熱奄包治療疼痛現狀*

劉威，陳支援，黃吟吟，張本瑞

1.上海市長寧區仙霞街道社區衛生服務中心，上海200336；2.上海市長寧區天山中醫醫院，上海200051；3.上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海200032；4.上海中醫藥大學，上海201203

熱奄包又稱中藥熱敷法，是熱熨療法的一種。目前我國發現最早的醫學方書《五十二病方》里即有用鹽炒熱后熱熨治療破傷風的記載［1］。《素問·血氣形志》里亦有“病生于筋，治之以熨引”的描述。《黃帝內經》所述“熨法”即熱敷法，分為干熱敷和濕熱敷。現代臨床應用通常是將中藥通過炒或微波爐加熱后包裹于棉紗布袋或毛巾內熱敷，或將中藥放入煎藥鍋內煎煮并保溫，再用毛巾浸藥液后絞干，包裹于中單內外敷。熱敷療法具有溫熱散寒、活血化瘀、消腫止痛等功效。至清代，《理瀹駢文》提出了“外治之理，即內治之理”的重要觀點，標志著中醫外治法的發展與成熟，也為現代中醫外治法的傳承應用和創新提供了理論基礎。

疼痛是臨床上最常見的一種自覺癥狀，機體的各個部位都可發生。多種疾病引起的疼痛均需長期服藥來緩解，但長期服藥產生的不良反應、患者耐受性、耐藥性等問題不容忽視。而熱奄包治療疼痛既有局部用藥、透皮吸收、直達病所的優勢，又能避免肝臟首過效應對中藥藥效的影響。以下就中藥熱奄包治療疼痛進行匯總。

1 熱奄包操作禁忌及注意事項

禁用病證：過敏體質或明確對熱奄包所含某種藥物成分過敏者；有出血傾向的疾病；有惡性腫瘤病史且正在行局部放射性治療的情況；高熱、急性化膿性炎癥、心肺腎功能衰竭、周圍循環功能障礙等其他危急重癥情況禁用。慎用病證：局部皮膚破潰、感染及開放創口或皮膚感覺障礙者；嚴重心臟病患者、過飽、過饑、過勞者；行經期婦女。操作環境注意保暖避風，熨燙時力度均勻，熱奄包加熱后溫度不宜超過70℃，年老不宜超過50℃。

2 熱奄包治療各科疾病引起疼痛的臨床應用

2.1 骨傷科疾病引起的疼痛王莉［2］使用中藥雞血藤、干姜、麻黃、制馬錢子等溫經通絡、活血化瘀類藥物制成熱奄包熱敷，并聯合電針治療神經根型頸椎病患者50例，結果表明治療組頸椎功能評分明顯得到提高。徐鴻斌等［3］使用運動針法配合熱奄包治療神經根型頸椎病亦取得明顯的臨床療效。曹運鳳［4］將熱奄包應用于頸型頸椎病患者的康復護理中，觀察發現中藥熱奄包可以在短時間內控制疼痛，不良反應少，患者康復進程快，生活質量得到有效提高。鄧許勇等［5］制備熱奄包，對膝骨關節炎患者的膝部進行熏蒸、外敷，不僅能明顯減輕患者的疼痛感，還能保持和改善耐力、肌力及關節活動度。陳良芬［6］研究表明，熱奄包聯合玻璃酸鈉關節腔注射能顯著減輕患者的關節疼痛，改善膝關節活動度，且能降低膝關節腔積液中白細胞介素-6、白細胞介素-8的水平。除治療膝骨性關節炎外，陳虞文等［7］用丁蘇桂熱奄包配合低能量體外沖擊波治療膝關節鵝足滑囊炎，亦取得顯著療效，較單純藥物治療更有優勢。針對腰椎間盤突出癥患者，茹光普［8］采取推拿配合中藥熱奄包（獨活、徐長卿、腫節風、桑寄生、細辛、透骨草、海桐皮、生川烏、生草烏、杜仲、牛膝、姜黃、紅花、威靈仙）外敷2周后，患者腰腿疼痛癥狀顯著改善，總有效率高達95.71%。另一項研究得出相似的結論，自制中藥熱奄包治療老年腰椎間盤突出癥，觀察組治療有效率比基礎組提升了20%［9］。其他研究亦表明，熱奄包應用于腰椎間盤突出癥、腰椎間關節綜合征具有顯著療效［10-11］。陳世寅等［12］用走罐加中藥熱奄包治療腰背肌筋膜炎患者，在緩解腰腿疼痛、改善胸腰椎活動度方面也取得了滿意的效果。古春平等［13］臨床觀察發現，中藥熱奄包對骨質疏松性疼痛具有顯著的作用。針對骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者行骨填充網袋成形術后疼痛的問題，范聯鯤［14］采用熱奄包外敷，能明顯緩解患者腰背痛，改善功能活動。同樣，使用有活血化瘀、溫通經脈作用的中藥熱奄包治療肩周炎，相關臨床試驗亦證實有確切療效［15-16］，茲不贅述。

2.2 內科疾病引起的疼痛紀宏霞［17］用吳茱萸中藥熱奄包聯合穴位敷貼治療脾胃虛寒型胃痛，顯著提升了有效率。另有研究同樣證實了熱奄包熱熨能夠使急性虛寒性胃脘痛患者的臨床癥狀得以改善，療效確切［18-19］。對于急性胃腸炎，耿錦麗等［20］發現加入中藥熱奄包治療后，在提高臨床療效、改善癥狀、緩解疼痛、減輕炎癥方面更有優勢。徐翀［21］用中藥熱奄包（肉桂、補骨脂、吳茱萸、山奈、紅花、川芎、制南星、姜半夏、白芷）外敷內關穴干預冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛患者，結果發現中藥熱奄包外敷內關穴不僅止痛效果明顯，還具有調脂、改善內皮功能、抗炎等作用。李達等［22］研究顯示，熱奄包治療穩定型心絞痛（陽虛脈阻證），不僅能緩解心絞痛發作，還降低了硝酸甘油的使用率。陳杏桃等［23］采用吳茱萸、干姜、廣木香、青皮、菟絲子各100 g，加粗鹽200 g制成熱奄包，聯合護理手指點穴應用于腎絞痛患者，能夠快速有效緩解腎絞痛患者的臨床癥狀，并提高患者滿意度。田蔚然等［24］用熱奄包熱敷血瘀型偏頭痛患者大椎及雙側風池穴，可明顯改善患者癥狀，減少短期復發。

癌痛是疼痛程度較為強烈的一種，錢麗麗等［25］用雄黃、明礬、青黛、皮硝、乳香、沒藥各60 g，血竭30 g，冰片10 g，濕敷胰腺癌患者腹部或（和）腰背部。在減輕疼痛上，熱奄包組較基礎組總有效率提高了28%，但對于腫瘤本身沒有影響。馮曉敏等［26］使用酒藥熱奄包（乳香、沒藥、芒硝各30 g，血竭20 g，蟾酥3 g，冰片2 g，麝香2 g，研磨成粉，白酒加醋浸沒，加搗爛的姜黃、蔥白以及蜂蜜適量，調成糊狀），敷于期門穴或疼痛明顯處，治療肝癌晚期患者，在減輕疼痛癥狀、減少止痛劑用量、降低藥物依賴性、提高生活質量等方面，患者均能明顯獲益。

2.3 婦產科疾病引起的疼痛錢細友等［27］在常規解痙止痛的基礎上給予中藥熱奄包（吳茱萸、干姜、小茴香各60 g，粗鹽250 g）干敷法治療虛寒型原發性痛經，療效更為突出，且無明顯不良反應和并發癥。劉莉等［28］觀察發現，浮針再灌注聯合中藥熱奄包對寒凝血瘀型痛經亦有較好療效。祝玲等［29］研究表明，在使用中藥熱奄包的基礎上增加燙熨、按摩手法治療寒凝血瘀型原發性痛經患者，可進一步提升熱奄包治療效果。李彩霞等［30］觀察40例盆腔炎受試者，發現在傳統藥物治療基礎上采用中藥熱奄包配合灌腸療法，不僅可以有效緩解患者的不適，提高治療效果，也可以明顯提高患者的滿意度。另一項對200例婦產科患者的回顧性研究發現，在使用常規方法進行鎮痛的基礎上，加用由吳茱萸、白芥子制成的熱奄包鎮痛，可有效改善患者腹部及手術切口疼痛的不適癥狀，明顯降低患者疼痛的總發生率［31］。對于無痛人流術后疼痛，鄭建紅等［32］采用中藥熱奄包外敷配合穴位貼敷取得明顯療效。熱奄包敷于膈下不容穴至天樞穴部位治療，亦能在短時間內緩解婦科腹腔鏡手術后膈下疼痛癥狀［33］。

2.4 外科疾病引起的疼痛趙瑞琴等［34］用補骨脂、萊菔子、菟絲子、紫蘇子、白芥子各120 g制成中藥熱奄包，并配合穴位刮痧治療低位腸梗阻。相較于鼻胃管減壓治療，在改善腹脹、腹痛、惡心嘔吐等臨床癥狀，恢復排氣、排便功能上更具優勢。段萌等［35］用行氣散制成熱奄包干預肝硬化失代償期合并腸梗阻得出類似結論。謝平英等［36］用吳茱萸、粗鹽局部熱敷治療輸尿管結石伴有腰腹部絞痛患者，能有效緩解其疼痛情況，使患者感到舒適，生活質量得以提升。

2.5 皮膚科、五官科疾病引起的疼痛李敏［37］用針刺聯合中藥熱奄包（艾葉、鹽小茴香、桂枝、炒枳實、姜厚樸、醋五靈脂、生蒲黃、醋延胡索、大青鹽）治療辨證屬氣滯血瘀型的帶狀皰疹后遺神經痛患者，較單獨針刺或熱奄包治療療效更優。周小玲等［38］使用決明子、薄荷、冰片制成熱奄包配合護理干預治療眼癥疼痛，能有效緩解疼痛癥狀，提高舒適感甚至具有提高視力、保護視力的作用，可降低患者使用止痛劑的依賴性，并減輕對服用藥物產生的精神負擔。

2.6 風濕免疫科疾病引起的疼痛張可成等［39］臨床觀察217例類風濕關節炎患者，根據患者臨床癥狀、體征及試驗結果，判斷兩組治療效果。結果發現，在西藥常規治療基礎上，給予患者中藥內服及活血止痛散熱奄包外敷治療，治療組總有效率達95.4%，較基礎組療效提升8.0%。

熱奄包止痛的主要作用機理可能與其能夠充分利用藥物活血化瘀、行氣止痛的功效，使藥物借助藥理和熱力作用降低D-二聚體、凝血酶原時間、纖維蛋白原、血漿比黏度，從而達到局部氣血流暢，促進血液循環有關［40-41］。此外，中藥熱敷還能降低關節腔滑液或血清中白細胞介素-1、白細胞介素-6和腫瘤壞死因子-α的含量，通過減少炎性介質釋放、促進炎性滲出物特別是致痛物質的吸收、轉移和排泄，減輕局部炎癥反應，達到消炎止痛的效果［42-43］。

3 討論及展望

《素問·陰陽應象大論》載：“氣傷痛，形傷腫。”痛是氣滯的主要證候。中藥熱奄包以中醫理論為基礎，以臟腑經絡學說為依據，具有“內病外治、舒筋通絡”的特點。熱奄包以粗鹽為介質，所用中藥多為具有驅寒溫經、活血通絡作用的芳香走竄、氣味濃烈之品。中藥與粗鹽結合，在熱能的作用下，可較好地起到止痛效果。

熱奄包治療疼痛的優勢，主要體現在以下3個方面：其一，熱奄包除了藥物本身的治療作用外，尚具有熱療的作用，通過加熱后產生的熱力與封包中的中草藥結合，產生藥物熱氣，藥物熱氣再作用于患處的肌膚。由于人體皮下血管豐富，患處病灶經皮膚充分吸收藥物加熱后的有效揮發成分，深入病變組織內部，增加藥物吸收及利用率，使藥物直達病所，有效地增加了藥物濃度，達到局部高效給藥的目的。其二，相對于傳統內服中藥，熱奄包通過施藥于外（皮膚、孔竅、腧穴）而力遠于內，同時可避免口服藥物經消化道吸收所遇到的多環節滅活作用及藥物內服帶來的某些不良反應，從而降低藥物毒性和不良反應的發生。特別對體質虛弱或晚期不能口服藥物的患者而言，中藥外治更具優勢。其三，熱奄包具有經濟適用、操作簡單、安全有效的特點，患者易于接受，止痛作用迅速，維持時間長，療效可靠，無依賴性、成癮性。

熱奄包療法巧妙地將穴位理論、中藥學及溫熱刺激相結合，治療疼痛療效顯著，已應用于部分臨床科室。但熱奄包的整體研究力度和應用范圍仍然比較局限，制備方法相對簡單，難以把控通過穴位、經絡吸收的有效藥物劑量。對于部分具有皮膚黏膜毒性的藥物缺乏整理研究，臨床應用受到極大的限制，而有關中醫外治法操作規范的大型研究更少。一批傳統的中醫療法逐步被臨床所摒棄，如何使有效的中醫傳統外治療法再次煥發生機是我們的愿望和使命。中醫藥進基層社區，被列為中醫藥改革的重要內容之一。包括熱奄包在內的諸多中醫外治方法，有著廣泛的應用前景。趁著國家大力發展中醫的東風，應當充分利用現代科學技術，借鑒現代醫學科研思路方法，大力發展中醫外治法理論、臨床療效及操作規范等方面的研究，形成較為完整的中醫適宜技術操作規范，健全監管、推廣機制，確保臨床應用的安全、高效、合理，以更好地服務于疼痛患者。