舌形診法在冠心病辨證中的應用

駱金文

北京中醫藥大學，北京100029

舌形診法是望舌質“神”“色”“形”“態”的組成部分之一，通過觀察舌體的胖瘦、老嫩、齒痕、點刺、裂紋等，探究體內氣血陰陽運行、寒熱虛實變化，是一種具有中醫特色的診法。《世醫得效方》云：“心之本脈系于舌根，脾之絡脈系于舌旁，肝脈循陰器，絡于舌本，腎之津液出于舌端，分布五臟，心實主之。”五臟六腑通過經絡與舌緊密相連，將精氣上承于舌，使舌發揮正常的生理功能。舌象的改變能夠反映臟腑虛實、邪正盛衰、氣血運行、陰陽變化等。如《傷寒指掌》所記載：“病之經絡、臟腑、營衛、氣血、表里、陰陽、寒熱、虛實，必形于舌［1］。”《黃帝內經》云：“舌為心之竅。”心氣血充足，則舌能識別五味。心之精氣上榮于舌，心之病變亦反映于舌，舌象的變化最能反映心的功能狀態。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱“冠心病”，屬于中醫學“胸痹”“真心痛”“厥心痛”等范疇，為本虛標實之證，以心之氣、血、陰、陽虧虛為本，以血瘀、痰濁、氣滯、寒凝等痹阻心脈為標，涉及脾、腎。冠心病中醫辨證遵循四診合參的原則，其中望舌有十分重要的臨床意義。舌診主要靠醫師雙眼收集信息，主觀性較強，受光線、溫度、飲食等外部因素影響，不同醫師對舌體顏色的判斷及舌苔的判讀有一定差距。與舌色、舌苔相比，對舌形的觀察分析，醫師之間更容易形成共識。因此，舌形診法能夠更加客觀地反映冠心病患者的病理狀態，為冠心病的中醫辨證提供理論依據。

1 舌形診法在冠心病虛實辨證中的應用

《辨舌指南》云：“辨舌質，可決五臟之虛實［2］。”本虛標實是冠心病的基本病機，疾病發展的不同階段，正邪交爭，虛實之間相互轉化，可以通過舌象的變化反映出來。焦啟超［3］將150例冠心病患者舌象和100例非冠心病患者進行比較，發現舌體胖大、邊有齒痕者各占67%和24%。舌體胖大、邊有齒痕是冠心病患者常見的舌形。若舌體胖大而嬌嫩，病多屬虛；若舌體腫脹紫黯而蒼老，病多屬實。《臨證驗舌法》曰：“凡病屬實者，其舌必堅斂而兼蒼老，病屬虛者，其舌必浮胖而嬌嫩［4］。”冠心病穩定期虛實夾雜，患者常兼脾虛或陽虛，不能運化全身的水液，水飲內停，阻滯于舌則見舌體胖大，舌質紋理細膩柔嫩，舌面濕滑，舌緣受牙齒擠壓形成齒痕。冠心病急性期以實證多見。李敬華等［5］分析了舌象與冠心病各亞型之間的關系發現，不同舌形在各亞型冠心病中的分布有明顯差異，急性心肌梗死患者舌體腫脹紫暗的比例明顯高于其他冠心病類型，提示急性期邪氣較重，正氣未虛尚能與之抗衡，正邪交爭劇烈，痰濁瘀血等實邪痹阻于胸中，舌體腫脹紫暗，紋理粗糙質硬，病性屬實。

年齡是冠心病的危險因素之一。雖然本病有年輕化的趨勢，但老年患者在冠心病發病人群中仍占有較大比例［6］。老年患者精血虧虛，舌體失于濡養，舌面上出現像人字、爻字等深淺不一、長短不等的裂溝，稱之為裂紋舌［7］。曹炳章認為：“舌生裂紋如冰片紋者，老年陰虛常見之象也［2］。”有關研究發現，隨著年齡的增長，裂紋舌出現的頻率呈上升趨勢［8］。吸煙作為冠心病重要危險因素之一，在疾病發生發展中的作用機制可能與煙草中尼古丁等有害成分損傷動脈內皮、誘發氧化應激反應、加重脂代謝紊亂、促進炎癥反應等有關［9］。楊燕平觀察分析249例裂紋舌患者發現，其中吸煙者182人，占73.1%，認為吸煙可增加裂紋舌的發病率［8］。煙乃辛散燥熱之品，易耗傷陰液，長期吸煙的冠心病患者，燥熱內盛，津液虧虛，舌體失于潤澤，舌面干燥有裂紋。《辨舌指南》曰：“平人之舌無紋，有紋者血衰也［2］。”舌上生有裂紋亦可由陰血不足，舌失濡潤所致。裂痕少而淺，則虛衰較微，病情輕；裂痕多而深，則虛衰較甚，病情重。冠心病患者見裂紋舌，多主虛證，以陰虛、血虛為主。

2 舌形診法在冠心病寒熱辨證中的應用

《素問·刺熱》云：“熱爭則卒心痛。”熱邪是急性心血管事件發生發展的因素之一。“痰”和“瘀”既是冠心病的病理產物，又是致病因素。冠心病患者病氣過剩有余，壅塞不通，郁滯化生邪火，形成“痰熱”和“瘀熱”。“痰”“瘀”“邪火”相互膠結，凝結成毒。陳可冀等［10］提出急性心血管事件瘀毒致病的病因病機，認為血液流變學異常、微循環障礙、血小板活化聚集、血栓形成等屬于中醫學“瘀”的范疇，認為斑塊破裂引起炎性介質、血管活性物質、超氧化物等釋放，導致組織損傷和心肌細胞凋亡，屬于中醫學“毒”的范疇，并將老舌、青舌或青紫舌、舌下絡脈紫紅或絳紫納入因毒致病的辨證診斷量化標準。邪熱熾盛膠結于血分，舌面上鼓起或紅、或白、或黑的小顆粒，更有甚者，形成尖峰，觸之棘手，狀如芒刺，稱為芒刺舌［7］。冠心病患者若出現老舌，舌面有點刺，多提示痰瘀日久，氣機不利，郁而化熱，熱毒充斥血分，屬實熱證。若見舌體瘦薄有裂紋，舌質紅苔少，主因病程日久耗傷陰液，虛火亢盛，屬陰虛內熱證。張仲景在《金匱要略》中記載“陽微陰弦”，認為心陽不足，下焦陰寒之邪上乘，胸中陽氣不通，是胸痹的基本病機。老年冠心病患者命門火衰，脾腎陽虛，水液得不到溫煦，水濕陰寒邪氣蓄積，阻滯于舌，舌體胖而嫩滑，舌色淡白，此為陽虛寒凝之證。正如《辨舌指南·白舌總論》言：“舌白嫩滑，刮之明凈者，里虛寒也［2］。”

3 舌形診法在冠心病氣血津液辨證中的應用

心氣虧虛是冠心病發病的基礎，心主血脈的功能失常，引起血流瘀滯，脈道不通，發為胸痹心痛。氣虛證者，可見舌色暗淡，舌體痿軟無力，舌邊有齒痕，提示脾弱，水谷精微不得運化，舌體肌肉失于榮潤充養。血脈瘀阻貫穿于冠心病發生發展的始終。現代醫學認為，血瘀證的實質是血液循環障礙，與血液黏度增高、血液流變性改變、纖溶系統與抗凝系統的平衡失調有關。血脈瘀滯不行，痹阻于心，發為胸痹心痛病，臨床表現為固定性胸痛，口唇及面色青紫，舌色紫暗，舌體瘀斑瘀點，舌下脈絡迂曲、增粗、瘀暗。有關研究發現，冠心病患者的舌下絡脈與冠脈正常患者相比，更粗、更長、迂曲程度更重［11］。冠脈病變支數與舌下靜脈的長短、粗細、迂曲程度相關，病變支數越多，舌下脈絡越長、越粗、迂曲度越重［12］。隨著舌下絡脈增粗、迂曲、顏色變紫黯、質地變堅硬，全血黏度、血漿比黏度顯著增高，高密度脂蛋白膽固醇呈下降趨勢，低密度脂蛋白膽固醇呈上升趨勢［13］。舌下脈絡能夠反映血液循環狀態，其形態改變與微循環障礙有關，舌下脈絡迂曲增粗對冠心病瘀血證的診斷具有十分重要的價值。《華佗神醫秘傳》言：“心有水氣，則身腫不得臥，煩躁［14］。”疾病發展到終末階段出現心功能不全、心氣虧虛、心陽不足，無力鼓動一身之血運行，瘀血內阻，壅遏脈道，津與血同行于脈內，津液的運行受阻，導致水液停聚，或兼脾腎虧虛，脾虛土不制水，腎虛氣不化水，致使水飲之邪內生，泛溢肌膚則發為水腫，上逆沖心肺則心悸而喘不得臥，潴留于舌則舌體胖大，舌邊有齒痕。

4 結語

中醫辨證主要通過司外揣內的思維模式和見微知著的診察原理，四診合參，辨證論治。望、聞、問、切四大診法，各有優勢，相互補充，為疾病的診斷提供理論依據。舌診雖是望診中的一小部分，但舌與五臟六腑通過經絡、經筋的循行發生緊密聯系，舌象的變化可以反映體內臟腑盛衰、邪氣深淺、病邪性質等。因此，舌診在中醫診察疾病中占有十分重要的地位，是一種具有中醫特色的診法。舌形是舌診的組成部分之一，與舌色、舌苔相比，受光線、溫度、口腔環境等影響較小，客觀性更強，更能反映冠心病患者病理狀態。舌體老嫩可反映冠心病患者病性的虛實變化；舌體胖瘦、是否有裂紋能夠反映機體氣血津液的盈虧；舌下脈絡形狀的變化側重反映血液運行情況，在冠心病瘀血證的診斷中發揮重要作用。舌形診法在冠心病虛實辨證和氣血津液辨證中有著重要的診斷價值，但在寒熱辨證中略顯不足，需結合舌色舌苔及其他癥狀、體征。目前，缺乏舌體微觀結構與冠心病生理病理狀態之間關系的研究，需進一步探索舌形與冠心病檢查指標之間的關聯性，為舌形診法應用于冠心病的辨證論治提供更有力的依據。