基于三焦辨證談郁病診療*

徐航

安徽省中西醫結合醫院，安徽 合肥230031

《丹溪心法·六郁》曰：“郁者，結聚而不得發越也［1］。”郁有積滯、擁塞、不通暢之意。郁病則是由情志不遂、氣機升降失調，氣機郁滯而引起的以情緒不安、興趣喪失、心情抑郁等為主要臨床表現的一類情志疾病，包括抑郁癥、焦慮癥、慢性疲勞綜合征等相關疾病。古籍所載“臟躁”“梅核氣”“百合病”等均歸屬于郁病范疇。

郁病的病因為情志內傷，與肝、脾、心三臟關系密切，同肺、腎也有關聯，核心病機為氣機郁滯。如《靈樞·本神》云：“愁憂者，氣閉塞而不行?！薄稄埵厢t通·郁》亦載：“郁證多緣于志慮不伸，而氣先受病［2］?！庇舨〉淖C型大致可分為實證和虛證兩類，早期以肝氣郁結，氣郁化火等實證為主。后期因氣病及血，郁火傷陰，臨床常見心脾兩虛，陰虛火旺以及憂郁傷神等虛證，也有肝脾同損、氣血同病的虛實夾雜以及挾痰兼瘀的證型出現。郁病雖預后良好，但其病程較長，受精神刺激后容易反復發作，難以痊愈。前賢論治郁病多以臟腑、八綱辨證為主，也取得了一定的臨床療效，然辨病方向各有側重，遣方用藥亦不相同，后世學者臨證時常不知從何入手，難以取得理想的療效。

三焦是根據人體部位劃分為上、中、下三個部位，命名上、中、下三焦，膈以上為上焦，膈下臍上為中焦，臍下腹為下焦。如《靈樞·營衛生會》記載：“上焦出于胃上口，并咽以上貫膈而布胸中?！薄爸薪挂嗖⑽钢校錾辖怪蟆！薄跋陆拐?，別回腸，注入膀胱而滲入焉?！逼毡檎J為心肺屬上焦，脾胃歸為中焦，腎歸下焦，肝的歸屬歷家認識不同。至清代以后漸舍棄臟腑部位劃分，從臟腑功能、經絡、疾病發展傳變的角度，將肝歸屬下焦。如《溫病條辨·中焦》曰：“中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也［3］?！睆娬{依功能劃分，肝腎歸下焦，脾屬中焦，心肺為上焦。文中所談三焦也以功能劃分為主，將肝歸屬下焦。三焦辨證清晰地展現了外感溫熱病的傳變規律，為溫病的診療提供新的方法。筆者總結發現郁病雖屬內傷病，早期多從下焦開始，同肝腎相關，后期累及中焦脾胃，遷延不愈終損及上焦之心肺，也有其普遍的傳變規律。因此試用“三焦辨證”的理論，闡發郁病傳變規律，以期為郁病的預防、診治提供新的思路。

1 始起于下焦

郁病為情志失常所致，應歸屬于里病、內傷病的范疇?！毒霸廊珪け砝锾搶崱吩疲骸胺财咔橹畾庥粲谛母怪畠?，不能散越……皆屬于里也［4］?！彼^“內傷”，即由內而傷，于外感疾病由外而內有異，內傷病起于內，起于下，起于陰。如《靈樞·百病始生》云：“三部之氣各不同，或起于陰，或起于陽，請言其方。喜怒不節，則傷臟，臟傷則病起于陰也……風雨襲虛，則病起于上?！币虼丝梢娪舨计鹩陉?，早期同肝腎關系密切，肝腎同屬下焦，可知郁病起于下焦。

1.1 起于肝肝藏魂，《素問·六節藏象論》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也?！备沃魇栊?，調節人的精神情志，喜條達而惡抑郁。情志不暢，氣機失調先損及肝?！端貑枴け静≌摗酚涊d：“人或恚怒，氣逆上而不下，即傷肝也?！薄侗孀C錄·內傷門》云：“夫肝氣最喜條達，一遇憂郁之事，則澀滯而不可解［5］?！绷硗飧尾∫矔催^來影響全身的氣機，致使氣機升降失調，加重病情。目前普遍認為肝失條達，氣機不暢以致肝氣郁結為郁病的主要病機，早期臨床常見胸悶、脅肋脹痛、急躁易怒等癥狀，治療也以疏肝解郁為主要方法，以此認為郁病初起于肝，正如《醫碥·郁》云：“而郁而不舒則皆肝木之病矣［6］?！?/p>

1.2 起于腎郁病早期也與腎關系密切，《素問·陰陽應象大論》載：“腎在志為恐，恐傷腎。”恐是對未知事物莫名擔心的一種精神思維活動，人在生產生活中承受著過負荷的精神壓力，出現不良的負面情緒，對個人的未來產生恐懼，失去信心，便開始自我懷疑，出現抑郁狀態。《靈樞·本神》曰：“恐懼者，神蕩憚而不收。”過度擔心、恐懼亦會引起氣機失調，而氣機失調又是郁病的主要病機。《素問·舉痛論》云：“恐則氣下……恐則精卻，卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣不行矣?！绷硗饽I藏精，精生髓，腦為髓之海。腦作為情感、記憶、思維活動的主要器官，其功能活動正常的運作有賴腎精的滋養。腎精不充，髓海失養，將直接影響大腦的情志活動?？梢娪舨≡谄鸩≈跻淹陆怪I密切相關，并且郁病中后期，因氣機郁滯，氣郁化火，也會反過來傷及腎陰，出現腎精不足、腎陰虧虛等相關證候。

2 累及中焦

脾胃屬中焦，為氣機升降之樞紐，郁病氣機不暢將影響脾胃的功能?！峨y經·七十七難》云：“見肝之病，則知肝當傳之于脾?！薄端貑枴び駲C真臟論》亦云：“肝受氣于心，傳之于脾?！薄杜R證指南醫案·木乘土》云：“肝病必犯土，是侮其所盛也［7］?！薄吧w肝為氣病之源，胃為傳病之所［7］?！逼⒃谥緸樗?，思則氣結，也影響三焦氣機升降，如《素問·陰陽應象大論》曰：“脾在志為思，思傷脾?！薄毒霸廊珪ふ撉橹救糇C治》指出：“思則氣結，結于心而傷于脾也［4］。”另外脾為后天之本，氣血生化之源，脾受累，運化失職，氣血化生不足，氣血虧虛，神失所養，也會影響郁病發展?！镀⑽刚摗し沃⑽柑撜摗吩唬骸捌⑽钢?，怠惰嗜臥?！庇纱丝芍舨∠陆共恢危瑒t累及中焦，影響脾胃。正如《證治匯補·郁癥》［8］曰：“蓋脾胃居中，心肺在上，肝腎處下，四臟受邪，過于中者，中氣常先受之［9］。”

3 終傷上焦

《靈樞·終始》云：“久病者邪氣入深?！庇舨≈委煵划?，易氣郁化火，火熱入絡傷血。如《臨證指南醫案·木乘土》中有云：“思初病在氣，久必人血，以經脈主氣，絡脈主血也［7］。”《張氏醫通·郁》也載：“郁之既久，火邪耗血［2］。”血脈為心之所主，另百脈朝肺，血脈受損，累及心肺。心肺位居上焦，所以郁病后期病位主要在上焦。

3.1 損及心《靈樞·大惑論》曰：“心者，神之舍也。”心主神志，為五臟六腑之君主，諸臟有疾終累及心?！端貑枴び駲C真臟論》載：“腎受氣于肝，傳之于心?！薄鹅`樞·口問》云：“心者，五臟六腑之主也。悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖。”郁病久治不愈，易化火傷津耗神，累及上焦，損傷心神。正如《臨證指南醫案·郁》謂：“郁則氣滯，氣滯久則必化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機失度。初傷氣分，久延血分，延及郁勞沉疴［7］?！薄夺t醇賸義·勞傷》云：“然七情之傷，雖分五臟，而必歸本于心［10］。”郁病遷延不愈常見心神受擾的臨床表現，如精神恍惚、心神不寧、多疑易驚，喜怒無常等癥狀。

3.2 損及肺肺主氣，主導全身氣機的宣發肅降。《靈樞·決氣》有云：“上焦開發，宣五谷味，熏膚，充身澤毛，若霧露之溉。”郁病中焦不治累及上焦，會影響肺的功能。如《素問·玉機真臟論》曰：“心受氣于脾，傳之于肺?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸爸T氣郁，皆屬于肺?！薄夺t醇賸義·勞傷》亦載有：“悲則氣逆，郁不舒，積久傷肺，清肅之令不能下行［10］。”肺藏魄，在志為憂，悲則氣消，悲憂傷肺。如《景岳全書·論情志三郁證治》云：“蓋悲則氣消，憂則氣沉，必傷脾肺［4］?！薄端貑枴づe痛論》曰：“悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，營衛不散，熱氣在中，故氣消也。”肺在上焦，郁病后期傳及上焦將影響肺的宣發肅降，癥見氣弱、喘息、皮膚暗淡無光澤等癥。

4 論治

郁病在早、中、晚期病位不同，病機各異，癥狀不同，治療方法亦不相同。根據郁病病程進展，結合三焦的生理特點，總結提出下焦宜疏，肝腎同治；中焦宜調，疏肝健脾；上焦宜補，三焦同治。

4.1 下焦宜疏，肝腎同治《靈樞·營衛會》云：“余聞上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆，此之謂也?！薄盀^”為溝渠，為疏通之意，下焦暢通則三焦氣機得暢。郁病早期，初起下焦之時，主要以肝氣郁結為主，治療當以疏肝解郁為主。如《素問·六元正紀大論》曰：“木郁達之?！薄毒霸廊珪び糇C》亦曰：“木郁之治，宜于達矣。［4］”常用柴胡疏肝散、越鞠丸、六郁湯等方劑為主加減治療。此外郁病早期就同腎關系密切，中后期氣郁化火也會損及腎陰，如《景岳全書·論情志三郁證治》曰：“驚則氣亂，恐則氣下，必傷肝腎。［4］”因此疏肝的同時，根據具體情況也應增加益腎固本的藥物?！渡鼾S遺書·郁》論治郁病曰：“固腎以助生胃之機，疏肝以轉少陽之樞。［11］”現代研究采用肝腎同治的方法治療郁證已經收到較好的臨床療效［12-14］。賀邵華等［15］研究發現肝腎同治能明顯降低大鼠血清、海馬、前額皮質中單胺類遞質的含量，得出肝腎臟腑功能的變化貫穿抑郁癥發病過程的結論。潘婕等［16］研究表明，應用補腎中藥能糾正腦內單胺類神經遞質的紊亂，調節HPA軸，有效地改善模型動物的抑郁狀態和認知功能。這些研究為郁病早期肝腎同治提供了理論基礎，也再次佐證郁病起于下焦之說。

4.2 中焦宜調，疏肝健脾中焦如樞，為氣機升降之樞紐，脾胃的升清降濁作用對機體氣機的升降出入至關重要。郁病中期，病位上移累及中焦。如《素問·氣交變大論》云：“歲木太過，風氣流行，脾土受邪。”此時的病機為肝郁脾虛為主，疏肝的同時當調理脾胃。《辨證錄·五郁門》云：“治法宜疏通其土，使脾胃之氣升騰，則郁氣可以解［5］。”《臨證指南醫案·木乘土》亦云：“夫木既犯胃，胃受克為虛，制木必先安土，恐克難復［7］?！薄蹲C治匯補·郁癥》曰：“治郁之法，多以調中為要［9］?！迸R床常用逍遙丸、健脾疏肝湯等加減治療?！额愖C治裁·郁證論治》載有：“以逍遙散治木郁，諸郁皆因而愈［11］。”目前應用疏肝健脾的方法治療郁證的報道較多，也肯定了其臨床療效［17-19］。

4.3 上焦宜補，三焦同治上焦如霧，布散水谷精微至全身，滋養五臟六腑，水谷得布，形神得養。病至上焦，影響水谷精微輸布，加之氣病及血，久病入絡，易致心肺失其所養，證型多為心脾兩虛、勞傷心神、陰虛火旺等證。虛則補之，治療當補益為主，藥物常用歸脾丸、天王補心丹、甘麥大棗湯、酸棗仁湯、知柏地黃丸等。補益的同時也應考慮肺氣的宣肅，《理虛元鑒》指出：“肺氣一傷，百病蜂起［20］?！薄夺t門法律》指出：“人身之氣，稟命于肺，肺氣清肅，則周身之氣莫不服從而順利［21］。”現代研究也發現治療郁病采用宣肺益肺的方法能改善患者的抑郁狀態，提高生活質量［22-23］。《素問·陰陽應象大論》曰：“治病必求于本?！敝委熒辖沟耐瑫r，考慮郁病從中、下二焦上傳而來，有三焦同病的情況，《臨證指南醫案·郁》曰：“初病肝氣之逆，久則諸氣皆逆，而三焦皆受。［7］”臨床采用三焦同治的方法更有益郁病的恢復，如應用疏肝健脾養心法治療郁證能取得了較好的臨床療效［24-25］，基礎研究也為該方法治療郁證提供了的理論基礎［26］。

郁病傳變中因氣機不暢也會導致氣滯血瘀、氣停痰聚、氣郁化火傷津擾神等兼證出現，當隨證治之。正如《證治匯補·郁證》總結：“郁證雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先，開提為次，至于降火、化痰、消積，尤當分多少治之［9］?！庇舨〖葹樯裰炯膊。{暢情志也是促進郁病痊愈的方法之一。如《臨證指南醫案·郁》曰：“蓋郁證全在病者能移情易性［7］。”《類證治裁·郁證》亦載：“然以情病者，當以理遣以命安，若不能怡情放懷，至積郁成勞，草木無能挽矣［27］?！睆娬{了心理治療的重要性。

5 結語

郁病病程較長，容易反復發作，極大地影響患者的生活質量。中醫藥治療郁病療效確切，但因郁病涉及臟腑較多，臨床應用多以臟腑、八綱辨證為主，治療的側重點不同，目前還沒有形成統一的診療思路。故應用“三焦辨證”的方法分析郁病，可以更清晰地總結其傳變規律，也相對更容易把握郁病的診療。