妊娠期糖尿病患者圍術期基于ERAS理念的多學科合作護理方案構建與應用

李華 趙明霞 徐姍

1濟南市中心醫院產科 250013；2濟南市中心醫院兒科 250013

妊娠期糖尿病是指患者在妊娠期首次發生或發現的不同程度糖耐量異常的代謝紊亂性疾病。妊娠期糖尿病影響了全世界7%的孕婦［1］。近年來隨著孕婦生活方式及膳食結構的轉變，我國妊娠期糖尿病的發病率呈明顯上升趨勢。妊娠期糖尿病孕婦因代謝紊亂，可能影響胎兒生長發育，甚至導致新生兒窒息等嚴重并發癥出現，嚴重威脅孕婦健康及胎兒健康發育水平。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指為使患者快速康復，在圍術期采用一系列經循證醫學證據證實有效的麻醉、疼痛、手術方式、術前術后管理優化處理措施，以減輕患者心理和生理的創傷應激反應［2］。ERAS 在骨科［3］、胃腸外科［4］、泌尿外科［5］等多科室疾病領域獲得顯著成效。剖宮產圍術期涉及到疼痛管理、麻醉管理、手術方式及分娩前后管理等，亦需要融入ERAS。ERAS屬于一個系統性的工程，主要包括術前、術中以及術后多環節的管理。僅僅依托護理人員開展ERAS 的弊端逐漸暴露。由此，多學科協作模式下的ERAS 得到共識［6］。本次研究通過病例回顧分析構建妊娠期糖尿病患者圍術期基于ERAS理念的多學科合作護理方案，選取妊娠期糖尿病剖宮產術患者作為研究對象，探究方案應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取濟南市中心醫院2018 年9 月至2020 年10 月住院剖宮產分娩的妊娠期糖尿病患者200 例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組100 例。觀察組：年齡范圍為23～34 歲，年齡（28.25±2.11）歲，診斷孕周范圍為24～29 周，診斷孕周（26.21±2.32）周，分娩孕周范圍為36～40 周，分娩孕周（38.95±1.47）周，孕前體質量指數（BMI）為（22.57±2.41）kg/m2；對 照 組：年 齡 范 圍 為23～34 歲，年齡（27.94±2.21）歲，診斷孕周范圍為24～29 周，診斷孕周（26.24±2.23）周，分娩孕周范圍為36～40 周，分娩孕周（38.74±1.40）周，孕前BMI 為（22.49±2.37）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。納入患者均符合妊娠期糖尿病診斷標準［7］，年齡在23～34歲之間，單胎妊娠、初產。排除伴有其他基礎或代謝性疾病者，排除嚴重臟器功能損傷或腫瘤性疾病患者，排除認知功能障礙或精神障礙者。研究經濟南市中心醫院倫理委員會審核批準，獲取受試者知情同意書。

1.2 護理方案構建方法

1.2.1 成立妊娠期糖尿病圍術期護理小組 由本科護士長擔任小組組長，主管護師及以上職稱護理人員擔任組員。同時根據多學科合作ERAS護理基本思路，邀請主治醫師、麻醉師、營養師、心理咨詢師、康復治療師等共同成立妊娠期糖尿病圍術期護理小組。

1.2.2 病例回顧分析 回顧分析濟南市中心醫院2016 年1 月至2018 年8 月200 例住院剖宮產分娩的妊娠期糖尿病患者圍術期的基礎資料，根據產后是否存在不良妊娠結局進行分組。不存在不良妊娠結局的患者作為結局良好組，存在不良妊娠結局的患者作為結局不良組。統計分析兩組妊娠期糖尿病患者的產前抑郁（抑郁自評量表，SDS），術前禁食時間、術前禁飲時間、術后補液方式、圍術期抗生素使用情況、生殖道炎癥、手術切口、血糖監測方式等圍術期基礎資料。采用多因素logistic回歸分析妊娠期糖尿病患者剖宮產后不良妊娠結局的獨立影響因素。

1.2.3 擬定護理方案及應用 根據病例回顧分析，擬定妊娠期糖尿病患者圍術期基于ERAS 理念的多學科合作護理方案。選自濟南市中心醫院2018 年9 月至2020 年10 月住院剖宮產分娩的妊娠期糖尿病患者200 例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組。對照組產婦實施常規剖宮產圍術期護理，術前遵醫囑監測血壓、血糖水平［空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）］，指導患者禁飲食。術中安慰患者情緒，密切觀察患者生命體征變化情況。術后密切關注患者生命體征。觀察組在對照組的基礎上實施妊娠期糖尿病患者圍術期基于ERAS 理念的多學科合作護理方案，見表1。

表1 妊娠期糖尿病患者圍術期基于加速康復外科理念的多學科合作護理方案

1.4 觀察指標 （1）妊娠期糖尿病剖宮產后不良妊娠結局的圍術期影響因素。（2）基于ERAS 理念的多學科合作護理方案應用效果。①產婦圍術期指標：術中出血量、肛門排氣時間、圍術期血糖、首次下床活動時間、產婦低血糖、圍術期感染；②新生兒指標：新生兒低血糖、新生兒窒息。

1.5 統計學方法 采用SPSS 24.0統計處理，計數資料采用百分比（%）表示，組間χ2檢驗。計量資料符合正態分布，采用（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗、F檢驗。多因素logistic 回歸分析預測妊娠期糖尿病剖宮產后不良妊娠結局的影響因素。P＜0.05差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 妊娠期糖尿病剖宮產后不良妊娠結局的圍術期影響因素 回顧200 例住院剖宮產分娩妊娠期糖尿病患者圍術期的基礎資料，結果顯示，結局良好組與結局不良組在年齡、SDS 評分、生殖道炎癥、預防性應用抗生素、手術切口＜10 cm、術前禁食時間、術前禁飲時間、術后果糖注射液補液、實時動態血糖監測等方面差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。多因素logistic 回歸分析中顯示，SDS 評分、生殖道炎癥、預防性應用抗生素、術前禁食時間、術前禁飲時間、術后果糖注射液補液、實時動態血糖監測等均是妊娠期糖尿病剖宮產后不良妊娠結局的圍術期獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表2 剖宮產分娩妊娠期糖尿病患者剖宮產后不

表3 妊娠期糖尿病剖宮產后不良妊娠結局的多因素logistic回歸分析（200例）

2.2 基于ERAS 理念的多學科合作護理方案應用效果 根據2.1確定的圍術期獨立危險因素，構建妊娠期糖尿病患者圍術期基于ERAS 理念的多學科合作護理方案（表1）。護理方案臨床應用結果顯示：觀察組產婦圍術期指標及新生兒指標均優于對照組，（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組剖宮產分娩妊娠期糖尿病患者的圍術期指標比較

3 討 論

ERAS 護理方案是貫穿于術前、術中、術后及出院的完整護理方案，其強調以孕產婦為中心，減少手術及麻醉應激給母嬰帶來的不利影響，促進產婦術后快速康復［8］。本次研究參考ERAS理念中的圍術期管理理念，結合納入妊娠期糖尿病患者的個體特點，分析妊娠期糖尿病剖宮產后不良妊娠結局的圍術期影響因素。經多因素logistic回歸分析結果顯示，SDS 評分、生殖道炎癥、預防性應用抗生素、術前禁食時間、術前禁飲時間、術后果糖注射液補液、實時動態血糖監測等均是妊娠期糖尿病剖宮產后不良妊娠結局的圍術期獨立危險因素（均P＜0.05）。本次根據上述確定的圍術期獨立危險因素構建了妊娠期糖尿病患者圍術期基于ERAS理念的多學科合作護理方案。

本次多因素logistic 回歸分析顯示SDS抑郁評分是妊娠期糖尿病剖宮產后不良妊娠結局的圍術期獨立危險因素。產前抑郁為臨床產科妊娠期女性較為常見的產前精神障礙疾病，產前抑郁對產婦身心健康、母嬰關系及新生兒結局均存在一定程度的負面干擾［9］。妊娠糖尿病患者受妊娠狀態以及糖尿病病態反應的影響易于出現抑郁癥狀，產前抑郁情緒的出現可增強下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統及交感-腎上腺髓質系統的活躍性，導致行為以及交感神經內分泌系統的異常反應，不利于血糖穩定性。本次根據SDS 評分獨立危險因素構建護理方案，在妊娠期糖尿病擇期手術確定后即進行抑郁評估，并針對性改善抑郁情緒。術前1 d進行多學科合作的護理健康宣教，充分糾正患者術前緊張抑郁情緒。結果顯示，觀察組術中血糖及術后隨機血糖均低于對照組，且波動小，穩定性強（均P＜0.05）。可能因本次護理方案積極改善妊娠糖尿病患者產前抑郁情緒，進而有效穩定產婦圍術期血糖水平。此外，產前緊張抑郁產婦可出現心率加快、呼吸急促、肺內氣體交換不足、宮內缺氧等癥狀，增加新生兒窒息的發生率［10］。本次護理方案對觀察組患者進行產前抑郁評估及改善后，新生兒窒息發生率低于對照組（P＜0.05）。可能因積極改善妊娠糖尿病患者產前抑郁情緒，有效緩解了產婦因緊張抑郁情緒導致的心率加快、呼吸急促、肺內氣體交換不足、宮內缺氧等癥狀，進而降低新生兒窒息發生率。

剖宮產手術切口屬于Ⅱ類手術切口，加上陰道內致病菌的存在，術后易導致細菌向宮內蔓延，術后感染問題較為嚴峻。妊娠糖尿病剖宮產產婦機體免疫力低下，剖宮產手術可導致生殖道菌群失調。如術前存在生殖道炎癥，外源性致病菌增加，術后易出現機會感染。術前預防性應用抗生素可有效減少術后切口感染、宮內感染等。本次護理方案應用結果顯示，觀察組患者圍術期感染發生率低于對照組（P＜0.05），說明預防性應用抗生素能有效降低感染概率。

針對擇期剖宮產手術，術前禁食禁飲可有效降低術中麻醉導致嘔吐或誤吸的發生概率。臨床上，剖宮產術前多采取8 h 禁食、6 h 禁飲的方法。但對于妊娠糖尿病患者，術前長時間禁食禁飲易于誘發產婦低血糖以及新生兒低血糖的發生。產婦術前低血糖可誘發術后胰島素抵抗，進而導致術后高血糖狀態，增加術后感染的發生概率［11］。國際ERAS 協會關于剖宮產產前護理指南中制定了術前6 h 禁食、2 h 禁飲的新方法［12］。術前縮短禁食禁飲時間，產婦剖宮產前由饑餓狀態轉為進食狀態，可有效抑制圍術期肝糖原的分解，抑制蛋白質代謝及脂肪氧化作用，促進內源性胰島素分泌，有效改善胰島素抵抗，穩定術后血糖水平［13］。此外，縮短術前禁食禁飲時間，有效降低術后胰島素抵抗，可有效減少手術創傷的代謝性應激，減少對子宮應激影響，減少術中出血量。同時保持術后血糖穩定，加速術后機體功能恢復，促進肛門排氣。本次護理方案通過縮短術前禁食禁飲時間，觀察組產婦術中血糖及術后隨機血糖低于對照組（均P＜0.05），產婦低血糖及新生兒低血糖發生率均低于對照組（P＜0.05），術中出血量少于對照組，肛門排氣時間短于對照組（P＜0.05）。此外，實時動態血糖監測可對患者進行實時、快速、有效的血糖控制，對妊娠期糖尿病等特殊人群的血糖管理優勢尤為顯著［14］。研究中，術前兩組患者血糖水平均通過禁食禁飲、胰島素調節達到標準狀態。觀察組通過實時動態血糖監測，可快速調節胰島素基礎輸注率，控制血糖的安全范圍及平穩性。研究顯示，伴隨麻醉及手術的開展，血糖出現升高趨勢，但觀察組術中、術后血糖水平平穩，波動小。

剖宮產產婦術后禁食期間多補充葡萄糖注射液補液處理，但易于導致術后血糖大幅波動，尤其對于妊娠糖尿病患者，血糖波動情況明顯。而果糖為葡萄糖的異構體，其在機體內代謝速度快，易于吸收［15］。術后輸注果糖注射液可有效滿足術后能量和營養的補充，同時對胰島素分泌無直接性刺激作用，有利于維持血糖穩定，減少血糖波動，低血糖發生率明顯下降［16］。

綜上所述，基于多因素病例回顧分析及文獻研究、專家咨詢制定的妊娠期糖尿病患者圍術期基于ERAS 理念的多學科合作護理方案可明顯降低妊娠期糖尿病不良妊娠結局發生率，促進術后康復進度，值得推廣應用。