李躍華治療抑郁癥常用藥隊舉隅*

鮑婷婷，任風英，張玉龍，王博深，李躍華

1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；3.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091

李躍華教授系中國中醫科學院西苑醫院主任醫師、教授、博士研究生導師，中國中醫科學院老年醫學研究所副所長，國家中醫藥管理局老年病重點學科帶頭人，從事中西醫結合治療老年病臨床、科研、教學工作30余年，一直致力于抑郁癥的臨床及科研工作，承擔并完成多項國家級抑郁癥研究相關課題，擅長發揮中醫優勢治療抑郁癥，在抑郁癥的診病思路、辨證要點、分型方法、用藥規律等方面積累了豐富經驗。臨證時重視中藥配伍，在辨證論治的基礎上，擅于運用特色藥隊，療效顯著。現將李教授臨床辨治抑郁癥經驗介紹如下。

1 病因病機

抑郁癥是以顯著而持久的情緒低落、活動能力減退、思維與認知功能遲緩（一般稱為“三低”）及無趣、無助、無能、無力、無望和無價值（通常稱為“六無”）為主要臨床特征的一類情感性精神障礙，是世界范圍內導致疾病和傷殘最主要的原因之一［1］，屬于中醫“郁證”范疇［2］。李教授在充分繼承古代中醫學對抑郁癥的認知和總結現代醫家經驗的基礎上，結合多年實驗和臨床探究，提出抑郁癥的病機關鍵是肝氣郁滯、脾氣郁結而致氣機不暢，由氣及血，進一步引起氣血陰陽紊亂、臟腑功能失調［3］，認為抑郁癥的發生發展是一個由實到虛的過程，根據其證候演變規律可辨證為肝郁氣滯證、肝郁脾虛證、肝郁痰阻證、心脾兩虛證、心腎不交證5個證型。肝郁氣滯證多出現在抑郁癥初期，多因情志不遂、肝氣郁結所致，病在氣分，病性屬實，病位在肝、心，臨床表現多為情緒低落、精神不振、胸悶善太息、悲觀厭世等，治療應以疏肝理氣解郁為法。若癥狀持續惡化，則發展至疾病中期，木郁克土或土虛木乘，脾臟受損，出現肝郁脾虛證，脾虛日久，納運失司，痰濕內生，則形成肝郁痰阻證。此二證病性皆屬虛實夾雜，病位在肝、心、脾，其中肝郁脾虛證常伴見形體消瘦、氣短懶言、倦怠乏力、納差便溏、舌體胖大有齒痕、舌淡苔薄白、脈弦細等，治療應以疏肝健脾、理氣解郁為法；肝郁痰阻證常伴見肢體沉重、口中黏膩、咽中異物感、惡心欲吐、大便黏膩不爽、舌淡苔厚膩、脈弦滑等，治療應以疏肝解郁、健脾化痰為法。疾病后期，病情日久，病性由實轉虛，由氣及血，氣血生化乏源，使心血不足而心失所養、心神失守，成心脾兩虛證；又心血虧虛致營陰不足，使虛火內生，耗傷腎陰，終致心腎不交證。其中心脾兩虛證，病位在肝、心、脾，常伴見面色不華、心悸氣短、少寐多夢、納差、腹脹便溏等兼證，治以健脾養心，解郁安神為法；心腎不交證，病位在肝、心、腎，常伴見心悸心煩、失眠健忘、五心煩熱、腰膝酸軟等兼證，治以滋陰補腎、平調陰陽為法［4］。抑郁癥病機復雜，臨床可見各種兼證，應以其發展階段為綱，以五臟病證為目，根據患者具體病情，靈活辨證［5］。

2 常用藥隊

2.1 合歡皮、郁金、石菖蒲、遠志——疏肝解郁，安神益智合歡皮其性甘平，歸心、肝、肺經，《神農本草經》載：“合歡主安五臟，和心志，令人歡樂無憂。”《本草匯言》曰：“合歡皮，甘溫平補，有開達五神，消除五志之妙應也……主和緩心氣，心氣和緩，則神明自暢而歡樂無憂。如俗語云，萱草忘憂，合歡蠲忿，正二藥之謂歟。”郁金辛、苦、寒，歸肝、膽、心經。《本草備要》云：“行氣，解郁，泄血，破瘀。涼心熱，散肝郁，治婦人經脈逆行。”《本草匯言》曰：“其性輕揚，能散郁滯，順逆氣，上達高巔，善行下焦，心肺肝胃氣血火痰郁遏不行者最驗。”石菖蒲辛、苦、溫，歸心、胃經。《本草從新》謂其“辛苦而溫，芳香而散，補肝益心，開心孔，利九竅”。《藥鑒》謂其“開心志，益智慧，清音聲，通靈竅”。《本草新編》認為：“凡心竅之閉，非石菖蒲不能開。”遠志味苦、溫。《神農本草經》謂其“補不足，除邪氣，利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘，強志倍力，久服輕身不老”。《本草從新》謂其“苦泄熱，溫行氣，辛散郁。能通腎氣，上達于心，強志益智，聰耳明目，利九竅，治迷惑善忘、驚悸不寐”。

李躍華教授認為抑郁癥患者以情緒低落、興趣降低、思維與認識功能減退為主要特征。合歡蠲忿，可開達五神，使歡樂無憂；郁金為血中氣藥，其性輕揚，治郁遏不能散，二者皆入心肝之經，合用倍其緩心氣、疏肝氣之力，改善抑郁癥患者的情緒低落。石菖蒲配遠志，二者皆辛散宣通，合用倍其開竅散郁之功。現代藥理研究表明石菖蒲在中樞神經系統中具有鎮靜、抗抑郁、抗癡呆作用，廣泛用于防治中樞神經系統疾病［6］；遠志具有明確的抗抑郁、抗癡呆作用［7］。二者配伍對體力和智力有促進作用，改善抑郁患者思維與認知功能遲滯等癥狀［8］。故臨證時李教授常常四者合用，作為抑郁癥的基礎藥隊廣泛應用于抑郁癥的各個證型［9］。常用劑量為：合歡皮30 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，遠志10 g。

2.2 生石膏、知母、醋龜甲——滋陰生津，清熱除煩

生石膏甘、辛、大寒，歸肺、胃經，《神農本草經》謂生石膏“味辛，微寒。主中風寒熱，心下逆氣，驚喘，口干舌焦，不克不及息，腹中堅痛，產乳，金瘡”。《本草綱目》載：“生石膏主治中風寒熱，有解肌發汗，除口干舌焦，頭痛牙疼等功能，乃祛瘟解熱之良藥。”知母性味苦寒而不燥，上能清肺，中能涼胃，下能瀉腎火。《本草綱目》云：“腎苦燥，宜食辛以潤之；肺苦逆，宜食苦以瀉之；知母之辛苦寒涼，下則潤腎燥而滋陰，上則清肺金瀉火，乃二經氣分藥也。”《重慶堂隨筆》云：“知母，清肺胃氣分之熱，則津液不耗而陰自潛滋暗長矣。”現代藥理研究表明，從知母中提取的知母皂苷具有快速抗抑郁樣作用［10－11］。龜甲咸甘、微寒，歸肝、腎、心經。《神農本草經》言其“主漏下赤白，破癥瘕，痎瘧，五痔，陰蝕，濕痹，四肢重弱，小兒囟不合。久服，輕身不饑。”龜甲醋制后，可去其腥，增其滋陰潛陽、益腎強骨、養血補心之力，多用于肝腎陰虛、肝陽上亢、真陰虧耗、虛風內動及骨蒸潮熱諸證。

李躍華教授認為心腎不交型為抑郁癥患者常見證型［12］，抑郁癥后期，病性從實轉虛，病久遷延，耗傷腎陰，腎陰虛日久不能上濟心火，繼而發展為心腎不交證，其主要病機為腎陰不足、心火虛亢。故臨證時常見抑郁癥患者心悸心煩，失眠多夢，潮熱盜汗，口干，舌紅少津，脈細數等，治療時在滋腎陰，清虛熱的基礎上常加用生石膏、知母和醋龜甲。醋龜甲為血肉有情之品，生石膏大寒，知母苦寒。三者合用，龜甲可防生石膏及知母大寒格拒，引藥達所，合用取其滋陰潛陽、生津除煩之功。常用劑量為：生石膏30 g，知母15 g，醋龜甲15 g。

2.3 山藥、煨肉豆蔻——益氣健脾，澀腸止瀉山藥性平、味甘，平補脾肺腎。《神農本草經》載其“味甘溫，補虛羸，除寒熱邪氣；補中，益氣力，長肌肉；久服耳目聰明，輕身，不饑，延年”。《本草綱目》言其“益腎氣，健脾胃，止泄痢，化痰涎，潤皮毛”。《本草從新》載其“色白入肺，味甘歸脾，補其不足，清其虛熱，潤皮毛，化痰涎，固腸胃，止瀉痢；肺為腎母，故又益腎強陰，治虛損勞傷；脾為心子，故又益心氣，治健忘遺精”。肉豆蔻苦、辛、溫，澀腸止瀉，溫中行氣。《本草綱目》載其“暖脾胃，固大腸”。《證類本草》載其“主鬼氣，溫中治積冷，心腹脹痛，霍亂中惡，冷疰，嘔沫冷氣，消食止泄，小兒乳霍”。《海藥本草》載其“主心腹蟲痛，脾胃虛冷氣并，冷熱虛泄，赤白痢等。凡痢以白粥飲服佳；霍亂氣并，以生姜湯服良”。

李躍華教授認為抑郁癥后期，氣血生化乏源，心血不足而心失所養，致心神失守，成心脾兩虛之證，故臨證時抑郁癥患者多見面色不華、納差消瘦、腹脹便溏、舌質淡體胖、脈沉細無力等兼證，治療時常在解郁安神的基礎上，加用山藥、煨肉豆蔻。山藥性平，肉豆蔻性溫，二者合用，溫補脾腎，澀腸止瀉，效宏力專。使用時多選用煨肉豆蔻，以增其溫中澀腸之功。常用劑量為：山藥20 g，煨肉豆蔻10 g。

2.4 烏藥、桑螵蛸——溫腎散寒，縮尿止遺烏藥辛、溫，行氣止痛，溫腎散寒。《本草綱目》曰：“烏藥，下通少陰腎經，上理脾胃元氣。炙碾煎飲代茗，補中益氣，止小便滑數。”嚴用和《濟生方》治七情郁結，上氣喘急，用四磨湯者，降中兼升，瀉中帶補也。《朱氏集驗方》治虛寒小便頻數，縮泉丸，用同益智子等分為丸服者，取其通陽明、少陰經也。桑螵蛸味甘、咸，性平；歸肝、腎經；功效補腎助陽，固精縮尿。《神農本草經》言其“通五淋，利小便水道，蓋取以泄下焦虛滯也”。《藥性論》載其“主男子腎衰漏精，精自出，患虛冷者能止之。止小便利，火炮令熱，空心食之。虛而小便利，加而用之”。《名醫別錄》載其“療男子虛損，五臟氣微，夢寐失精，遺溺”。

李躍華教授指出，臨證時老年抑郁狀態患者多訴尿頻，大多為腎陽不足，腎氣不固，膀胱虛寒所致。腎與膀胱互為表里。桑螵蛸甘咸，入肝、腎、命門，烏藥辛溫，可“治一切氣除一切冷”。二者合用，一則可行氣溫中，使三焦通利，水道安常；二則可溫腎散寒，益精氣而固腎，腎氣既固，則膀胱自固，尿頻得解。常用劑量為：烏藥10 g，桑螵蛸10 g。

2.5 三棱、莪術——破血逐瘀三棱辛、苦、平，歸肝、脾經，《本草綱目》言其“通肝經積血”。《開寶本草》載其可用于“老癖癥瘕，積聚結塊，產后惡血血結，通月水，墮胎，止痛利氣”。《本草經疏》曰：“三棱，從血藥則治血，從氣藥則治氣。”老癖癥瘕積聚結塊，未有不由血瘀、氣結、食停所致，苦能瀉而辛能散，甘能和而入脾，血屬陰而有形，此所以能治一切凝結停滯有形之堅積也。莪術辛、苦、溫，歸肝、脾經，《藥品化義》載：“蓬術味辛性烈，專攻氣中之血，主破積消堅，去積聚癖塊，經閉血瘀，撲報疼痛。與三棱功用頗同，亦勿過服。”《醫家心法》云：“凡行氣破血，消積散結皆用之。”《本草經疏》云：“蓬獲莪行氣破血散結，是其功能之所長。”

李躍華教授認為抑郁癥的主要病機為情志不遂，肝氣郁結，導致氣機不暢，進一步引起氣血陰陽失和、臟腑功能失調，故抑郁癥后期，應注重行氣解郁、活血化瘀思想的運用，力求恢復機體氣血陰陽的平衡。活血化瘀有“和血行瘀”“活血化瘀”“破血逐瘀”之別［13］。運用活血化瘀法，應正確地掌握瘀血的診斷指征，綜合分析患者的舌脈證，尤其應注重觀察患者舌下絡脈的血瘀程度，方能收到預期效果［14］。臨證時應根據瘀血程度的輕重，三法序貫治療，先輕后重。不可妄用破瘀攻逐之法，使瘀去而正傷。三棱、莪術，二者皆可破血行氣，消積止痛，臨證時多用于血瘀較甚，舌下絡脈迂曲成團塊者。常用劑量為：三棱10 g，莪術10 g。

2.6 沉香、旋覆花——行氣消痰，降逆止呃沉香辛、苦、微溫，歸脾、胃、腎經，功效行氣止痛，溫中止嘔，納氣平喘。《本草綱目》曰：“治上熱下寒，氣逆喘息，大腸虛閉，小便氣淋，男子精冷。”《神農本草經疏》曰：“沉香治冷氣、逆氣、氣郁、氣結，殊為要藥。”《本草通玄》云：“有降氣之功，無破氣之害。”《本經逢原》云：“沉水香專于化氣，諸氣部結不伸者宜之。”最近的一項研究表明，沉香的揮發油可通過調節HPA軸和神經遞質水平發揮抗抑郁作用［15］。旋覆花苦、辛、咸、微溫，歸肺、脾、胃、大腸經，功效降氣，消痰，行水，止嘔。諸花皆升而旋覆獨降。《神農本草經》載其“主結氣，脅下滿，驚悸。除水，去五臟間寒熱，補中，下氣”。《本草從新》謂其能“下氣行水，通血脈”。《圣濟總錄》載其“治積年上氣”。《名醫別錄》認為：“其曰補中下氣者，以甘能緩中，咸能潤下故也。”

李躍華教授認為肝氣郁滯、脾氣郁結導致氣機不暢是抑郁癥的始動因素。《諸病源候論·氣病諸候》中曾言：“諸氣病者，憂思所生，心有所存，神有所止，氣留不行，故結于內。”認為憂思多致氣機郁結。臨證時抑郁癥患者多有胃中脹滿，脅肋脹悶，呃逆頻頻等臨床表現，治療應在疏肝解郁的基礎上調理脾胃氣機。沉香溫中行氣，納氣平喘；旋覆花降氣消痰，善除肺及兩脅之痰飲，又能和胃降逆，擅治噫氣不除。二者皆辛、苦、微溫，辛能散，苦能降，溫能和百病，合用備其行氣、降氣之功，使氣機暢達，則諸癥可緩。常用劑量為：沉香6 g，旋覆花10 g。

2.7 石斛、麥冬——滋陰清熱，養胃生津石斛甘、微寒，歸胃、腎經，功效益胃生津，滋陰清熱。本品善清陽明虛熱，為滋養胃陰常用藥，又有益腎滋陰的作用，所以也可用治腎陰虧虛之證。《神農本草經》載其“強陰益精，久服濃腸胃”。《本草綱目拾遺》記載：“石斛清胃，除虛熱，生津，已勞損。”《本草從新》記載：“長于清胃除熱，惟胃腎有虛熱者宜之，虛而無火者，不得混用。”《本草發明》記載：“石斛足太陰、少陰脾腎之藥。甘可悅脾，故濃腸胃而治傷中。咸能益腎，故益精氣而補虛羸，為治胃中虛熱之專藥。”麥冬甘、微苦、微寒，歸肺、心、胃經，功能養陰潤肺，益胃生津，清心除煩。《本草新編》言其“瀉肺中之伏火，清胃中之熱邪，補心氣之勞傷，止血家之嘔吐，益精強陰，解煩止渴，美顏色，悅肌膚。退虛熱神效，解肺燥殊驗，定嗽咳大有奇功”。《醫學衷中參西錄》載其“能入胃以養胃液，開胃進食，更能入脾以助脾散精于肺，定喘寧嗽”。

李躍華教授認為石斛與麥冬二者合用，可清胃熱，養胃陰，生津液，止渴飲，且有理氣解郁之效，臨證常用于抑郁癥患者證見陰傷津虧、口干煩渴者，其中胃燥者尤其適宜。現代藥理學研究表明，石斛具有促進唾液分泌、抗胃潰瘍、增強免疫、抗氧化、抗衰老、抗疲勞、抗腫瘤、降血糖、降血壓、降血脂、護肝等作用［16］。麥冬具有增強免疫，抗炎，抗心肌缺血、心肌梗死、心律失常，耐缺氧，降血糖，抗衰老，抗疲勞等方面的藥理作用［17］。二者皆為臨床常用藥，但需注意石斛和麥冬均為補陰藥，性味微寒，過服易傷中，脾胃虛寒者忌久服。常用劑量為：石斛10 g，麥冬10 g。

2.8 葛根、升麻、柴胡、紅景天——疏肝解郁，升舉陽氣葛根甘、辛、涼，歸脾、胃經，功效解肌退熱、透疹、生津止渴、升陽止瀉。《藥性賦》認為葛根“可升可降，陽中之陰也。其用有四：發傷寒之表邪，止胃虛之消渴，解中酒之苛毒，治往來之溫瘧”。《景岳全書》載其“氣輕于味，浮而微降，陽中微陰”。升麻辛、微甘、微寒，歸肺、脾、胃、大腸經，功效解表透疹、清熱解毒、升舉陽氣。《中華人民共和國藥典》記載：“升麻一藥，主要有升舉透發及清熱解毒等功效，升舉透發的功用與柴胡、葛根相近而力較強，配柴胡用于升提。”柴胡苦、辛、微寒，歸肝、膽經，功效解表退熱、疏肝解郁、升舉陽氣。《本草新編》謂其“氣味俱輕，升而不降，陽中陰也”“世人治郁，多用香附，誰知柴胡開郁，更易于香附也”。紅景天甘、苦、平，歸肺、心經，功效益氣活血、通脈平喘。《四部醫典》言其“性平、味澀、善潤肺、能補腎、理氣養血，主治周身乏力、胸悶、惡心、體虛等癥”。《本草綱目》認為紅景天是“已知補益藥中所罕見”。

抑郁癥患者多有情緒低落、精神萎靡、乏力困倦、默默不欲言等表現。李躍華教授認為針對此類患者應在疏肝解郁的基礎上，加用升提陽氣之藥。其中升麻與柴胡二者升舉陽氣作用相似，故兩藥往往相須為用。研究表明柴胡的有效成分柴胡總皂苷可以減少慢性皮質酮，干預小鼠的抑郁、焦慮樣行為并增加突觸蛋白的表達［18］。有學者認為升麻中的有效化合物在本質上很可能是神經遞質模擬物，其多巴胺能、去甲腎上腺素能、5－羥色胺能和氨基丁酸能作用已得到證實，并且其中一些已在結構上得到鑒定［19］。升麻具有抗炎、抗病毒、調節胃腸動力、抗腫瘤、抗抑郁、抗骨質疏松、抗氧化等作用［20］。葛根與紅景天二者皆可增加腦血流量，改善大腦供血供氧，且葛根尚可穩定腦血管功能，減少神經元毒性損傷，減輕腦皮層和海馬神經元凋亡，保護腦神經以及抗氧化、抗缺氧、雌激素樣作用等［21－22］。紅景天抗抑郁作用明確，且能抗氧化、抗缺氧、抗疲勞、抗衰老、調節免疫、改善心血管系統功能、增強腦功能、保護器官免受自由基損傷等［23］。故李教授臨證時常四藥靈活加減選用，常用劑量為：葛根30 g，升麻6 g，柴胡10 g，紅景天20 g。

3 結語

藥隊，是指將兩味或兩味以上藥物配合使用，具有藥味簡單，藥力專一的特點，是中藥配伍中最小的固定單位［24］。李躍華教授治療抑郁癥重視中藥配伍，在辨證論治的基礎上，擅于運用特色藥隊，往往可以應手取愈，緩解患者痛苦。常用藥隊如合歡皮—郁金—石菖蒲—遠志，生石膏—知母—醋龜甲，山藥—煨肉豆蔻，烏藥—桑螵蛸，三棱—莪術，茯神—生龍齒，沉香—旋覆花，石斛—麥冬，葛根—升麻—柴胡—紅景天等。抑郁癥臨床表現復雜，軀體及心理上的雙重不適，嚴重影響患者的生存質量，部分患者有自殺傾向。李教授認為抑郁癥的病機關鍵是肝氣郁滯、脾氣郁結而致氣機不暢，進一步引起氣血陰陽紊亂、臟腑功能失調，治療需注重調節機體的氣血陰陽平衡，以疏肝解郁安神為基本治法，在辨證論治的基礎上，結合現代藥理研究成果，根據患者主證和兼證合理運用藥隊配伍，靈活化裁，方見良效。