解毒通脈法治療熱毒痰瘀型冠心病*

聶文歡，張翠英

陜西中醫藥大學，陜西 咸陽710046

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈因發生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病，包括慢性心肌缺血綜合征和急性冠脈綜合征。主要表現為胸骨后壓榨性疼痛或憋悶感，可放射至心前區或左上肢尺側，因病情輕重不同，其程度、性質、持續時間、緩解方式等亦有所不同。冠心病屬于中醫“胸痹”“真心痛”范疇，其相關證候記載最早見于《黃帝內經》，《靈樞·五邪》曰：“邪在心，則病心痛”?！端貑枴へ首C》曰：“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死?！毙乇圆∶钤缫娪凇督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝樓薤白白酒湯主之”。將其病機概括為“陽微陰弦”，即胸陽不振，陰寒凝結，乃本虛標實之證。究其主要病機，以氣血陰陽虧虛為本，以氣滯、寒凝、痰濁、血瘀為標。本文主要探討熱毒痰瘀型冠心病的理論基礎及治療方法。

1 痰瘀互結為化熱生毒之基礎

1.1 痹證必夾痰痰濁在冠心病的發病過程中既可以是致病因素，又可以作為病理因素貫穿疾病的始終。而痰濁的形成，則與臟腑功能失調密切相關。肺主宣發肅降而通調水道；脾主運化而轉輸水谷精微；腎陽溫煦臟腑而蒸化水液；肝主疏泄以調氣機、暢三焦水道；三焦行氣并運水液。臟腑功能失調，則水液失運而痰濁叢生?！毒霸廊珪るs證謨》言：“蓋痰涎之化，本由水谷，使脾胃強壯，如少壯者流，則隨食隨化，皆成氣血，焉得留而為痰?！迸R床各證型均可與痰濁證相關，且痰濁形成與脾胃運化功能失常密切相關，凡恣食肥甘厚味、勞逸失調，或憂思傷脾，皆可致正氣虛耗，脾失健運，聚濕生痰。肝為風木之臟，主疏泄，暢一身之氣機，助脾升清，促三焦水液運行。清代唐容川《血證論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所難免。”即肝氣郁滯，疏泄不及，脾失健運，成氣滯痰濁之證。腎藏先天之精，為臟腑陰陽之本，元氣之根?！端貑枴つ嬲{論》曰：“腎者水臟，主津液?！蹦I主水之功尤以腎陽為主，腎陽足，則水液之濁由腎陽溫煦氣化、升清降濁排出體外；若腎陽虧虛，則肺、脾、大腸等臟腑氣化失司，水液失布，成痰成飲。有學者亦從多角度探討了痰濁與冠心病的關系。國醫大師路志正認為濕邪為患，困阻中焦，致脾胃受損，聚濕為痰，而脾胃受損又加重濕之化生，濕邪內盛，上犯心胸，成胸痹之證［1］。謝平暢等［2］探討了冠心病中醫證候與冠狀動脈造影結果之間的關系，結果發現，痰濁證多見于冠心病三支病變及冠狀動脈狹窄程度嚴重的患者。喻松仁等［3］采用Meta分析法進行定量綜合分析，研究血脂變化在冠心病辨證中的作用，結果顯示，冠心病痰濁證的總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白含量與對照組相比均有統計學意義，其含量的變化可作為辨證的客觀指標。2016年廣東省中醫院牽頭制定的《中醫痰證診斷標準》中指出，中醫“痰”的內涵為：津、液因氣化功能失常在人體內逐漸積聚形成的產物，具有逐漸積蓄、流動不測、穢濁腐敗、凝結積聚、遍布周身、致病廣泛的特點。對古今文獻中記載痰證的癥狀、體征、舌脈進行規范化整合，通過頻數分析確定刪減閾值以及計算頻次權重發現，苔膩、脈滑、咳痰在痰證的診斷中占據主要地位，在德爾菲（Delphi）專家咨詢研究中亦得到相同結果。吳煥林等［4］在痰證的客觀化指標研究中提出，低密度脂蛋白、總膽固醇、三酰甘油與痰證具有相關性，且在不同研究中具有較好的一致性，可以作為診斷痰證的參考指標。

1.2 久病必成夾痰夾瘀之證痰瘀學說肇始于《黃帝內經》，在理論上闡明了津血同源的生理關系和痰瘀同病的病理關系［5］?！鹅`樞·邪客》曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑”。痰瘀同病即津液運化失司，聚濕生痰，阻滯氣機，血行不暢，為滯為瘀。生理上津血同源，而病理上痰源于津，瘀源于血。《醫貫》云：“痰也，血也，一物也”，因而亦可認為在病理機制上痰瘀同源。痰瘀為多種病因導致的病理產物，同時其自身亦是一種致病因素［6］。正如《柳選四家醫案·繼志堂醫案》所言：“胸痛徹背名胸痹，痹者胸陽不曠，痰濁有余也，此病不唯痰濁，且有痰血，交阻膈間，方用全瓜蔞、薤白、旋覆花、桃仁、紅花、瓦楞子、元明粉合二陳湯”，這種痰瘀同治的理念至今沿用甚廣［7］?，F代醫家對此亦有獨到見解，國醫大師鄧鐵濤教授提出“痰瘀相關”學說，認為痰是瘀的初期階段，瘀是痰的進一步發展［8］。李慶海［9］認為冠心病病機以本虛標實為主，且本虛以氣虛為主。氣虛日久，機體水液運化輸布失和，血液運行不暢，并最終演變為痰和瘀，形成痰瘀互結的惡性循環。冉亞軍［10］認為，痰濁與瘀血之間的同源與相互聯系，決定了痰瘀形成之后不僅可單獨致病，亦可因痰致瘀，因瘀致痰，相互影響，成痰瘀互結之證。相關臨床及實驗研究［11］也發現“中醫心病”乃“由痰致瘀”的病理機制。痰濁瘀血既是病理產物，又可以作為致病因素造成病情遷延難愈。其臨床表現則兼具“痰”“瘀”兩個方面。謝蓉等［12］通過德爾菲法專家咨詢研究認為，冠心病痰瘀互結證辨證依據的關鍵條目為胸悶、胸痛、苔膩、舌質暗（黯）紫，重要條目為舌有瘀斑、瘀點，肢體困重、唇青紫，備選條目為脈弦澀、面色晦暗、體胖。而在其標準模式上，目前多采用證素組合的方式，即“痰濕證”+“血瘀證”［13］。

1.3 化熱生毒為病情發展之必然冠狀動脈粥樣硬化所形成的不穩定斑塊破裂、血栓形成是急性心血管事件發生的主要原因，而炎癥反應在斑塊不穩定與破裂過程中起主要作用。中醫學將該過程中的血小板活化、聚集、血栓形成概括為“瘀血內阻”，但炎癥反應似乎難以用瘀血概括，結合中醫學對毒邪致病特點的認識及冠心病的中醫臨床特點，應考慮存在因“毒”致病的病因病機［14］。中醫學有關毒的記載最早可見于《素問·五常政大論》：“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也。”在此基礎上，歷代醫家對毒邪進行了深入研究，如《金匱要略心典》：“毒者，邪氣蘊結不解之意也?！薄豆艜t言》：“邪盛謂之毒?！薄稏|醫寶鑒》：“傷寒之陰病深必變為陰毒，傷寒之陽病深必變為陽毒。”參考歷代文獻，中醫學“毒”包括外來之毒即六淫化毒、內生之毒即七情化毒與臟腑生毒、時氣化毒、蟲獸藥食之毒、他邪轉化為毒［15］。冠心病之毒邪更多的與內生毒邪密切相關。關于內毒的生成，目前多數學者認為是在各種原因導致的臟腑功能失調、氣血陰陽失衡的基礎上，生理或病理性產物不能及時排除而蘊積體內，所形成的危害嚴重、敗壞形體的繼發性病理產物。雖然導致毒邪內生的基礎病因各不相同，但針對毒邪致病的特點，歷代醫家的認識基本一致：①急驟起病，傳變迅速，易入臟腑，致病情迅速惡化；②毒性趨熱，耗陰傷津。內生毒邪的形成，常以有形實邪為基礎，有形實邪蘊積體內，阻滯脈絡。氣血不暢，日久則易化熱生毒，熱毒之邪耗氣傷陰，成陰虛內熱、虛實夾雜之證；③從化性與非孤立性。從化性即毒邪的形成受基礎病因的影響。而毒邪的從化性又決定了毒邪的非孤立性，即毒邪并非獨立的致病因素，而是由病邪不解，蘊積日久而致，這也決定了在認識毒邪的時候，需注重基礎病因及機體的整體狀況；④纏綿難愈、蘊積不解?！督饏T要略心典》言：“毒者，邪氣蘊結不解之謂也?！倍拘爸虏?，在兼具原有病邪致病特點的同時，由于毒邪自身的致病特點，諸如起病急驟、傳變迅速、易入臟腑、毒性趨熱、耗陰傷津等，更易使病情復雜，纏綿難解。針對毒邪生成的具體病因病機，現代學者亦進行了大量研究。萬起南等［16］認為，在痰瘀互結的冠心病患者中，“毒”來源于痰瘀，又高于痰瘀，是痰瘀交阻所化生的產物。且毒邪在冠心病的發生發展過程中所扮演的角色與現代醫學所說的“內皮損傷炎癥反應學說”類似，即動脈粥樣硬化病變的形成是動脈對內膜損傷作出的炎癥-纖維增生性反應的結果，毒邪應該與其中的炎癥反應密切相關。國醫大師雷忠義［17］認為，痰瘀互結日久，氣血津液代謝紊亂、臟腑功能失調是產生痰瘀熱毒的根源。且郁熱毒邪內伏致營衛失和、氣血虧虛、臟腑衰敗，形成痰瘀互結與熱毒互為因果的惡性循環，促進冠心病的惡化，使病情更加復雜，纏綿難愈。史大卓等［18］認為，心血管疾病血栓閉塞的臨床表現及所引發的組織壞死、嚴重反應、氧化脂質沉積、細胞凋亡等組織損害，與毒邪致病特點多有相似。陳可冀［19］通過構建動物與細胞模型，采用以效測因的方法，證實清熱解毒類中藥能夠降低炎癥反應因子如高敏C反應蛋白（hs-CRP）的水平，并且在小范圍臨床研究中亦得到類似結果。魏秀春［20］對急性冠狀動脈綜合征患者在辨證施治的基礎上，加用黃連、連翹，通過與對照組比較，發現治療前后患者血清Hs-CRP、Lp（a）、總膽固醇、三酰甘油等均有明顯下降。

2 治療以化痰祛瘀、清熱解毒、宣痹通脈為主

2.1 重視清熱解毒、祛痰化瘀法的應用冠心病的發生常以痰瘀互結為基礎，而痰瘀不解，阻滯氣血，日久化熱生毒是病情惡化之關鍵，治療應解毒、祛瘀、化痰并重。清熱解毒方藥宜選黃連、連翹、黃芩、黃柏、梔子等，以苦寒直折的方式，達到清熱解毒、涼血護絡之目的。筆者結合臨床經驗，自擬解毒通脈方，方由黃連、三七、丹參、赤芍、半夏、瓜蔞、萊菔子、蓮子心組成。方中黃連清熱燥濕、瀉火解毒為主藥；半夏燥濕化痰、辛開散結；合丹參、川芎、三七活血化瘀共為輔藥，起祛痰化瘀之功；蓮子心味苦、性寒，佐黃連以清心熱、解郁毒；瓜蔞導痰濁下行，佐半夏以燥濕化痰、寬胸散結?，F代藥理研究證實：黃連中所含的小檗堿具有抗心肌缺血、抗血小板聚集、正性肌力、負性頻率、抗心律失常、降壓等作用，可廣泛用于心血管疾病的治療。本方取小陷胸湯清熱化痰、寬胸散結之意，增加黃連用量，意在清心瀉火解毒，并加入活血化瘀藥，具有清熱解毒、宣痹通脈之功。

2.2 注重顧護脾胃生理上津血同源，病理上則痰瘀同源。而熱毒痰瘀為痰瘀互結失治誤治的進一步發展，這也提示了熱毒痰瘀型冠心病的發病過程遵從“痰濁、瘀血、熱毒”三個階段，且以“痰濁”為發病基礎。老年人脾胃虧虛，運化失常，易生痰濁，而清熱解毒類藥物多苦寒傷胃，且此類患者多需長期口服抗血小板類藥物，更易傷及脾胃，在促進病情發展的同時嚴重影響療效，易造成病情惡化。故在辨證論治時需重視對脾胃的調護。常用藥物包括茯苓、木香、砂仁、枳殼等，功在理氣健脾、顧護脾胃，為進一步發揮藥效、改善遠期病情提供保障。

2.3 隨證加減，綜合調理臨床冠心病患者癥狀較為復雜，病情變化多端，極易兼夾其他證候。應根據兼有的不同證候，在解毒通脈方的基礎上予以針對性治療：兼陰虛火旺者，加生地黃、麥冬、石斛滋陰清熱；兼氣滯心胸者，加郁金、香附、木香理氣寬胸；兼心氣不足者，加黃芪、白術、紅景天益氣行血；兼心悸不寧者，加煅龍骨、煅牡蠣重鎮安神；兼肝陽上亢者，加天麻、鉤藤平肝熄風；兼脾胃虛弱、脘腹脹滿者，加茯苓、白術、焦三仙健脾消食；兼心脈瘀阻、胸痛明顯者，加乳香、沒藥、延胡索活血定痛。

3 驗案舉例

患者，男，67歲，2018年1月10日初診，主訴：胸骨后突發性疼痛3年，加重1周?；颊?015年于活動及情緒不佳時出現心前區憋悶、疼痛，休息后可緩解。冠狀動脈造影提示前降支局限性狹窄約50%，給予阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、單硝酸異山梨酯緩釋片口服，癥狀時有反復?？淘\：近1周每于清晨5-6時出現胸骨后疼痛，持續5～10 min，每天發作3～4次，含服硝酸甘油可稍緩解。發病以來心悸，易怒，食納差，夜休差，大便干結，小便正常，舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑。既往有高血壓、2型糖尿病病史多年。查體：血壓166／90 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），心率82次·min-1，心律齊，心音可，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。心電圖：竇性心律，V4-V6 ST段壓低0.07 mV。血清心肌酶、心肌損傷標志物未見異常。心臟超聲：各心腔大小及大血管內徑未見異常，左室舒張功能受損、收縮功能正常，二尖瓣、主動脈瓣輕度反流。西醫診斷：①冠心病、不穩定型心絞痛，心功能Ⅱ級；②高血壓2級、2型糖尿病。中醫診斷：胸痹之熱毒痰瘀證。治當清熱解毒，化痰祛瘀。處方：黃連6 g，黃芩8 g，生地黃10 g，紅花10 g，赤芍10 g，水蛭6 g，瓜蔞10 g，半夏10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，浙貝母10 g，炒雞內金15 g，炒神曲15 g，檀香5 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2019年1月18日二診，胸骨后憋悶、疼痛較前緩解，每天發作1～2次，仍有心悸、夜眠差，大便干，舌淡暗，苔白厚，脈弦滑。上方去黃芩、浙貝母、赤芍，加枳殼10 g，厚樸10 g，酸棗仁10 g，麻子仁10 g養心安神、潤腸通便。7劑，每日1劑，水煎服。

2019年1月26日三診：患者訴已無明顯胸骨后憋悶、疼痛，偶有心悸，睡眠改善，大便已通，舌淡，苔薄白，脈弦。既見成效，加炙甘草6 g，7劑，每日1劑，水煎服。7天后患者訴療效較好，未訴不適。

按語：本案患者冠心病病史2年，經抗血小板聚集、擴張冠狀動脈治療，病情仍有反復。初診時患者多于晨起時出現陣發性胸骨后憋悶、疼痛，舌暗，苔黃厚膩，脈弦滑。中醫辨證屬熱毒痰瘀互結。方用解毒通脈方加減以清熱解毒、化痰祛瘀，方中黃連、黃芩為主藥以清熱解毒，紅花、赤芍、水蛭活血化瘀，瓜蔞、半夏、浙貝母祛濕化痰，全方共奏化痰祛瘀之功。方中黃連、黃芩、浙貝母、赤芍藥性寒涼，易損陽氣，困遏脾胃，加陳皮、茯苓顧護脾胃，防寒涼傷脾。少佐檀香，取其溫中行氣之功，一則防寒涼傷脾，二則助脾行氣，加強化痰祛瘀之功。二診時患者熱毒之邪已緩，然痰瘀之邪仍在，去黃芩、浙貝母、赤芍，加枳殼、厚樸等行氣燥濕之品。三診時諸證進一步減輕，偶有心悸，效不更方，守前方加炙甘草以補益心氣，隨診至今，無明顯不適。熱毒痰瘀型冠心病由痰瘀互結日久不愈，遷延不解而來，其起病急驟、病勢酷烈、兇險危重、頑固難愈［21］，治療當以清熱解毒為要，以化痰祛瘀為基礎，辨病與辨證結合，注重調理脾胃，方可起效。