高淑紅腦腎同治法治療卵巢儲備功能低下

徐瓊，高淑紅

天津中醫藥大學第一附屬醫院／國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津300193

卵巢儲備功能是指卵泡分泌性激素的功能和卵巢排出卵子的生育能力。卵巢儲備功能低下臨床表現為40歲之前月經量逐漸減少甚或閉經、不孕，提前進入圍絕經期，在不孕人群的發生率為10%［1］。針刺治療卵巢儲備功能低下作用突出?，F代研究表明，針刺可以激發機體神經-內分泌系統活動，調節下丘腦-垂體-卵巢軸的功能，起到促進卵泡發育、提高卵母細胞質量、改善排卵功能的作用，促使女性生殖內分泌系統功能恢復正常［2-4］。因此，無不良反應的針灸療法成為越來越多患者的選擇。

高淑紅系天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸科主任，原針灸部部長，主任醫師，碩士研究生導師，全國老中醫藥專家學術經驗繼承人，天津市中青年名中醫，中國針灸學會針灸臨床分會副主任委員。高師從事中醫、針灸臨床、科研、教學工作40余年，具有豐富的臨床經驗，擅長針藥并用治療腦血管病、婦科病及頸肩腰腿痛等各種疑難雜癥。現將高師治療卵巢儲備功能低下經驗進行總結。

1 診療思路

大多數醫家認為，卵巢儲備功能低下的病機是腎虛為本、沖任失調、氣血精液失調等。高師認為，神志失調、腎氣虧虛、氣機不調是本病的病機，重視腦腎同治，即調神和補益腎氣共同發揮作用，并結合多年臨床經驗總結出“調”“補”“通”的治療方法，“調”即調神，“補”即補益腎氣，“通”即疏通氣機。主要穴方選擇以辨病辨證相結合為原則，其主穴為百會、腎俞、神闕、鳩尾、中脘、三陰交、子宮、關元、八髎、卵巢穴（子宮穴上1寸）。配穴選取氣海、天樞、足三里、四神聰、神門、內關等。

1.1 治腦以調神“調”即調神，高師提出腦腎同治法。腦為元神之府，主宰人體生命活動?！鹅`樞·經脈》言：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！痹癫赜谀X中，治腦即調神。石學敏院士臨證指出“神之所在——心藏神，腦為元神之府；神之所主——人體一切生命活動的表現；神之所病——百病之始，皆本于神；神之所治——凡刺之法，必先調神?！惫矢邘熍R證過程中尤重調神?！陡登嘀髋啤费裕骸凹刀什辉?，胸滿不思食不孕……女子善懷多郁，肝經一病，艱于生育?！甭殉矁涔δ艿拖禄颊叱Ｒ騼确置谑д{而失眠、焦慮。高師用治腦以調神理念，選用頭部腧穴及特定穴百會、四神聰、內關、神門以安神定志。內關具有通調心脈、寧心安神、醒腦開竅、調理三焦的功效；神門為心經的原穴，有補益心氣、安神定志的功效；配合內關多用于治療失眠、焦慮等。

1.2 補益腎氣資先天“補”即補益腎氣。高師重視腦腎同治，認為腎藏精，精生髓，髓匯聚而成腦，故腦與腎關系密切。《醫學入門》言：“腦者髓之海，諸髓皆屬于腦……髓則腎主之?！蹦I經充盈，則腦髓滿；腦髓滿，則腦之機能正常。故補益腎氣能補益腦髓，亦能調神。腎虛是卵巢儲備功能下降的重要因素，腎主生殖，胞絡系于腎。《圣濟總錄》云：“婦人所以無子者，由于沖任不足，腎氣虛寒故也?！薄缎ＷD人良方》云：“有腎虛精弱，不能孕育成胎者?！币陨辖哉f明腎氣虛是導致不孕的重要病因。《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！闭f明腎氣的盛與衰與天癸的至與竭直接關系著女性的生殖。故選用關元、腎俞、太溪等穴以補益腎氣。太溪，屬足少陰腎經，為本經原穴，氣血所注之處。針刺太溪可以補益腎氣，使氣血和調。腎俞為足少陰腎經的背俞穴，由于臟腑之氣皆通于背俞，背俞穴對調理臟腑之氣作用突出。《針灸大成》言其：“主虛勞羸瘦，耳聾腎虛，水臟久冷，心腹脹滿急，兩脅滿引少腹急痛。”故選用腎俞穴可以補益腎氣，充腦髓，強筋健骨。

1.3 疏通氣機為其重“通”即疏通氣機?，F代醫家多認為，“腎虛為本”是治療婦科病的思路。高師根據大量的臨床案例，結合患者的臨床表現及舌脈而總結出本病的重要病機為肝郁、血瘀等多種病因導致氣機失調。歷代經典著作也可作為佐證?！吨T病源候論》認為：“婦人血水不通……風冷邪氣客于胞內，傷損沖任之脈致胞絡內絕，血氣不通故也?！薄度f氏婦人科》云：“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯，而經不行?！备尾匮?，主疏泄，司血海，肝體陰而用陽，喜條達而惡抑郁。婦女有余于氣，不足于血，又容易情緒激動而多郁，每致肝失條達，疏泄無度，沖任不調，導致氣機失調。選用鳩尾、中脘、天樞、三陰交以調理氣機。三陰交為足太陰、少陰、厥陰之會，可以調理腹部氣血，調理全身氣機，調節肝、脾、腎三臟的功效；天樞穴屬于足陽明胃經，是手陽明大腸經募穴，恰為人身之中點，如天地交合之際，升降清濁之樞紐。人的氣機上下溝通，升降沉浮，均過于天樞穴。

2 穴方針法

高師在治療上重視病機辨證，佐以經絡、臟腑、陰陽、虛實辨證。治療上，從腦腎同治立論，調神與補腎、調肝益腎；其次，強調全身氣機的通暢以安胞宮；同時，十分重視局部取穴，針灸結合，直接發揮作用。

2.1 百會解郁以安神百會為解郁安神的要穴。高師認為，女性卵巢儲備功能低下與情志關系密切，互為因果。人體五臟機能的協調、精氣血津液的貯藏與輸布、情志活動的調節都有賴于神的統帥與調控。門診大多患者都有失眠、精神緊張等癥狀。高師注重調神，重用百會、四神聰等穴。百會首載于《針灸甲乙經》，為督脈經穴?！峨y經·二十八難》言：“督脈者，起于下極之俞，上至風府，入絡于腦?！彼詫τ谇橹炯膊∮兄芎玫寞熜??！鹅`樞·經脈》記載：“肝經與督脈會于巔。”故針刺百會又能達到調理肝經的功效。任脈、督脈、帶脈同出于胞宮，對胞宮有調節作用，且任脈和督脈相接，選取督脈也可調理任脈。百會穴針刺選取1.5寸毫針，與皮膚呈15°角向后針刺，施以快速連續的捻轉，捻轉速度在每分鐘200次左右，四神聰則從前后左右向百會方向針刺，不捻轉，得氣即留針。

2.2 關元、神闕重用灸灸法作用突出?！鹅`樞經》指出：“針所不為，灸之為宜?！薄夺t學入門》言：“藥之不及，針之不到，必須灸之?！笨梢?，灸療的應用范圍很廣。灸法有溫通經絡、活血除痹、消瘀散結的功效?！鹅`樞·刺節真邪》曰：“脈中之血，凝而留止，弗之火調，弗能取之?！本姆軠卣{氣機，使營血和暢，故尤宜于治療氣機失調所致的婦科疾病?，F代醫學認為，針灸時艾條燃燒所產生的熱度是一種有效地適應于機體治療的物理因子，能促進血管擴張，改善局部血液循環，加快藥物有效成分滲透，調理氣機［5］。對于關元穴，《針灸甲乙經》指出：“女子絕子，瘀血在內不下，關元主之?！标P元為小腸的募穴，任脈與足三陰經交會穴，元陰元陽交會之所，既能大補元氣，又能調理肝、脾、腎三經，調理沖任，故能治療婦科疾病，也是歷代醫家治療婦科疾病要穴。解剖上，關元與女性子宮、卵巢位置接近，針刺該穴可調理沖任。有研究表明，針刺關元穴可直接作用于子宮，并且能調節卵巢功能，改善卵巢儲備功能低下［6］。神闕穴即臍，臍通五臟六腑，聯絡于全身經脈，是經絡總樞、經氣匯海。卵巢儲備功能低下病位在胞宮，病機為氣機不通，臟腑失調，艾灸神闕穴可疏通經絡、溫補下元、行氣活血，達到疏肝健脾補腎、調理沖任氣血的功效。有關研究表明，艾灸神闕穴能較好地調節機體神經-內分泌-免疫機制，艾灸臍部產生較強的穿透作用和彌散效應，經過神經末梢的刺激和神經系統的傳導，促使機體產生局部和全身效應，促進神經、內分泌、免疫、代謝等方面發生改變，使卵巢儲備功能改善［7］。

關元、神闕用艾灸盒施灸，將艾條折成5 cm的艾段點燃，插入艾孔，里面的卡子可以固定艾條不松動，又可調節艾條與施灸部位之間的距離，保證艾灸的效果，留針時間以艾灸燃盡為止。施灸過程中，患者訴有氣流傳導，使患者有溫熱感而無燒灼感為適宜的溫度。灸后患者自訴隨著溫度的升高，有熱感徐徐向小腹深部透達，伴全身潮熱、雙手汗出，腹部有紅斑形成。

2.3 重用鳩尾與中脘高師認為，卵巢儲備功能下降是以氣滯為主的氣機失調和由此產生的瘀血、痰濕、寒結、熱結、寒熱互結合而為病，認為氣機失調是卵巢儲備功能低下的初始階段，且貫穿疾病的始終。高師用鳩尾、中脘以調氣機，兩穴皆為任脈的腧穴，任脈行于前正中線，上連心胸，下及脘腹，是上下氣機交通的要道。鳩尾為膏之原，為任脈絡穴，鳩尾穴為經脈氣機升降之樞紐，故凡氣機失調等證均可尋鳩尾。中脘穴為手太陰、手少陽、足陽明、任脈之交會穴，有和胃氣、化濕滯、理中焦、調升降的作用，可以清除腸胃瘀滯、健脾和胃。腸胃清則五臟六腑之瘀滯有傾泄之途，脾胃健則五臟六腑有生化之源。高師用鳩尾調氣，與皮膚呈45°角向肚臍方向刺入，進針深度10 mm，以使針感向下傳導，不行手法，靜候得氣。中脘穴則直刺進針，采用輕插重提手法以促進患者快速得氣，患者訴腹部脹感為宜。

2.4 重視局部取穴高師根據本病的現代臨床研究，創造性提出分別針刺手法，即在治療周期中，隔天針刺、艾灸腹部及腰部腧穴，調神貫徹始終。高師認為，針刺腰部腧穴，次髎位于第2骶后孔，深層有骶神經的分布，而女性內生殖器官及其周圍的組織主要分布著來自L1-L3節段和S2-S4節段的神經，所以針刺次髎穴對治療卵巢儲備功能下降發揮重要作用［8］。相關研究表明，背俞穴在皮下組織層和肌層的血管神經為多源性結構，使其與相應的臟腑聯系有節段特點［9-10］，這可能成為背俞穴臨床應用的基礎。針刺下腹部穴位，能作用于女性生殖器官子宮、卵巢等，直接發揮作用，主要選取下腹部與腰部的穴位。子宮穴明確記載見于《針灸大成》，如其言：“子宮穴在中極旁各開三寸，針兩寸，灸二七壯，治婦人久無子嗣?！弊訉m穴為經外奇穴，主要用于治療婦科病。研究發現，針刺子宮穴能引起神經元的反應，優于臨床常用的三陰交、關元、水道等穴［11］。另有研究表明，卵泡期針刺子宮穴能刺激下丘腦-垂體-卵巢軸的內分泌功能，明顯降低卵巢動脈血流指數，改善患者的卵巢血供，從而促使性激素的分泌恢復正常，促進卵泡發育，使不孕患者恢復排卵功能，提高妊娠率［12］。卵巢穴為高師經驗效穴，具體位置為臍中下3寸，前正中線旁開3寸，子宮穴上1寸。從解剖位置上看，卵巢穴下的體表投影正是卵巢的位置，針刺卵巢穴可直接刺激卵巢卵泡細胞，促進排卵。八髎穴屬足太陽膀胱經的腧穴，膀胱與腎相表里，位于腰骶部，毗鄰胞宮，針刺次髎穴可調理膀胱、補益腎氣、通調沖任之氣血、激陽氣以暖胞宮，主治不孕癥、痛經等。

子宮穴、卵巢穴常規針刺選用3寸毫針，刺入15～20 mm，重插輕提使之得氣。高師認為，針刺次髎，取穴應平齊兩側髂后上棘連線的中點旁開約1寸，可在體表觸摸到凹陷處，選用3寸毫針，進針后入第二骶后孔，而后順著第二骶后孔向恥骨聯合深刺，通過骶前孔到達骨盆腔，醫者持針手下有落空感而無障礙物直刺近骶骨為宜，使針感傳至少腹部，針刺得氣感為少腹部會陰部脹痛感。針柄加艾炷行溫針灸，艾炷為清艾條制備的約2 cm長的艾條，灸2壯，以艾炷燃盡為留針時間。

3 典型案例

陳某，女，31歲，2019年5月7日初診。患者因“卵巢儲備功能低下2年”就診。自2017年12月月經未潮，于天津市中心婦產醫院查婦科彩超示：子宮及附件未見明顯異常，子宮大小7.2 cm×7.7 cm×7.8 cm，內膜厚度0.5 cm，結合性激素六項診斷為卵巢儲備功能低下，予黃體酮等激素替代療法，月經來潮，之后持續行人工周期治療及口服中藥湯劑，月經尚規律?；橛罚?8歲結婚，配偶體健，孕0產0。月經史：初潮年齡10歲，經期4～5 d，月經周期28～30 d，量中，色暗紅，夾血塊，無痛經，伴腰痛。2019年3月查性激素示：促卵泡生成素（follicle stimulating hormone，FSH）：67.2 IU·L-1，促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）：26.51 IU·L-1，雌二醇：49.3 pmol·L-1，末次月經：2019年3月15日。2019年5月7日就診于我科門診，就診時停經2月余，口服激素無效，伴心慌、手足心汗出、夜寐欠佳、多夢易醒、性情急躁、無腰酸、二便調、舌淡暗、苔膩、脈沉弦。西醫診斷為卵巢儲備功能低下；中醫診斷為閉經。證型為腎陰虧虛、氣血虛衰。治以補腎安神、調理氣機。針刺百會、四神聰、三陰交貫穿始終，根據體位變換，第一天針刺腹部腧穴，取穴鳩尾、中脘、天樞、氣海、關元、子宮、卵巢穴，針刺同時用艾灸盒灸關元及神闕，三陰交用溫針灸，每次2壯，留針時間以艾灸燃盡為宜。第二天針刺腰背部腧穴，取腎俞、八髎等穴，八髎穴及雙側三陰交用溫針灸，每次2壯，留針時間以艾灸燃盡為宜。1周針刺5次。治療4周后，患者自覺下腹部墜脹感減輕，全身輕松舒適，月經來潮，心慌減輕。針刺12周后，性激素水平如下：FSH：35 IU·L-1，LH：19.89 IU·L-1，雌二醇：89.68 pmol·L-1?，F月經規律，恢復正常月經周期。

按語：高師注重本病的病因病機，尤重調神，認為凡刺之法必先本于神。患者青年女性，備孕3年未孕，情緒較差，性情急躁，心慌，伴手足心汗出，辨證為腎陰虧虛、肝火旺盛，治以補益肝腎、疏通經絡。治療要點在于調神，重用百會、四神聰、腎俞、八髎以補益腎氣。高師認為，此病人性情較急躁，調理氣機亦為重，故用鳩尾、中脘疏通經絡。同時配合局部取穴及艾灸，針灸并用，再加上患者依從性較好，堅持治療3個月余，取得了良好的療效。

4 結語

卵巢儲備功能低下為虛實錯雜之證，治療上重視腦腎同治，堅持“通”“調”“補”的治療大法，強調疏通經絡、調神安神、補益腎氣的原則，無論選穴還是針刺手法上都注重辨因論治，同時結合整體施治，尤重調神之法。臨證中重用百會、四神聰以解郁調神，善用背俞穴以補臟腑、補腎氣，強調局部取穴的重要性，注重灸法以化瘀通絡、調和氣血，在臨床治療卵巢儲備功能低下中都取得了較好的療效。