尼斯結在鎖骨中段骨折蝶形骨塊中的臨床應用

賈勝洪 李剛

南京中醫藥大學無錫附屬醫院骨傷科，江蘇 214000

鎖骨位于胸廓的頂部前方，全長位于皮下，為上肢與軀干連接的唯一骨性結構。其受外力易骨折，為肩部多發骨折，其中鎖骨中段骨折最為多見，占鎖骨骨折總數的75%～80%，多為直接暴力損傷，肩部著地，撞擊鎖骨導致鎖骨骨折，鎖骨中段骨折由于外傷時局部有喙鎖韌帶的牽拉，常導致鎖骨下方的蝶形骨片，常規的絲線捆扎、直徑3.5 mm螺釘固定等方法，常易導致骨折固定不牢固，易導致蝶形骨折的粉碎［1-4］。南京中醫藥大學無錫附屬醫院骨傷科自2018 年1 月至12 月應用切開復位鎖定接骨板內固定，蝶形骨塊復位后給予尼斯結環扎固定［5］治療鎖骨中段骨折，取得了較好的療效，現報道如下

1 資料與方法

1.1 一般資料 南京中醫藥大學無錫附屬醫院2018 年1 月至12 月應用切開復位鎖定接骨板內固定，蝶形骨塊復位后給予尼斯結環扎固定治療鎖骨中段骨折18 例，其中患者男13 例，女5 例，年齡范圍26～70 歲，平均年齡53歲，10例行走時摔傷，5例騎電瓶車時摔傷，3例交通事故損傷，均為閉合性損傷，其中8 例合并肋骨等骨折，均無血管神經損傷，常規行肩部X 片、CT 等檢查，X 片、CT 示鎖骨中段骨折，在喙凸上方有蝶形骨塊，大部分伴有蝶形骨塊的翻轉等。術前給予頸腕吊帶固定，局部冰袋外敷止血，等待腫脹消退、完善入院檢查，排查絕對手術禁忌證后行手術治療，患者均知情同意。所有患者均采取鎖骨前上方切口，復位骨折，蝶形骨塊給予2～3 股尼斯結固定，再采用鎖定接骨板及螺釘固定骨折。

1.2 手術方法 患者采用全身麻醉，麻醉起效后，取沙灘椅位，患肩墊高，常規安爾碘消毒3 次手術區域皮膚，依據鎖骨的S 型走形，在鎖骨的前外側行稍S 形切口，以骨折斷端為中心，長約8 cm，逐層切開，保護鎖骨上神經，避免術后局部皮膚麻木，游離到骨折斷端，注意保護蝶形骨塊的軟組織，保護鎖骨下動靜脈、臂叢神經，清理骨折斷端，去除血凝塊及肉芽組織等，大庫克鉗夾持骨折兩端輔助復位，必要時克氏針臨時固定骨折斷端，復位蝶形骨塊，糾正蝶形骨塊的翻轉等移位，用大圓針帶7 號絲線，繞蝶形骨塊與鎖骨的斷端，依據蝶形骨塊大小，穿2～3 道線，用絲線帶折疊雙股1 號可吸收線進行尼斯結捆扎，均勻收緊將蝶形骨塊緊貼鎖骨骨折的斷端，再給予合適長度鎖骨鎖定接骨板及螺釘固定，活動肩關節，將蝶形骨塊固定牢固，骨折斷端無異常活動，肩關節無明顯卡壓、無明顯活動受限，C 臂機透視見鎖骨骨折對位對線好，蝶形骨塊無明顯移位，沖洗后逐層縫合切口，切口內常規內置負壓引流。

1.3 術后處理 術后靜脈滴注抗生素預防切口感染，靜脈滴注質子泵抑制劑預防應激性潰瘍，止痛等，患者下床后即頸腕吊帶固定患肢至少2個月，術后第2天切口換藥拔出負壓引流，術后3～4 d 等切口腫脹、患肢疼痛減輕后，行被動肩關節功能鍛煉，術后2 周后逐漸行肩關節主動功能鍛煉，但患肢禁提重物，術后定期門診復查（1、3、5個月），復查X 片明確鎖骨骨折愈合情況，指導康復鍛煉，術后5 個月行Neer 標準評定肩關節功能，Neer 評定標準總分100 分，疼痛占35 分，功能使用情況占30 分，活動范圍占25 分，解剖位置占10 分，總分大于89 分為優，大于80 分為滿意，大于70分為不滿意，70分下為失敗。

2 結 果

術后第3 天、1 個月、3 個月、6 個月復查X 片，見鎖骨骨折對位對線好，接骨板及螺釘內固定在位，術后3 個月左右骨折周圍見骨痂生長，通過骨折線，術后隨訪5 個月，骨折均骨性愈合，無切口、骨等感染，無內固定斷裂、松動、移位，術后5 個月按照肩關節Neer 評分進行評定：優17 例，良1例，不滿意0例，失敗0例，優良率100.00%。

3 討 論

鎖骨由于全長位于皮下，受外傷肩部撞擊時容易導致骨折，喙鎖韌帶附著于鎖骨中外側，外傷時的牽拉常導致蝶形骨塊的發生，切開復位內固定是一種有效的治療方法，而蝶形骨塊的固定是否牢固對于骨折斷端的愈合、能否早期康復鍛煉等非常重要，既往臨床常見蝶形骨塊沒有復位固定好，導致骨折延遲愈合、不愈合，接骨板在長期應力下斷裂，二次手術的情況。既往固定蝶形骨塊有絲線環匝單純外科結固定、鋼絲捆綁固定、直徑3.5 mm 普通螺釘固定等［6-10］。直徑3.5 mm 普通螺釘可以加壓固定蝶形骨塊，抵抗骨塊旋轉分離等移位，能有效增加鎖骨下方的支撐，但僅限于固定相對較大的骨塊，對于較小蝶形骨塊在進行鉆頭鉆孔時常易導致蝶形骨塊粉碎，導致前下方支撐不夠，同時顯露打螺釘時對于蝶形骨塊周圍的軟組織游離較多，斷端有螺釘，鎖骨髓內、髓外血運均不同程度影響，影響骨痂生長，愈合時間相對延長［11-13］。鋼絲捆綁固定蝶形骨塊，需將鋼絲環扎鎖骨，直視下操作，軟組織剝離大，骨折血運影響較大，同時鋼絲捆綁依靠鋼絲結部的扭轉對于力量的控制相對較差，太強的捆綁力量會導致骨折移位，太少的力量對骨折加壓不夠，如果應用2 道鋼絲環扎就會對血運影響更大易導致骨折不愈合，二次手術取出可能導致鋼絲斷裂取出困難等。故有人應用7 號不可吸收線外科結捆扎蝶形，只需要適當游離顯露蝶形骨塊的兩端，軟組織損傷小，直接拿大圓針帶7 號線穿過鎖骨，操作方便，但單純外科結對于骨折斷端加壓不夠，不能逐漸收緊，常易導致骨折間隙太大，上肢活動后，固定線結容易產生松動，導致蝶形骨塊的固定松動、不牢固，功能鍛煉時間延后，肩關節功能不佳。

尼斯結捆扎蝶形骨塊創傷小，只需要直接穿大圓針到對側鎖骨，引導雙股不可吸收線，依據骨折的對位情況，將結慢慢收緊，產生骨折斷端加壓，骨折復位良好后打3 個普通結就可以，可以依據蝶形骨塊的大小行2～3 道尼斯結的固定。該結具有逐漸變緊、不會松弛，加上不可吸收線的高強度，能有效固定蝶形骨塊，功能鍛煉過程中也不會導致骨折移位，結位于軟組織內、非常小，能減少內固定物的應用，如螺釘、鋼絲等，減少對于軟組織、皮膚等的刺激，同時二次手術取內固定不需要取出等優點。

因此，對于鎖骨中段骨折南京中醫藥大學無錫附屬醫院骨傷科采用尼斯結固定蝶形骨塊加鎖定接骨板固定，能恢復鎖骨的前下方支撐，堅強固定蝶形骨塊，術后能早期功能鍛煉，減少肩關節僵硬，減少接骨板螺釘的松動斷裂，有較好的臨床治療效果。