新型冠狀病毒肺炎的中醫探討*

張懷亮

河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州450000

新型冠狀病毒肺炎（簡稱“新冠肺炎”）的暴發及流行震驚了世界，中醫藥參與防治，取得了世人矚目的成績，即使現代醫學發達的今天，也再次證明了中醫藥參與重大疾病防治的不可或缺性。余經常關注疫情的發展與變化，通過不斷學習新冠肺炎防治方案，了解中醫藥防治信息，與一線人員溝通探討以及參與會診防治，對新冠肺炎有了進一步的認識，現總結如下。

1 病名

此次新冠肺炎屬于中醫學“溫病”范疇，細分之為瘟疫也。《黃帝內經》云：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”《說文解字》曰：“疫，民皆疾也。”新冠肺炎傳染性強，無論老幼，觸之即病，有致死性的特點，且流行性甚廣，符合瘟疫的特征，系感受疫癘之氣所致。“天以陰陽而運六氣”，歲月變更，運氣流轉，瘟疫發病的性質與證候也會有不同的變化，所以瘟疫有溫熱疫、濕熱疫、寒疫、寒濕疫等。如《傷寒溫疫條辨》云：“肇于乾隆九年甲子，猶及謝事寒水大運，證多陰寒，治多溫補，縱有火毒之證，亦屬強弩之末。自茲已后，而陽火之證漸多矣。”

新冠肺炎患者多數舌苔厚膩［1］、發熱不甚，或伴全身酸痛，具有濕的臨床特點；其病程纏綿，甚至治愈后出現復陽［2］，符合濕性黏滯特性；根據目前的尸檢和穿刺組織病理觀察，肺臟、脾臟、心臟、腎臟、腦組織等都有不同程度的病理損傷［3］，符合濕性彌漫的特點。

《素問·刺法論》云：“避其毒氣，天牝從來。”在中醫學中，“毒”的概念有二：熱之甚謂之毒；邪之甚謂之毒。新冠肺炎傳染性強、流行性廣、有致死性，邪氣熾盛，符合中醫學“毒”的特性。

新冠肺炎患者以發熱、乏力、干咳為主要表現，少數伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉，惡寒并不多見，極期又可見疫毒閉肺和氣營兩燔證，因此用“寒濕疫”不能概括其全貌。據資料顯示，僅有半數患者發熱，重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發熱，故用“濕熱疫”命名也不能顯示其特征。

綜上所述，用“濕毒疫”命名相對符合新冠肺炎之特點，也可闡釋其從陰化寒、從陽化熱之轉變。

2 病因

吳又可云：“夫瘟疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”《時疫溫病氣運徵驗論》云：“瘟疫，天火也，由天之五運六氣而生，謂之標病。”新冠肺炎發生于2019年12月，處于己亥年終之氣。《素問·六元正紀大論》曰：“終之氣，陽乃大化，蟄蟲出見，流水不冰，地氣大發，草乃生，人乃舒，其病溫厲。”任何一種病原微生物皆有適宜生存的環境和土壤，且多屬條件致病。2019年下半年武漢地區氣候變化劇烈，冬季應寒反溫，又出現連綿陰雨，客觀上為新型冠狀病毒的出現及傳播提供了條件。《傷寒指掌》亦云：“天久陰雨，濕寒流行，脾土受傷，故多寒疫寒濕。”

3 病機

葉天士指出：“溫邪上受，首先犯肺。”吳鞠通認為：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰。”疫癘之氣，除可兼穢濕濁毒，也可夾雜四時之常氣，若夾風夾寒，侵犯衛表，表氣郁閉，則見發熱、惡寒、鼻塞、流涕、身體酸痛等癥。肺主氣司呼吸，通于外界，濕毒疫邪，由口鼻而內侵入肺，濕郁于肺，宣肅失職，則見干咳。《黃帝內經》云：“五臟常內閱于上七竅也，故肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣。”肺氣不展，鼻竅失司，可見嗅覺減退或喪失。濕毒阻遏胸陽，輕則胸悶，甚則短氣，更甚者張口抬肩，出現喘促之征。

胸悶、短氣、喘促，此為新冠肺炎病情進展過程中3個不同的病理階段。初期表現為胸悶等癥或發熱、乏力、干咳，經過治療發熱等癥緩解，經過6～10 d后患者突然病情加重，表現胸悶、氣短、乏力，動則更甚，若病情未得到遏制，呼吸困難加重，表現為喘促難續，因肺居上焦，為清肅之臟，且為水之上源，有宣降肺氣，布散津液，通調水道之功，今濕毒阻滯上焦，郁遏肺氣，布津無能，宣降不力，通調失職，水液結聚，穢濁內侵，病日重一日。尤其是初病發熱，經藥物治療發熱緩解，貌似病情穩定，體內病勢仍在潛移默化的進展。數日后，“炎癥風暴”作矣，患者表現或胸悶，或短氣，或喘促，仍可用上述機理以闡釋。

疫癘之氣，雖曰外感，但多有內傷相合，病延日久，隨患者體質而發生從化，或從陰化寒，表現寒濕郁肺證、寒濕阻肺證；或從陽化熱，表現濕熱內蘊證，大致可分為濕重于熱、濕熱并重、熱重于濕。濕毒阻肺日久，可致邪毒閉肺，肺與大腸相表里，臟病傳腑，可出現陽明腑實之證。還可從氣分而深入營分，在高熱煩渴的同時伴見心煩躁擾、斑疹隱隱，呈現氣營兩燔之證；甚則進入血分，熱甚動血，出現吐血、衄血、便血、尿血，即西醫學中的彌散性血管內凝血。

葉天士有“氣病有不傳血分，而邪留三焦”之說。肺為水之上源，主通調水道，又主一身之氣。而三焦“通行諸氣，運行水液”。新冠肺炎之穢濕濁毒，首犯于太陰，肺氣郁遏，津液不歸正化，變為水濕痰飲，壅滯三焦決瀆之官，氣、水、火不能正常通調、敷布，三焦通道郁阻，氣滯血瘀，濕阻化熱化火，甚至產生種種變證，導致多臟器損傷。

濕邪纏綿，在一經不移，“肺主太陰濕土之氣，肺病濕則氣不得化，有霜霧之象［4］”，加之癘氣暴烈，故新冠肺炎進展迅速，肺部呈現“白肺”改變，可發展為呼吸衰竭。五行火本制金，若濕毒郁肺，寒化太過，反侮心陽矣。且（2019年）己亥年終之氣主氣為太陽寒水，亦傷心陽［5］，故肺病而心亦病也，部分患者出現心力衰竭，甚至心陽暴脫，而致陰陽離決。

脾為太陰濕土，同氣相求，加之己亥年為土運不及之歲，故平素脾運不健者，濕毒易自上焦傳入中焦，吳鞠通在《溫病條辨》中提出：“濕在上焦，若中陽不虛者，必始終在上焦，斷不內陷；或因中陽本虛，或因內傷于藥，其勢必致內陷……濕邪自表傳來……由肺而至于脾胃。”濕毒困遏脾胃，納運無能，出現惡心嘔吐、腹瀉、味覺減退或喪失等癥。也有患者初病即現脾胃癥狀，此屬“穢濁歸于中焦”。且脾主地氣，肺主天氣，地氣上蒸，天氣不化，常使肺失其輕清之性，加劇肺部病變。脾肺俱病，又可使宗氣生成無源，易致大氣下陷，出現喘促之癥。

“濕之為物也，其在人身也，上焦與肺合，中焦與脾合，其流于下焦也，與少陰癸水合”。若上中不治，其勢必流于下焦，濕毒郁于下焦，邪水旺一分，正水反虧一分，腎精不足，腎不納氣，肺腎俱虛，則出現胸悶、氣短、乏力，較病之早期，濕郁胸陽所致之胸悶、氣短，一虛一實也。濕毒太過，流于下焦，郁遏肝腎，肝木失其疏泄之任，腎虛不能主水，氣化不行，濕毒更甚，病深膠固。據美國國立衛生研究院報道，新冠肺炎可致男性生殖障礙，睪丸易受攻擊。此為濕毒疫邪傷及下焦之佐證。

經過積極治療，其恢復期多表現為正虛邪戀，臨床以脾肺氣虛、氣陰兩虛多見［6］，可兼夾痰濕、濕熱、瘀血之邪，此時應積極使用中藥治療，以修復臟器損傷，防止肺纖維化的發生。

基于上述認識，新冠肺炎的基本傳變規律為：疫癘之氣兼穢濕濁毒，或夾風夾寒，侵犯肺系；或首入中焦，或由中陽虧虛，傳至中焦。其病位主要在太陰肺、脾，初期或偏于肺之表，或偏于肺之里，或獨見于足太陰，或肺脾合邪。其最主要的病理因素是濕毒。隨體質從化，可從陽化火、從陰化寒。隨病情進展，濕毒蘊結，若病勢仍未得到遏制，則可傳變少陰心腎，或濕毒彌漫，直損厥陰，五臟皆傷，其病危矣。

4 治療方法

對于新冠肺炎的治療，中醫藥的早期干預是改善疾病預后的重要環節。本病初期：疫毒初犯，正氣尚可，以祛邪為主；中期：邪正交爭，宜祛邪扶正；極期：易出現內閉外脫，扶正兼祛邪；后期：邪勢已緩，正氣耗傷，以扶正為主，若余毒未盡，正虛邪戀者，少佐祛邪之藥。基于新冠肺炎病因病機的認識，提出注重清解濕毒、重視宣暢少陽三焦、注重補氣藥使用、三因制宜等原則。

4.1 注重清除濕毒治濕不治氣，非其治也。濕毒為病，易郁阻氣機，調暢氣機可使氣行則濕行。如溫病學中宣上、暢中之法，可用質地輕清之品，開宣肺氣，“蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也”。藥如杏仁；可用芳香化濕或燥濕理氣之品，調暢中焦氣機，如白豆蔻、厚樸。

治濕不治脾，非其治也。脾虛失健，運化失常，濕毒內蘊者，宜健脾化濕，藥如薏苡仁、炒白術；濕毒困脾，氣化遏阻者，宜運脾化濕，藥如蒼術、藿香；若脾氣虧虛者，需補脾益氣，強健中州，藥如人參、黨參。因此，臨證需以脾與濕的相關病情，酌選補脾、健脾、運脾之法。

治濕不利小便，非其治也。此即溫病學中“滲下”之法，給邪以出路，使濕毒從小便而出。

4.2 重視宣暢少陽三焦“少陽為樞”“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”。少陽的功能是轉樞氣機，使人體之氣升降出入，通暢無礙。“三焦者，決瀆之官，水道出焉”“三焦者，元氣之別使也”。三焦有通行諸氣、運行水液之功。此次新冠肺炎之濕毒疫邪易于彌漫三焦、壅遏氣機，因此在治療上應重視宣暢少陽，通利三焦。余臨證常以柴胡劑合溫膽湯加減治療肺系疾病，包括部分“白肺”的患者，取得較好療效。新冠肺炎中醫診療方案中清肺排毒湯也合用小柴胡湯加枳實等理氣藥，有樞轉氣機，調暢三焦，散津除濕，扶正達邪之義。

4.3 注意補氣藥的使用外邪侵襲人體，決定最終結局的是正邪斗爭，其中元氣的存亡尤為關鍵。余從事艾滋病防治工作10余年，發現HIV感染后往往迅速消耗正氣。疫毒暴戾，攻伐元氣尤為劇烈。有報告表明，部分新冠肺炎患者在短時間內發生免疫功能破壞，患者表現為氣短、乏力等癥，化驗檢查早期可見白細胞總數、淋巴細胞計數減少。感邪早期，若元氣充沛則抗邪有力，使疫癘之邪不致內陷，可防止輕癥轉為重癥，故有醫家推薦早期使用人參敗毒散治療。發展至危重階段，有一分元氣，便有一分生機，及早使用補氣溫陽或補氣滋陰藥，可防止元氣暴脫之患。張伯禮院士曾講述很多患者氧合水平低、血氧飽和度波動，注射生脈注射液、參麥注射液，口服獨參湯后，患者血氧飽和度穩定，氧合水平上升。

4.4 三因制宜因地制宜：因地域不同，寒濕燥火不均，故武漢早期病例與各地輸入性病例特點不同，治療當因地制宜。

因時制宜：新冠肺炎發生于2019年12月，此時的五運六氣，主氣為太陽寒水，時當冬季，需防寒傷心陽，在重癥肺炎治療時尤當留意；2020年初之氣，主氣為厥陰風木，客氣為太陽寒水，時值春季，治療時應兼顧疏散外寒，助肝木升發。自3月20日后進入庚子年二之氣，主氣為少陰君火，客氣為厥陰風木，木火相生，則患者火熱癥狀可能更為明顯，治療時兼顧疏風散熱。

因人制宜：體質有強弱，稟賦有厚薄，用藥當有別。《靈樞·壽夭剛柔》云：“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽。”對老人、虛人新冠肺炎患者，當及早合用補益之藥。

5 預后與復發

《時疫溫病氣運徵驗論》云：“瘟疫，天火也，由天之五運六氣而生，謂之標病；出現有時，過期若失，由外而至，又謂之客病也。”新型冠狀病毒所致疫情乃自然界氣候變化之產物，根據既往瘟疫類疾病的一般發展規律，隨著五運六氣的變化，新冠疫情極有可能自然消亡，這是瘟疫的最終預后！（例如，2003年夏季天氣轉暖后，SARS疫情消失，之后雖有零星病例，但沒有再次演變為疫潮）。當然，由于新冠肺炎已經引起世界大流行，各國由于地域環境以及防控措施的差異，其最終結束時間也不同。

至于新冠肺炎個體患者的預后則和體質強弱、治療措施是否得當密切相關。中醫學認為疾病的預后與邪正交爭的態勢有關。雖同樣感受新型冠狀病毒，但不同人群表現多樣。正氣充沛者，甚至可無明顯臨床癥狀。根據國家衛生健康委員會公開資料，截至2020年9月15日，國內接受醫學觀察的無癥狀感染者尚有361例。由于正氣強弱不均，感邪多寡不同，其潛伏期為1～14 d。發病有輕型、普通型、重型、危重型不同。病輕者可僅表現為胸悶、輕微乏力等，無肺炎表現；年老體弱，或合并多種基礎疾病，或未得到及時救治，病情可迅速進展，甚至死亡。

據報道，武漢江夏方艙醫院使用中西醫結合治療，無1例轉為重癥，無1例復陽，說明中醫的深入干預確能減少復陽。中醫雖不直接殺滅新型冠狀病毒，但能破壞其生存環境，降低其活力，又可益氣扶正，增強免疫能力，修復組織損傷，在扶正、祛邪兩方面同時發揮作用。

本次新冠肺炎疫情，雖重點在肺，但實際上肝臟、心臟、消化系統、免疫系統等都廣泛受累，故不能僅根據肺部情況及核酸檢測就定義患者是否痊愈，恐“爐煙雖熄，灰中有火也”。還要注意濕邪是否退凈，脈象是否轉常，脾胃納運功能是否恢復，元氣是否充沛，否則，卷土重來也未可知。

6 討論

疫癘之氣是否有陰陽屬性？中醫學認為任何疾病的產生都應該有陰陽屬性。《黃帝內經》云：“察色按脈，先別陰陽。”疫癘之氣也應該有陰陽屬性，寒熱從化，歷代醫家多認為疫病非四時之氣所為，但其臨床表現無非是表里虛實寒熱，其辨證多選用衛氣營血辨證、三焦辨證、六經辨證、臟腑辨證、八綱辨證、氣血津液辨證，其治療或祛邪為主，或祛邪扶正，或扶正為主，其運用的方藥與治療常病無異，不過是常用方藥的加減組合或劑量的大小變化。所謂疫毒并沒有針對性的特效藥，換言之，治療傷寒、溫病的藥物與治療瘟疫的藥物沒有不同。因此，所謂的疫癘之氣也是六氣所化生，六氣之常者，則為四時之常氣，染病而為傷寒、溫病（或稱為常見病、多發病）；寒溫錯時，六氣之變者，過甚而為毒，則為疫癘之氣，具有較強傳染性與致病性，即所謂的異氣、雜氣，而發為瘟疫。

新型冠狀病毒直徑60～140 nm，在電子顯微鏡下方能看到，中醫在微觀層面對該病原微生物沒有深入認識，為何能治療新冠肺炎？張仲景曰：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”清初醫家錢潢曰：“外邪之感，受本難知，發則可辨，因發知受。”中醫學是審癥求因，辨證論治，即根據感受新型冠狀病毒感染人體后引發的癥狀推求病因，根據感邪后機體所處的病理狀態來制定治療方案，所以中醫治療新冠肺炎沒有“特效藥”，順應機體所處的病理狀態，因勢利導，辨證施治，恢復陰陽平衡，才是最大的“特效藥”，也是中醫一以貫之的理念。

中國歷史上曾多次出現瘟疫流行，在中醫學的庇護下，中華民族繁衍生息，昌盛不絕。明末吳又可根據自己治療瘟疫的體會，撰成《溫疫論》一書，每一代中醫人都有自己的責任！雖然新冠肺炎在國內已經得到有效遏制，但我輩中醫人也應當力同心，或總結其臨床經驗，或探討其中醫理論，以供同道參考借鑒！