復合病因復合治法與中醫病證復合診療觀*

王新，菅廣峰，王詩源

山東中醫藥大學，山東 濟南250000

中醫學病因可分為外感與內傷兩大類。其中，外感以六淫邪氣為主，即風、寒、暑、濕、燥、火六種致病因素；內傷主要包括七情、飲食、勞倦等。患者發病可以是單一病因導致的，但從中醫臨床發病特點來看，患者常表現為多種病因復合致病的結果。如風邪可和濕邪、熱邪、寒邪相合而致病。葉天士《臨證指南醫案》中言：“蓋六氣之中，惟風能全兼五氣，如兼寒則曰風寒，兼暑則曰暑風，兼濕曰風濕。兼燥曰風燥，兼火曰風火。蓋因風能鼓蕩此五氣傷人，故曰百病之長……由是觀之，病之因乎風起者自多也。”提示我們寒、暑、燥、濕、火諸邪常依附于風而侵犯人體，此為兩種病因復合致病，治療上也會兼顧兩種邪氣。后世溫病學者治療風熱邪氣所致疾病時，在祛風邪的同時多需顧護陰液以防熱邪傷津。此外，《黃帝內經》也提出了兩個以上的病因也可相兼致病。《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”還有“外內合邪”致病的情況，如《素問·咳論》言：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺咳。”肺咳則是外感、內傷兩種因素復合致病的結果。治療上也需兼顧。因此，深入研究復合病因的致病特點，并研究其對應的復合治法，對中醫臨床治療疾病有重要的指導意義。

1 復合病因復合治法思想

1.1 邪氣雜至，雜而治之《素問·風論》言：“風者，百病之長也。”是因寒、濕、燥、熱諸邪每依附于風，在正氣處于絕對或相對虧虛的狀態時侵犯人體［1］。即說明在外感病的發病中，風邪扮演一個引導者的角色，風邪傷人，無孔不入，可與其他邪氣相合形成多種病證。

風熱之邪傷人形成風熱表證，除了惡寒發熱、脈浮等證，還有明顯的熱象與傷津之象，如口微渴、咽喉腫痛、舌苔欠潤等癥狀。此時，治療上不可僅僅疏風解表，更不能過用辛溫之藥，否則風邪雖去，然辛溫助熱，必傷陰液。以風熱犯衛的主方銀翹散為例，其用藥以辛涼之薄荷與辛溫之荊芥穗、豆豉寒溫并用來發表疏透風邪，兼以桔梗宣肺助邪氣發散，又以銀花、連翹、竹葉等辛涼甘寒之品使熱邪得以清透，此外又加蘆根顧護陰液，體現了溫病學養陰思想。此即是疏表、清熱、養陰、宣肺多種治療方法的雜合。再如風燥證的治療，因其除外感表證之外，化燥傷陰之象更著，故治療上除疏利風邪、清透上焦邪熱，更加重了潤燥之力。這說明復合治法并非簡單幾個治法的結合，需根據各邪氣的強弱來有所側重的組合應用。又如風寒犯表較風邪犯表腠理郁閉程度更重，因此治療需加大發汗之力，不能僅靠疏利，而需辛散寒氣。然無論何種病證的治法均體現了中醫學“給邪氣以出路”的思想，多種邪氣雜合而至，必然要尋多條出路，需要多種治療方法的雜合。

除了風邪夾雜他邪傷人致病，葉天士也提出了溫邪也每易兼夾風邪、濕邪為患。《溫熱論》言：“在表初用辛涼輕劑，挾風則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕則加蘆根、滑石之流。或透風于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣。”治療夾風者，在辛涼輕劑加入薄荷、牛蒡子等辛散之品，使風從外解，熱易清除；治療夾濕者，在辛涼輕劑中加入蘆根、滑石等甘淡滲濕之品，使濕從下泄，不與熱合，分而解之［2］。正如陳光淞所云：“蓋溫邪為病，必有所挾，不外風與濕兩途：風，陽邪，宜表而出之，故曰透外；濕，陰邪，宜分而利之，故曰滲下。”

1.2 內外同病，表里同治《素問·咳論》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺咳。”提出了“內外合邪”的發病觀：本有內因，又復感外邪，外內合邪，發為疾病，歷代醫家多采取表里同治之法。《傷寒論》第39條曰：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。”即是因為本有水飲聚于心下，而又復感風寒，內外合邪，故仲景一方面用桂枝、麻黃解表散邪；一方面用細辛、五味子調理肺氣，恢復肺主行水的功能；同時又用半夏、生姜辛散水飲，是為發汗法與溫化水飲法兩種治療方法的復合。此外，外邪內陷導致里病也應采取解表治里兩種方法復合治療，如《傷寒論》第34條：“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩連湯主之。”因太陽病誤下，表熱內陷大腸而下利，但表證未去，故治療上以葛根芩連湯解表清熱、燥濕止利，四藥配合，外散內清，表里雙解，為疏風解表與清熱燥濕兩法的復合。再者，若因里虛招致外邪，亦可解外兼以治里。如《金匱要略·痙濕暍病脈證》第22條與23條，因氣虛或陽虛招致外在濕邪而致風濕之證，此為復合病因致病，治當散寒解表祛濕與補氣、補陽治法相結合。

此外，在溫病學派發展過程中，為了克服熱性病初起濫用麻黃、肉桂辛溫之弊，創造了雙解散、防風通圣散等表里雙解之方。防風通圣散既有荊芥、防風等辛溫發表之品，又有大黃、芒硝等清泄里熱之品，是為發汗解表與寒涼清熱的復合運用。

1.3 陰陽寒熱錯雜，寒溫并用臨床上常有患者表現既有寒證，又有熱證，中醫稱之為寒熱錯雜證。第九版《中醫診斷學》將其分為三種情形：一是先有熱證，復感寒邪，或先有寒證，復感熱邪；二是先有外感寒證，寒郁而化熱，雖已入里，但表寒未解；三是機體陰陽失調，出現寒熱錯雜［3］。《傷寒論》大青龍湯證即是第二種情況，外感風寒兼有里熱，治療既用麻黃、桂枝解表祛邪，又以石膏清泄里熱，麻黃與石膏即是溫藥與寒藥、溫法與寒法的合用。與其類似的還有麻杏甘石湯證、厚樸麻黃湯證等。此外，臨床較為多見的是上熱下寒證與寒熱錯雜證。如以心火旺于上、腎水虧于下為代表的心腎不交證，治療代表方為黃連阿膠湯，其上瀉心火、下滋腎水，攻補兼施，是滋陰與瀉火二法的復合。再如烏梅丸證，“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥，厥者，手足逆冷是也。”烏梅丸證的病機為上熱下寒導致的陰陽不相順接。劉魁［4］認為烏梅丸的基本病機是水寒土濕，木虛且木郁化火，寒熱錯雜，其變證或侮土、或沖心、或犯肺、或挾水濕痰飲等，萬變不離其宗，適用于肝郁有火且脾腎虛寒者。烏梅丸證當為肝熱與脾腎虛寒的復合發病。治療上一用烏梅與黃柏、黃連相配苦寒泄熱；二用附子、細辛、干姜、花椒以溫補；三用當歸、人參等調理氣血。采取泄熱、溫補、調理氣血三種方法復合。此外，胃熱脾寒的干姜黃芩黃連人參湯證、膽熱脾寒的柴胡桂枝干姜湯證、肺熱脾寒的梔子干姜湯證均是清熱與溫補二法的復合。寒熱錯雜證的代表為《傷寒論》三瀉心湯證。對此，王郁金［5］解釋為：“損傷脾胃，脾胃升降失司，脾不升則寒生，胃不降則熱聚，寒熱錯雜之邪居于中土，致氣機痞塞。”因寒熱錯雜于中焦脾土，故治療以辛開苦降調暢氣機、寒熱并用調和陰陽。復合而治，一可除中焦邪氣、二可暢中焦氣機，痞證自除。

1.4 邪之所附，攻其所合《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》言：“夫諸病在臟，欲攻之，當隨其所得而攻之，如渴者，與豬苓湯，余皆仿此。”意在提示治療應審因論治，治其根本，即“攻所合”的學術思想。如原文所舉豬苓湯一例。豬苓湯證為水熱互結，郁熱傷陰，津不上承所致的口渴證。與單純陰傷津虧或陽虛津不上承所致的口渴不同，豬苓湯證為熱邪、水濕之邪復合致病，且關鍵在于熱邪依附于水濕之邪上，難消難去。此時應當遵循“攻所合”原則，一者治以利濕使熱邪無所依附；二者輔以清熱；三者兼顧傷陰，輔以滋陰。與此相似的還有大承氣湯證。大承氣湯證為陽明邪熱依附于燥結之上，此時不能用白虎湯一類的純寒涼之劑，否則冰遏氣機，燥結難下，熱邪難退。因此，其治療也采取了“攻所合”的思路，用大承氣湯峻下燥結兼以咸寒去熱。正如尤恰所言：“無形之邪，入結于臟，必有所據；水血、痰、食，皆邪藪也。如渴者，水與熱得，而結在水，故與豬苓湯利其水，而熱亦除；若有食者，食與熱得，而熱結在食，則宜承氣湯下其食，而熱亦去；若無所得，則無形之邪豈攻法所能去哉。”

此外，中醫學還提出了“同氣相求”的致病機理。因脾虛生內濕招致外濕引起的疾病在臨床較為多見。如暑濕季節最常見的外感風寒、內傷濕滯證，用藥思路上雖亦屬于表里同治，但卻以除濕治里為主，體現了“攻所合”的思路。緣其因內濕招致外濕，理氣和中，內濕得去，則外濕亦無所附。相似的還有《金匱要略》提出的濕痹治療大法，“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。”除里濕以治外濕，即所謂“治濕不利小便非其治也”。

1.5 虛實夾雜，標本兼治復合病因致病還常常表現為虛實夾雜的狀態，這是因為病因之間存在因果關系，相互影響。如陽虛可導致水飲內停、痰濕內生；氣虛無力推動血液運行可導致血瘀；熱邪熾盛可傷津耗氣，導致余熱未盡、氣陰兩虛證。如胸痹心血瘀阻者，其發病過程可能為以下幾個階段，即心陽虛或心氣虛—推動無力—血行遲緩—停積成瘀—不通則痛，治療的基本要求為“活血化瘀”，治療的根本要求是“溫陽行氣”，消除已生之瘀血，通暢血運，防止新的瘀血形成。《景岳全書·喘促》曰：“喘有夙根，遇寒即發，或遇勞即發者，亦名哮喘。”提出了哮喘“夙根論”。即是患者因體虛本有痰濕，經外感引動，兩種病因復合，發為哮喘。治療也需二者兼顧。再如臨床較為常見的脾虛食滯證，因脾虛水谷不化，飲食積滯于腸胃，此時不能僅僅導滯，應兼行氣理脾。即保和丸所體現的治法思路。

2 病證復合診療觀應用舉隅

隨著社會發展，我國不孕不育癥患者逐年增多。《素問·上古天真論》曰：“今時之人不然也，以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真。”旨在說明若不注意保養身體，則會過早衰老，難以有子。故生殖系統疾病多從虛勞病論治。臨床患者多表現為多臟腑氣血陰陽的失調，多病相兼、病機雜糅，治療也需兼顧多方，復合病因復合而治。

若呈多臟腑虛衰的虛勞之象，則需兼顧多臟腑。《金匱要略》指出虛勞病在辨證上以“脾腎為核心，治法上亦重視脾腎”［6］。因此臨床治療時可采取建中補腎之法的結合，兼顧其他臟腑的虛損，可予腎氣丸之類加健脾藥等治療。

若雖有虛象然則夾雜痰飲瘀血等，則可標本兼治、攻補兼施；如因陽虛或導致瘀血停積于胞宮，則需溫陽補氣與活血化瘀相復合。

臨床上復合病因復合治法的應用較多。如《金匱要略》提出婦人經水斷絕的病機為“虛”“積冷”“結氣”的復合。劉紅根等［7］認為補虛、散寒、破結氣可以作為卵巢早衰的治療原則。賀亞蕾等［8］認為多囊卵巢綜合征的病因病機為虛實錯雜，多表現為肝郁血瘀，以調經促孕湯治療，方中當歸、白芍養血活血；赤芍、川芎、丹參、紅花活血化瘀；延胡索、香附行氣活血止痛；牡丹皮涼血活血；陳皮理氣行滯；輔以生地黃、熟地黃補腎養血。諸藥合用，共奏疏肝補腎、活血化瘀、調經促孕之功，是針對多病因的復合治療。

3 小結

通過分析古籍與參考文獻，結合中醫基礎理論與方劑組方機理，可以發現多數疾病發病為多因素復合的結果，組方也是以復合治法為指導來選藥。將其歸納總結，復合病因復合治法思想包含以下幾種情況：①外感病邪氣雜至，治療則可雜而治之；②內外同病治療則可表里同治；③陰陽寒熱錯雜則可寒溫并用；④邪氣若有所附，治療可攻其所合；⑤虛實夾雜則可采取標本兼治之法。復合病因復合治法思想具有重要意義，也可促進臨床疾病的治療，仍需廣大中醫學者進一步探索。