，嚴重影響生活工作。患者平時月經規律，月經量稍大，經前乳房脹痛，情緒急躁，飲食可，二便調，舌黯淡苔薄白，脈沉弦稍澀。患者已婚已育，無生育要求，末次月經2020年2月14日，婦科檢查：外陰：已婚式，陰道：暢，宮頸：光滑，子宮：前位，稍大，質中，活動可，無壓痛，左側附件區增厚，壓痛陽性，骶韌帶增厚，有觸痛小結節，考慮盆腔子宮內膜異位灶形成。超聲檢查提示：子宮稍增大，肌壁間回聲不均，懷疑子宮腺肌癥，左側卵巢可見卵巢巧克力囊腫，體積1.5 cm×2.0 cm。西醫診斷：子宮內膜異位癥，卵巢巧克力囊腫。中醫診斷：痛經、癥瘕，辨證：氣滯血瘀。治則：溫經散寒、活血化瘀。方藥：少腹逐瘀湯加減：小茴香10 g，干姜10 g，延胡索12 g，川芎12 g，桂枝6 g，當歸10 g，赤芍10 g，生蒲黃10 g，五靈脂10 g，三棱10 g，莪術10 g，白芍15 g，炙甘草10 g，生黃芪15 g，太子參15 g，淫羊藿10 g。7劑水煎服。2020年3月15日二診：患者用藥后于2020年3月13日月經來潮，經期小腹痛及經前乳脹明顯減輕，未服用止痛藥。現值月經期，患者無其他不適，舌暗苔薄白，脈沉弦。仍以溫經散寒、活血化瘀為主，兼以養陰調經。處方：小茴香10 g，干姜10 g，延胡索12 g，當歸10 g，川芎12 g，桂枝6 g，生蒲黃10 g，五靈脂10 g，三棱10 g，莪術10 g，白芍15 g，炙甘草10 g，生黃芪15 g，太子參15 g，熟地黃12 g，菟絲子15 g，女貞子15 g。14劑水煎服。上兩方加減交替服用3個月，患者痛經癥狀基本消失，復查超聲左側卵巢巧克力囊腫減小至1.0 cm×1.0 cm，婦科檢查盆腔異位結節消失。隨診半年未見復發。

按語：患者子宮內膜異位癥腹腔鏡手術后再次復發，出現卵巢巧克力囊腫、盆腔子宮內膜異位結節。許老師認為患者癥瘕已成，阻于胞宮而為病，以少腹逐瘀湯治之。在原方基礎上加三棱、莪術破血祛瘀，白芍、炙甘草緩急止痛，更用黃芪、太子參補氣，以防攻伐太過，損傷正氣。同時許老師考慮到月經周期氣血陰陽的變化，經前加淫羊藿溫補腎陽，經后加熟地黃、菟絲子、女貞子補腎填精以調月經，取得了很好的臨床效果。