慢性阻塞性肺疾病證候診斷的內涵與外延*

羅偉賢，李偉珂，王至婉，3

1.鄭州市第一人民醫院，河南 鄭州450004；2.河南中醫藥大學／呼吸疾病中醫藥防治省部共建協同創新中心，河南 鄭州450046；3.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州450000

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD，以下簡稱慢阻肺）是呼吸系統常見病、多發病，以胸悶、喘息、呼吸困難及慢性咳嗽為主要表現，具有患病率、病死率、致殘率高的特點。目前西藥在一定程度上能控制臨床癥狀，但延緩疾病持續進展的作用有限，而中醫藥治療慢阻肺療效顯著。然而由于中醫證候診斷的內涵和外延尚不明晰，使中醫療效評價缺乏說服力。在邏輯學中，每個研究對象都有確定的內涵與外延，內涵與外延是一對相對概念。內涵決定外延，是外延存在的前提及基礎；反之，外延是內涵所反映的具體屬性的集合體［1-2］。證候診斷是臨床診療中的關鍵環節，準確界定慢阻肺證候診斷內涵與外延，有助于建立客觀、規范化的中醫證候診斷標準，從而進一步提高臨床診療水平。

1 慢阻肺證候的內涵

慢阻肺屬于中醫學的“肺脹”“喘證”或“喘病”等范疇，關于肺脹的記載最早見于《黃帝內經》。《靈樞·脹論》曰：“肺脹者，虛滿而喘咳”。證候診斷的核心要素是對證候屬性的表達［3］。因此，準確辨識慢阻肺證候內涵，是識別、判定證候診斷外延的基礎。以下將從慢阻肺證候的相對穩定性、動態性、復雜性等幾個方面來論述慢阻肺證候的內涵。

1.1 慢阻肺證候的相對穩定性慢阻肺證候具有相對穩定性，也就是相對確定性，是指無論采取中醫學辨證方法中的三焦辨證、八綱辨證、六經辨證等何種辨證方法，根據四診信息（面象、舌象、脈象等）以及與此相關的臨床表現均可形成一個確定的慢阻肺證候類型。例如：咳嗽、氣喘、咳痰，痰白質清稀，發熱，惡寒，無汗，鼻塞、流清涕，肢體酸楚疼痛，舌苔薄白，脈浮或緊等，通過辨證，患者當前屬風寒襲肺證［4］。慢阻肺證候的穩定性決定了辨證施治的基本證候診斷，是疾病發病過程當中共性存在的基本特征，可為制定規范的診療方案提供參考。

1.2 慢阻肺證候的動態性證候隨時間在不同時期具體表現方式、程度等方面發生變化，具有動態性的特征，這也符合了證候“動態時空”的特性［5］。慢阻肺根據疾病程度可以分為急性加重期、穩定期，李建生等［6］提出了危險窗期的概念，三個時期證候類型不盡相同。急性加重期以痰（熱、濁）、瘀及互阻的實證為主，主要表現為風寒襲肺、痰熱壅肺、痰濕阻肺等；穩定期以虛證為主，主要表現為肺氣虛、肺脾氣虛、肺腎氣虛、肺腎氣陰兩虛，并常兼見血瘀、痰濁［7］；危險窗期主要表現為虛實夾雜并重，其正虛逐漸顯露，表現為氣（陽）、陰虛，集中于肺、脾、腎，并出現以痰（濕、瘀）與氣虛（陽虛）、氣陰兩虛相互兼夾的證候［8］。證候的動態變化體現了疾病發展演變的多樣性內容，展示了疾病癥狀的多樣性、發展轉歸的多樣性等。

1.3 慢阻肺證候的復雜性慢阻肺病機復雜，證候復雜。一方面，目前關于慢阻肺的證候分類紛繁，證候之間存在相互重疊且兼夾［9］。許光蘭等［10］通過對10年間文獻研究，指出痰熱壅肺、痰氣互結、肺氣虛、寒痰伏肺等證出現較多；黃牧華等［11］認為慢阻肺臨床常見證候主要為痰熱壅肺、肺氣虛、痰濁阻肺、肺腎氣虛、肺脾兩虛；另一方面，慢阻肺臨床上多表現為復合證候［12］，如痰熱壅肺證兼氣陰兩虛證，痰濕阻肺證兼肺脾氣虛證。慢阻肺證候的復雜性是由患者體質、季節氣候、地域環境等諸多因素決定的，證候的復雜性是中醫因人、因時、因地制宜的具體體現。

2 慢阻肺證候診斷的外延

外延概括了內涵直接或間接產生效應的數量或者范圍，劃定了內涵的邊界［14］，邏輯學中通過“劃分”的方法來對外延進行界定［1］。中醫學強調“有諸內必形諸外”，證候以處于某一階段或某一類型的疾病作為載體，以具體臨床癥狀、體征等為外在表現形式。疾病證候有規律的外在表現，因此必然具有規律的內在物質基礎［15-16］，其內在物質基礎是證候診斷存在的重要條件，同時界定了證候診斷外延的邊界。從四診信息、理化指標和體質、病史、病程等三個方面對慢阻肺證候診斷的外延予以論述。

2.1 四診信息是慢阻肺證候診斷的主要內容中醫傳統的“望、聞、問、切”是形成證候的根本元素［17］，四診信息的獲取也是證候診斷建立的重要過程。呂佳蒼等［18］收集了744例慢阻肺患者的舌象，發現急性加重期痰熱壅肺證中舌紅苔黃所占比重最高，肺腎氣虛證中舌淡紅苔白所占比重最大。蘇惠萍等［19］發現慢阻肺隨著病情分級的加重，逐漸形成血瘀證，同時舌下絡脈可作為慢阻肺血瘀證早期辨證的客觀指征，爪甲紫暗則提示病至中晚期。王至婉等［20-21］基于臨床調查，采用貝葉斯網絡探討了慢阻肺急性加重期痰熱壅肺證癥狀對證候的貢獻度，并構建了慢阻肺痰熱壅肺證癥狀與證候的關聯模式，發現痰色黃、口渴喜冷飲、大便秘結、舌苔黃膩貢獻度較高；同時建立了慢阻肺急性加重期證候與癥狀的關聯模式，以定量的形式明確了癥狀對證候的貢獻度，為慢阻肺急性加重期證候診斷標準的建立奠定基礎。四診信息是證候診斷的依據和外在表現，是疾病內涵的外延，為確定證候病機提供司外揣內的證據。

然而，中醫四診信息的獲取主要是通過醫者及患者的感官獲取，易受到個人主觀因素的影響。因此，四診信息在證候診斷中屬于“軟指標”，存在一定的主觀性。

2.2 理化指標是慢阻肺證候診斷的客觀標準中醫證候是對疾病所處一定階段的反應狀態的宏觀的病理性概括，將西醫相對微觀的觀察方法與中醫宏觀、整體、動態觀察方法結合起來，理化指標與四診信息有機結合，二者可相輔相成，取長補短，這在一定程度上為慢阻肺辨證提供了客觀證據，并可增加證候診斷的深度和廣度。阮越勇［22］發現，隨著患者病情的進展和復雜化，中醫不同證候的理化檢測指標數值如血常規、血生化、血氣分析、肺功能、總膽固醇等亦可出現不同程度的變化。胡惠娟等［23］對慢阻肺患者胃電圖進行分析，結果顯示：脾腎兩虛患者胃電圖波幅明顯低于健康人和肺氣虛、腎氣虛患者，因此可根據胃電圖辨別脾腎兩虛型。韓桂玲等［24］探討了慢阻肺急性加重期痰熱壅肺證患者證候與理化指標的相關性，認為高血清同型半胱氨酸及發熱、苔黃、怕熱等對慢阻肺急性加重痰熱郁肺證的辨證和診斷更具價值；王剛等［25］在慢阻肺穩定期患者骨密度變化與證候相關性研究中發現：脾腎兩虛患者的胃電圖波幅明顯低于肺氣虛、腎氣虛患者，此研究可為慢阻肺脾腎兩虛的辨別開辟新思路。因此，理化指標可作為慢阻肺證候診斷的客觀標準。

2.3 體質、病史、病程等是慢阻肺證候診斷的補充內容體質、病史、病程與發病有著明顯的相關性，甚至為發病的先決條件，在疾病證候診斷的外延方面起到了相輔相成的作用。臨床若出現無證可辨時，可通過體質、病史、病程等分析病變性質、反應狀況、發展趨向等［26］，作為慢阻肺證候診斷的補充內容，為證候診斷提供依據。劉波、李雪麗等［27-28］研究表明，體質與證候存在相關性。劉煒等［29］對498例慢阻肺急性期患者中醫體質進行分析，得到氣虛質與慢阻肺外寒里飲證、痰濁阻肺證、正虛喘脫證具有顯著相關性，痰濕質與痰濁壅肺證、痰蒙神竅證顯著相關，濕熱質與痰熱郁肺證顯著相關，說明個人體質的特異性對患者發病及病后表現的證候有一定的決定作用。劉波［27］認為慢阻肺肺氣虛證與氣虛質、腎陽虛證與陽虛質或血瘀質、脾氣虛證與痰濕質或氣虛質等具有相關性。

病史在證候診斷中也能起到一定的輔助作用。如苗青等［30］發現慢阻肺合并焦慮癥患者的證候為肺氣虛證，并且隨著患者抑郁焦慮狀態程度的不同，表現為證候虛實不同。李慧娟［31］在對慢阻肺急性加重期并發有糖尿病患者臨床研究中發現，證候主要表現為氣陰兩虛兼痰熱壅肺證的虛實夾雜之證。

慢阻肺是呼吸系統常見慢性病，其病程也能為中醫證候診斷提供一定的參考價值。高正偉［32］在299例慢阻肺急性加重期虛證患者與其病程、肺功能等相關性分析中指出：虛證患者隨著自身病程逐漸延長，病情由輕到重，其證候由肺氣虛至肺腎氣虛或多臟俱虛演變，為慢阻肺臨床辨證提供了參考。

3 討論

中醫藥治療慢阻肺具有獨特優勢，準確辨證是療效的關鍵，證候是辨證的核心，其內在物質基礎是證候診斷存在的重要條件，證候診斷作為證候屬性表達形式的延伸，對其判定的精準與否在一定程度上影響著診病、辨證的準確性。目前證候診斷方面的研究取得了一定的成果，然而，其外延方面的研究相對欠缺。一方面，中醫證候診斷存在缺乏客觀統一的診斷、評價標準，主觀性強，量化難度大等問題；另一方面，內涵、外延概念相對抽象，易受到研究者主觀因素的影響，使研究缺乏客觀性及科學性。因此，在充分理解慢阻肺證候診斷、把握慢阻肺證候內涵研究的基礎上探究證候診斷的外延，有助于豐富慢阻肺證候學理論，為臨床證候診斷研究提供新思路，有助于更好地發揮中醫藥特長，進一步提高臨床診療水平。