AFP、AFP-L3及PIVKA-Ⅱ單項及聯合診斷在HCC中的臨床意義

孫國壯 謝軍 宴曼 何敏捷 周盼

1江蘇省盱眙縣人民醫院檢驗科 211700；2江蘇省常州市中醫醫院婦科 213000

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是最常見的癌癥，在全國癌癥類型中，排行第六，也是癌癥相關疾病致死的第四大常見原因［1-2］。全世界每年有60 多萬人死于HCC，發展中國家的發病率高于發達國家，這可能由于地理分布差異、醫療檢測水平等相關因素導致。有研究表明，在亞洲HCC 發病率中，有55%的患者在我國［3］。HCC 早期癥狀不明顯或無癥狀，在確診的患者時已經是中晚期，病程進展較快，預后較差。臨床外科手術是目前一線治療的方法，但是并不是所有的確診患者都適合采取手術切除。有研究表明，如果早期能夠確診HCC 患者，患者5年的生存率將會提高55%～70%［4］。

目前，HCC檢測常規采取血液學檢查，雖然計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或核磁共振成像技術（magnetic resonance imaging，MRI）可以提高HCC 檢查的靈敏度和特異性，但是成本較高，并具有輻射損傷，不適合常規篩查使用［5］。血液學檢查成本低廉、方便快捷，適合所有患者的常規篩查。HCC 的危險因素之一血清甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP），已經被證實［6］。AFP 水平的波動在HCC 的發展進程中具有重要臨床價值，但是AFP 在篩查HCC 的過程中，缺乏高靈敏度和特異度。有些沒有癌變的肝病患者血液中AFP 也可能升高，僅使用AFP 篩查并不能滿足臨床確診HCC的需求。

有研究發現，甲胎蛋白異質體（alpha-fetoprotein-L3，AFP-L3）和異常凝血酶原-Ⅱ（prothrombin induced by vitamin K absence Ⅱ，PIVKA-Ⅱ）檢測能提高HCC 確診率［7］。AFP-L3是HCC 患者血清中AFP 的主要糖型，其被發現診斷HCC，相比于AFP 具有更高的特異度。使用AFP-L3%分析比AFP-L3 效果更好。PIVKA-Ⅱ是肝臟合成凝血酶原過程中凝血酶原前體未完全羧化形成的異常產物，凝血酶原前體谷氨酸殘基羧化不全，就會產生大量的PIVKA-Ⅱ。有研究表明，HCC 患者中PIVKA-Ⅱ高表達［7］。在國外已經有國家將PIVKA-Ⅱ用于臨床HCC 常規篩查，其對進一步確診HCC具有重要的臨床意義。本研究擬通過聯合檢測血清中AFP、AFP-L3 及PIVKA-Ⅱ的表達，探討其在HCC 診斷中的臨床應用價值，旨在提高HCC 篩查的敏感度和特異性，為早期診斷HCC提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇盱眙縣人民醫院2019年2月1日至2020 年10 月30 日就診于腫瘤科或感染科或普外科的HCC 患者13 例，設立為HCC 組。診斷標準參照《原發性肝癌診療規范（2019 年版）》［8］。對照組選取同期就診于腫瘤科或感染科或普外科的良性病患者103 例，其中肝硬化相關疾病（肝炎后肝硬化、肝炎后肝硬化失代償期、肝硬化伴食管胃底靜脈、肝硬化伴食管靜脈曲張、肝硬化失代償期、原發性膽汁型肝硬化、乙型肝炎肝硬化、乙型肝炎后肝硬化失代）組84 例，乙型肝炎相關疾病（慢性乙型病毒性肝炎、慢性中度乙型病毒性肝、慢性重度乙型病毒性肝）組19 例。診斷標準參照《病毒性肝炎防治方案》。主要依據MRI 和CT及病理性檢查進行診斷，符合癌癥診斷。

本研究通過盱眙縣人民醫院醫學倫理委員會批準（LLSC2018-45）。

1.2 方法

1.2.1 樣本采集處理與檢測 采集患者空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min 離心10 min（離心半徑為13.5 cm），收集上清，上機檢測。

1.2.2 儀器與試劑 AFP、AFP-L3 及PIVKA-Ⅱ檢測儀器為日本μTASWako i30 全自動電泳熒光免疫分析儀及配套試劑。AFP＞10 μg/L、AFP-L3＞10%及PIVKA-Ⅱ＞40 mAu/ml為HCC陽性值。

1.3 觀察指標 比較3 組患者的一般資料、AFP、AFP-L3、PIVKA-Ⅱ水平及陽性率。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0 軟件進行分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，偏態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗（Mann-WhitneyU）。計數資料采用卡方檢驗。受試者工作特征曲線（ROC）對AFP、AFP-L3 及PIVKA-Ⅱ的效能進行分析，計算靈敏度和特異性，繪制ROC，計算曲線下面積（AUC）。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者基本資料 HCC 組與肝硬化組、乙型肝炎組年齡、AFP、AFP-L3 及PIVKA-Ⅱ水平對比，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；3組患者的性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者的基本資料比較

2.2 HCC 組與肝硬化組、乙型肝炎組陽性率比較HCC 組與肝硬化組、乙型肝炎組AFP、AFP-L3及PIVKA-Ⅱ陽性率相比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 3組患者的AFP、AFP-L3及PIVKA-Ⅱ陽性率比較[例（%）]

2.3 AFP、AFP-L3及PIVKA-Ⅱ單項和聯合篩查HCC的價值分析 AFP、AFP-L3及PIVKA-Ⅱ單項和聯合指標AUC見表3。其中單獨診斷PIVKA-Ⅱ的AUC面積最大。本次聯合檢測采用的是并聯試驗，是指項目組合中任一指標為陽性即可診斷為陽性，聯合檢測效能大于單獨檢測，其中AFPL3+PIVKA-Ⅱ或者AFP+AFP-L3+PIVKA-Ⅱ方案最好。ROC見圖1。

圖1 AFP、AFP-L3及PIVKA-Ⅱ單項和聯合篩查HCC的ROC（116例）

表3 AFP、AFP-L3及PIVKA-Ⅱ單項和聯合篩查HCC的診斷效能（116例）

3 討 論

我國HCC 的發病率不斷呈上升的趨勢，尤其早期癥狀比較隱匿，被臨床診斷出來的時候已經是中晚期，預后效果不佳［3］。目前的治療方式主要采取手術治療（肝移植或者肝切除術），但是手術的方式并不能有效根治HCC［4］。HCC主要由慢性肝病和肝硬化轉變而來。如果能在早期發現HCC，即可大大提高HCC 患者的生存率。AFP 作為臨床常規檢測的指標，由于很多非HCC 的患者AFP 指標也會升高，其特異度和靈敏度較低，對檢測HCC 有一定的局限性。研究表明，AFP-L3可以區分不同肝病引起的AFP升高［9-10］。本研究結果表明，HCC組與肝硬化組、乙型肝炎組AFP陽性率比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。但是在單項指標分析，AFP 的AUC 為0.681（95%CI0.496～0.864），明顯低于其他指標。其中PIVKA-Ⅱ的AUC 為0.869（95%CI0.773～0.964），并且與聯合指標對比，也是AUC 數值最大。提示PIVKA-Ⅱ在HCC 檢測中，具有較高的診斷效能，這與文獻結果相一致。AFP-L3 作為AFP 的異質體，3 組患者的陽性率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。在HCC 單項指標分析中，AFP-L3 的指標AUC 比AFP 的AUC 高0.105，兩者的靈敏度差異無統計學意義。但是AFP-L3 的特異度比AFP要突出，在單項指標和聯合指標對比中，特異性最高。

在臨床工作中，單項指標的篩查具有一定的局限性，聯合多項指標篩查對于疾病的診斷具有重要意義。本研究結果顯示，在聯合檢測中，聯合診斷方案中帶有PIVKA-Ⅱ的方案AUC 大于不含有PIVKA-Ⅱ的方案。 而含有PIVKA-Ⅱ的3 種方案AUC 并沒有太大差別。兩項指標或者3 項指標聯合方案，在靈敏度方面，AFP+AFP-L3+PIVKA-Ⅱ和AFP+PIVKA-Ⅱ聯合檢測靈敏度最大，提示聯合檢測能提高HCC 檢測的效能。而AFP-L3+PIVKA-Ⅱ聯合檢測特異度大于AFP+AFP-L3、AFP+PIVKA-Ⅱ和AFP+AFP-L3+PIVKA-Ⅱ方案。AFP-L3+PIVKA-Ⅱ和AFP+AFP-L3+PIVKA-Ⅱ的AUC均為0.838，雖然3者聯合檢測靈敏度較高，但是綜合分析，聯合檢測采用AFP-L3+PIVKA-Ⅱ方案優于AFP+AFP-L3+PIVKA-Ⅱ方案。

綜上所述，AFP、AFP-L3 及PIVKA-Ⅱ單項或聯合篩查HCC 對比，聯合檢測要優于單項指標的檢測，雖然PIVKA-Ⅱ單項篩查選擇最好，但是對于進一步的確診建議使用AFP-L3+PIVKA-Ⅱ或者AFP+AFP-L3+PIVKA-Ⅱ方案。而且相較于臨床其他的檢查方法，血液學檢測具有價格低廉、方便快捷的優勢，適合所有的患者。這樣在HCC患者前期可以減少漏診率，及時發現病灶，提高HCC患者預后生存率。本研究也存在不足之處，樣本量較少，也沒有對健康體檢標本進行分析，未能對不同肝功能指標的患者進行分類分析，在后續的研究中將補足這一數據。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。