從“五臟相關”論治小兒慢性蕁麻疹*

程旭陽，宋文英

1.駐馬店市中醫院，河南 駐馬店463000；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州510000

蕁麻疹是臨床常見的瘙癢性皮膚病，以皮膚突然出現瘙癢性風團、發無定處、驟起驟消、退后不留痕跡為主要表現，具有病程纏綿、反復發作、病因復雜等特點，常嚴重影響患者工作和生活［1］。目前，臨床認為本病與肥大細胞脫顆粒釋放組胺、炎癥介質白三烯釋放后續炎癥反應等有關［2］。中醫認為，小兒慢性蕁麻疹屬“風疹”“癮疹”“游風”范疇，多因營衛不和，風寒（風熱）之邪襲表，或久病氣血耗傷，生風化燥，風邪乘虛而入所致，屬于難治性皮膚病之一。歷代醫家對小兒慢性蕁麻疹的診治頗有研究，但目前從“五臟相關”角度探討其遣方用藥的文獻有限。因此，筆者根據臨床所見，以“五臟相關”理論為指導，結合現代臨床研究，就其病因病機及診治淺析如下。

1 “陽常有余，陰常不足”及“五臟相關”學說

小兒病理生理都有獨特的規律，從生理上來講，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，器官發育不成熟，生理功能尚未完善，易受邪染病，為“稚陰稚陽”之體；病理上發病容易，傳變迅速。錢仲陽總結出小兒“肝常有余，脾常不足，腎常虛，心常有余，肺常不足”的觀點，一旦患病，傳變迅速，出現易虛易實、易寒易熱等錯綜復雜的證候，結合朱丹溪的“陽常有余，陰常不足”，總稱小兒“三有余，四不足”學說。

“五臟相關”是嶺南醫家鄧鐵濤教授在傳統中醫五行學說的基礎上，克服理論的機械性，結合氣血、陰陽、經絡等理論，反映人體五臟系統的功能及彼此之間關聯的學說。其與五行學說相對應，以“五臟”為中心來說明，五行又通過五臟來體現其之間的相互關聯，從多種角度闡明中醫的整體性與聯系觀。小兒生理病理特點有別于成人，但五臟仍是一個整體，基于“五臟相關”學說對小兒慢性蕁麻疹發病機制進行分析，有利于運用小兒體質特點指導本病的防治。

2 從五臟論治小兒慢性蕁麻疹

2.1 從“心”論治《素問·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”可見心與皮表之病密不可分，從心論治小兒慢性蕁麻疹主要考慮以下兩個因素。一是小兒心火亢盛。“少陰有余，病皮痹癮疹”，皮為肺之所主，心火絕對亢盛，乘克肺金，致肺金受損，又心氣布于表，主行營血，心火亢盛傷及血分。《外科證治全書》曰：“癮疹紅色小點，有窼粒隱形于皮膚之中而不出是也。屬心火傷血，血不散，傳于皮膚。”該病在臨床易發于腰部、腿部等受壓部位（即所謂壓迫性蕁麻疹），部分患者可有舌質、脈象的改變［3］。葉小霞等［4］運用梔子豉湯酌加重鎮安神之品治療少陰有余所致膽堿能性蕁麻疹有良好療效。趙燁等［5］從心肝有熱著手，用黃連、蓮子心、牛黃、通草等方藥清心經火熱，療效較好。二是心主神明。《靈樞·邪客》曰：“心者，五臟之大主也，精神之所舍也。”《素問·六節藏象論》：“心者，生之本，神之變也。”心與情志活動有密切相關，正常生理狀態下，心神頤養條暢，血脈充盈，運營周身，肌膚榮潤無疾［6］。而小兒始生，神識未全，心肝常有余，君相火旺，神明受擾，出現情緒不穩、易驚易動，而蕁麻疹的皮膚瘙癢又使患兒易激惹、夜臥難眠等。“心寂則痛微，心躁則痛甚”。表明心理及情志活動會影響疾病進程，并且影響患者的生活質量，良好的情緒和積極的心態對疾病的預后至關重要。

2.2 從“肝”論治《幼科發揮》曰：“云肝常有余脾常不足者，此卻是本臟之氣也。蓋肝乃少陽之氣，人之初生，如木之方萌，乃少陽生長之氣，以漸而壯，故有余也。”小兒生機勃勃、發育迅速，與肝主生發之氣相應。肝為將軍之官，主疏泄全身氣機，其性剛而不柔，然小兒肺金常不足，難以克制肝木，故肝常有余，肝氣過亢發為癮疹，常見夜寐不安、煩躁啼哭［7］。陳漢章教授認為，肝氣疏泄是五臟合和的前提，臨床通過調理肝氣治療蕁麻疹療效甚佳［8］。《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝。”中醫認為，瘙癢多責之于“風”，故亦可從肝風論治本病之瘙癢。

《素問·調經論》曰：“血氣不和，百病乃變化而生。”氣血是人體生化之本，對臟腑功能的正常生理活動起著至關重要的作用，氣血不和，百病由生，無形的病理產物就會在五臟六腑蓄積，體內氣血津液運行規律紊亂，終而發病。《靈樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂。”《素問·五臟生成》云：“故人臥血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”五臟之中，與氣血關系最為密切的當屬肝。①肝主疏泄，能夠調暢一身之氣機，若肝氣郁結于內，氣機逆亂，血運難行，凝滯于內，郁久化熱，無以濡養肌膚孔竅，腠理失密，毛失潤澤，外邪易侵，則發而為病。②肝能發揮與心的協同作用，將氣血輸送至全身各處，使五臟六腑藏泄得當，使營血運行通暢，使腠理開合有度。③肝能貯藏血液，供機體活動所需，還能發揮其濡養的功能，若肝血不足，氣血虧虛，生風化燥，氣機不暢，氣血運行受阻，無以輸布，內不得宣泄，外不得透達，則易走竄皮表而發為癮疹。因此，在臨床治療中，著重補益氣血，肝血充盈，氣血合和，則百病向愈。

2.3 從“脾”論治萬全《育嬰家秘》曰：“兒之初生，所飲食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其氣尚弱，故曰不足。”脾常不足是小兒重要的生理特點，小兒初生，脾薄而弱，故曰脾常不足［9］。小兒臟腑嬌嫩，五臟六腑形氣不足，尤以脾不足最為突出。一方面，小兒脾臟成而未全，全而未壯；另一方面，由于小兒生機勃勃、發育迅速，脾胃運化水谷精微負擔過重。《育嬰家秘》提道：“況小兒脾常不足，非大人可比，幼小無知，口腹是貪……視大人猶多也。”小兒飲食，不擇精粗，見食即愛，饑飽、寒溫不能自調，或者輔食添加不當，極易損傷脾胃［10］。

《丹溪心法》曰：“癮疹多屬脾，隱隱然在皮膚之間，故言癮疹也，發則多癢或不仁者。”皮膚斑疹所現，與脾胃關系密不可分，其關系主要表現在：一是脾胃為氣血生化之源，且為氣機升降出入之樞紐，脾胃運化失常，氣血生化乏源，水谷精微無以輸布周身，況母病及子，脾土虛則肺金虧，宣發肅降功能不及，營氣失養，衛氣不固，營衛不和，腠理失疏，易感受六淫邪氣而發病。多數醫家認為，風邪是導致本病發作的重要原因，因其與蕁麻疹時隱時現、發無定處的特征最為相似［11］，風邪留滯于皮表，血絡不通，中外鼓作，變而生熱，即發瘙癢。二是脾主運化，與胃協同腐熟水谷，明代《證治要訣》記載：“有人一生不可食雞肉及章魚動風之物。”說明飲食是蕁麻疹發病的一個重要的因素。食入腥膻發物，胃難受納，脾不能運化，無以升清降濁，可出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，若毒物蓄積在體內，脾胃功能紊亂，發物入體內蘊濕動風郁腠理而發為風團［12］。脾胃運化功能失常，濕邪由生，濕性形無定體，病位不固定，可累臟腑、肌肉、筋骨、皮毛，且重濁黏滯，阻滯氣機，致血液難行、津液凝聚，風濕二邪膠著，也發為癮疹。《瘍醫大全》曰：“胃與大腸之風熱亢盛已極，內不得疏泄，外不得透達，怫郁于皮毛腠理之間，輕則為疹。”認為皮疹多由腸胃郁熱透于外而發，脾胃功能失常，內生濕熱，蘊蒸肌膚而發為疹。熱為陽邪，易耗氣傷津，生風動血，風熱相搏，血氣虧虛，易發為病［13］，則發疹期間應禁食辛辣刺激、牛羊肉、牛奶、雞蛋、魚腥發物等，以免使內熱更盛，火毒熏蒸，病勢纏綿反復。現代研究認為，幽門螺桿菌感染與蕁麻疹存在一定的關系，其在體內不斷釋放抗原可能是蕁麻疹反復發作的病因之一［14］。因此，抗幽門螺桿菌治療對慢性蕁麻疹的恢復也有一定的作用［15］。臨床治療中，從脾論治并不單單只著眼于治脾，應與其他臟腑協調，辨證而不孤立地看待疾病，把握主要矛盾，從而更好地掌握疾病發展與轉歸趨勢。

2.4 從“肺”論治肺為華蓋，為五臟最高，主氣司呼吸，主皮毛，宣發衛氣于表，護體以御邪。虞摶《醫學正傳》云：“夫小兒八歲以前曰純陽，蓋其真水未旺，心火已炎正，故肺金受制無以平肝木，故肝常有余，脾常不足也。”小兒心火偏亢，心火克制肺金，易傷嬌臟。《馮氏錦囊秘錄》亦言：“大抵脾不足，則不能生肺家氣。”小兒出生，肺氣始用，肺金賴脾土之精微充養，小兒“脾常不足”，水谷精微運化不足，土不生金，母病必及子，則肺養不足，又肺合皮毛，若肺衛不固，則外邪必易侵襲［16］。禤國維教授認為，慢性蕁麻疹患者大多腠理疏松，多責之于肺氣不足、衛外不固，以玉屏風散為主方加減化裁可獲良效［17］。

《外科大成》曰：“游風者，為肌膚倏然赤腫痛。游走無定，由風熱壅滯，榮衛不宣，則善行而數變矣，較之丹毒，只紅腫起栗而不走，故與游風為異耳。”因蕁麻疹發病部位不固定，善游走，故“游風”一名由此而來。《素問·六節藏象論》曰：“肺者，氣之本，魄之處也，其華在毛，其充在皮。”肺主皮毛，皮毛為一身之表，肺氣的宣發與肅降功能，將精微物質輸于皮表，使腠理致密、毛發潤澤，且肺位居高位與外界相通，外邪侵襲，肺首當其沖，諸皮表之病，主要責之于肺。張歷元等［18］從玄府角度探討了蕁麻疹的診治，旨在恢復玄府通利，條暢橫、豎二竅，臨床收效頗佳。《醫宗金鑒》曰：“風邪多種表虛之人。初起皮膚作癢，次發扁疙瘩，形如豆瓣，堆累成片。”《諸病源候論》曰：“人皮膚虛，為風所折，則起癮疹。”表虛者，衛外不固，腠理疏松，則易受風邪侵襲，玄府郁閉，邪留滯于皮表，與氣血相搏無出路而發，夜間衛氣歸于營血，加之蕁麻疹患者衛氣本虛，故多于夜間至凌晨發病［19］，又因其性輕揚開泄，易襲陽位，皮疹多見于頭面、雙上肢及前胸，嚴重者也可累及全身。《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》曰：“陽明病有身如蟲行，皆是表邪無從而出，故身癢但坐以汗出不徹之故。”“陽邪怫郁于肌表不得汗出，則皮膚作癢。”外邪郁于肌表不得發，則發為身癢，要想使邪有出路，應著眼于恢復腠理開闔功能，臨床多應用汗法開泄玄府，因勢利導，透邪外出，使營衛和合，疾病乃愈［20］。

2.5 從“腎”論治萬密齋認為，腎病主虛無實，諸虛不足，胎稟怯弱者皆為腎之本病［21］。《靈樞·順氣一日分為四時》云：“腎為牝藏，其色黑，其時冬，其日壬癸。”《老子》云：“玄牝之門，是謂天地根。”五臟之中，腎的地位舉足輕重，其為先天之本，又為一身陰陽之根本，在疾病發展和轉歸過程中起著至關重要的作用。腎與小兒慢性蕁麻疹的關系主要體現在兩個方面：一為小兒臟腑嬌嫩，先天不足，元氣虛少，體質羸弱，不耐外邪侵襲，病久又易耗傷正氣，使元氣愈虛，邪愈盛，纏綿難愈。二為腎內寄元陰元陽，若陰陽失和，腎陰虛損則無以上濟心陰，心火相對亢盛，熱迫血行，發為癮疹；腎陽虛無以溫養心陽，血脈行至周身難以溫煦肌膚孔竅，陽虛易滋庇陰邪，寒氣積聚為巢，稟賦不耐易使機體以常為淫，因寒致敏［22］，驟發白色風團。“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕，”正是強調了陰陽平衡的重要性，臨床治療當以調和陰陽為根本，分清虛實，補其不足，損其有余［23］。

3 結語

《靈樞·九針十二原》言：“今夫五臟之有疾也，譬猶刺也，猶污也，猶結也，猶閉也。刺雖久猶可拔也；污雖久猶可雪也；結雖久猶可解也；閉雖久猶可決也。或言久疾不可取者，非其說也。”任何疾病都有特定的規律可循，皮膚病的發病與五臟關系密切，五臟學說歷經發展，具有較高的臨床價值，用五臟理論去探究蕁麻疹發病及治療，不拘泥于傳統的思維定式，整體統一而不孤立地準確把握五臟之間的內在聯系，抓住事物的主要矛盾，正確地遣方用藥，臨床收效方佳。本文運用五臟相關學說結合小兒病理生理特點探討分析蕁麻疹治療思路，以期廣大學者對中醫治療皮膚疾病有更深的認識。