芻議淋證之濕

陳冠文，于思明

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040

淋證病名始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·六元正紀(jì)大論》稱其為“淋悶”。《金匱要略》對淋證的癥狀特點(diǎn)進(jìn)行了描述：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”。《中藏經(jīng)》將淋證分為冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實(shí)八種，后世又有諸多分類。其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的尿路感染相對應(yīng)，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、下腹部墜脹不適，若其癥狀反復(fù)，常可見到情志異常及身體其他部位的不適。當(dāng)今醫(yī)家多把外感病邪作為淋證病因，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦作為病機(jī)，將其病位定位于腎與膀胱，多以膀胱濕熱代指，治法為清熱利濕通淋。然而筆者翻閱古代醫(yī)籍發(fā)現(xiàn)，古代醫(yī)家對淋證病機(jī)多從膀胱熱、下焦有熱來探討，而濕熱相關(guān)的論述從明清時(shí)期才開始逐漸增多。經(jīng)過梳理，筆者認(rèn)為熱與淋證病機(jī)、治療的關(guān)系更為密切。

1 尿液的生成

尿液由人體水液化生，正常尿液澄清透明，呈淡黃色，每日排出約1 000～2 000 mL。在《素問·經(jīng)脈別論》中可見到水液代謝相關(guān)的論述：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”［1］。在水液代謝中，三焦、小腸（下焦）、膀胱為關(guān)鍵性的臟器。下焦的闌門將人體水液滲入膀胱，膀胱通過氣化作用，使水液轉(zhuǎn)化為溺、涕、汗、泣、唾，并將水液之代謝廢物——尿液排出體外［2］。可見，尿液為水液代謝之余物，與濕無關(guān)。同時(shí)可知，一旦上述臟器的生理功能受到外界的影響，勢必影響尿液的生成及排出，進(jìn)而呈現(xiàn)出病理狀態(tài)以至于疾病發(fā)生。

2 淋證的病因病機(jī)

囿于時(shí)代的限制，古代醫(yī)家對淋證的病因認(rèn)識并不清晰。《中藏經(jīng)》對于淋證病因有這樣的論述：“諸淋與小便不利者，皆由五臟不通，六腑不和，三焦痞澀，榮衛(wèi)耗失，冒熱飲酒，過醉入房，竭散精神，勞傷氣血，或因女色興而敗精不出，或因迷寵不已而真髓多輸，或驚惶不次，或思慮未寧，或饑飽過時(shí)，或奔馳才定，或隱忍大小便，或發(fā)泄久興，或寒入膀胱，或暑中胞囊”［3］。分析上述語句可知，醫(yī)家多把生活習(xí)慣及行為方式作為淋證發(fā)生的重要因素，更強(qiáng)調(diào)人體的正氣，即所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。從側(cè)面也體現(xiàn)出古代醫(yī)家對于淋證的認(rèn)識不足，但其對于淋證病機(jī)的認(rèn)識在很長一段時(shí)間內(nèi)保持統(tǒng)一，即熱客于膀胱、胞。膀胱與胞之含義略有不同，但后世漸將兩者統(tǒng)一，此文亦對兩者不作細(xì)分，作同一概念論述。

3 淋證與膀胱熱

病機(jī)為治療疾病的核心，病機(jī)的明確對疾病的治療及預(yù)后有著極其重要的影響。通過搜集淋證的相關(guān)文獻(xiàn)，可明確淋證病機(jī)為膀胱熱。在《諸病源候論》中已有關(guān)于淋證病機(jī)的論述：“腎主水，膀胱為津液之腑，此二經(jīng)為表里；而水行于小腸，入胞者為小便，腎與膀胱既熱，熱入于胞，熱氣大盛，故結(jié)澀，令小便不通”“膀胱，津液之腑，熱則津液內(nèi)溢而流于澤，水道不行，水不上不下，停積于胞，腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀”“膀胱熱，熱氣流于胞，熱則生實(shí)，令胞內(nèi)氣脹，則小腹?jié)M，腎虛不能制其小便，故成淋”［4］。施雪斐等［5］在對北宋《圣濟(jì)總錄》中的淋證證治進(jìn)行梳理后，對淋證病機(jī)總結(jié)為腎氣虛、膀胱熱，認(rèn)為該病病機(jī)及癥狀的描述大體上為《諸病源候論》的延續(xù)，更強(qiáng)調(diào)淋證病機(jī)為熱客膀胱，熱壅氣結(jié)。在《太平圣惠方·卷第五十八·治熱淋諸方》中也可見到類似的內(nèi)容：“夫熱淋者，由三焦有熱，氣搏于腎，流入于脬，而成淋也，其狀小便赤澀，亦有夙病淋，今得熱而發(fā)者，其熱甚則變尿血也”［6］。后世醫(yī)家亦多從屬這一觀點(diǎn)。至金元時(shí)期朱丹溪有“淋有五，皆屬乎熱”［7］的論述。在明朝官修書目《普濟(jì)方》中仍可見到：“夫三焦者，水谷之道路也，三焦壅盛，移熱于膀胱，流傳胞內(nèi)，熱氣并結(jié)，故水道不利而或成淋也”［8］。由此可見，直到明朝，膀胱熱仍是淋證病機(jī)的主流認(rèn)識，邪熱壅滯于膀胱，膀胱氣機(jī)不行，小腹脹滿牽扯，小便艱澀不暢、疼痛灼熱。熱邪停踞日久往往耗氣傷血傷陰，甚至發(fā)展成為血淋，即如上述所說熱甚則變尿血，以至于重傷下焦氣血。同時(shí)筆者以“膀胱熱”作為關(guān)鍵詞，通過第五版中華醫(yī)典進(jìn)行檢索，檢出內(nèi)容多以淋證為主；而以“膀胱濕熱”作為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，與淋證相關(guān)的內(nèi)容并無多少，故大部分書籍、文獻(xiàn)認(rèn)為淋證的核心病機(jī)為膀胱熱。

淋證的治療也多以除熱為主，處方用藥須謹(jǐn)守病機(jī)，師古而不泥古，在辨病的情形下，根據(jù)病人的特點(diǎn)，圓機(jī)活法，真正做到辨證論治。治療淋證的書籍中收錄有榆皮通滑泄熱煎、五淋散、八正散、小薊飲子等著名方劑。方劑以清熱通淋為主，散窒氣、清郁熱、利小便。分析其中所包含的藥物，多數(shù)為寒涼藥物，如滑石、冬葵子及根、白茅根、瞿麥、車前子等。諸多本草書籍皆載此類藥物性寒，在相關(guān)藥物功效的介紹中，常可見到清熱、利水道、利竅、利尿等文字描述，而未能見到利濕相關(guān)的論述。民國期間，張錫純對淋證的治療用藥有自己獨(dú)到的見解，自擬理血湯，主以白頭翁作為熱淋下血之要藥，淋證后期又將清熱、滋陰、滑竅、固攝、氣化等治則融于一體，芍藥、山藥、茜草、阿膠、牡蠣等藥物據(jù)證選用［9］。唐琪琳等［10］挑選出古籍中治療小兒淋證的101首方劑，錄入“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)”軟件進(jìn)行藥物及組方規(guī)律統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)小兒淋證方劑中出現(xiàn)頻次較多的藥物為滑石、木通、茯苓、甘草、車前子、澤瀉、梔子、黃芩、冬葵子等。李亞峰等［11］基于數(shù)據(jù)挖掘方法，對“名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承國家服務(wù)平臺”中的207張?zhí)幏竭M(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)頻次高的單味藥物為甘草、生地黃、茯苓、車前子、澤瀉、瞿麥、黃柏、黃芪、海金沙、萹蓄、土茯苓等。通過對上述藥物進(jìn)行比較亦可發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)藥物以清熱通淋利竅為主，性多寒涼。因熱甚傷血，高頻次生地黃的出現(xiàn)亦表現(xiàn)出保護(hù)正氣的重要性。因此通過藥物亦可反推得出，淋證以膀胱熱為主。

4 膀胱濕熱的出現(xiàn)

元朝羅天益《衛(wèi)生寶鑒·卷七》中論膀胱與濕熱之聯(lián)系曰：“今右丞平素膏粱，濕熱內(nèi)蓄，不得施化，膀胱竅澀，是以起數(shù)而見少也，非滲泄分利，則不能快利”［12］。其言膏粱厚味蘊(yùn)生濕熱，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，津液不能下輸膀胱而致尿液不化，遂致“起數(shù)而見少……不能快利”，然其所言實(shí)指濕熱在脾胃，而不在膀胱。朱丹溪?jiǎng)t于《金匱鉤玄·卷第二》中提到膀胱濕熱一詞：“滑者，小便精滑下也。俱是膀胱濕熱，雖有赤白之異，終無寒熱之別”［13］，其所指膀胱濕熱實(shí)為精滑之病機(jī)，與淋證則有所不同。從上述兩位醫(yī)家的文字中可知，部分醫(yī)家對淋證的病因認(rèn)識不清，對疾病的診斷、鑒別診斷能力不夠，進(jìn)而導(dǎo)致其對該病治療要點(diǎn)的模糊。在不能對病因進(jìn)行直接治療的情況下，則不得不以病機(jī)治療為主，同時(shí)在整體論、五行論的影響下，過于強(qiáng)調(diào)臟腑間的聯(lián)系，使得淋證的病機(jī)分析陷入混亂。在這樣的時(shí)代背景下，明清以降，關(guān)于膀胱濕熱的論述逐漸增多，多見于本草著作及外科著作中。

4.1 部分中藥作用的補(bǔ)充解釋部分明清時(shí)期本草書中記載川楝子可導(dǎo)致小腸膀胱濕熱，赤茯苓可泄心、小腸、膀胱濕熱，車前子泄膀胱濕熱，澤瀉利膀胱濕熱，海金沙消膀胱濕熱。然查之此前本草書，并未提及諸此類藥物有此相關(guān)功效，且翻閱同期其他本草著作，可發(fā)現(xiàn)更多書中論述此類中藥之功效實(shí)為去膀胱熱，而并無“濕”字。如澤瀉性寒去膀胱熱（《本草品匯精要》），防己性平去膀胱熱（《新修本草》），地膚子性寒主膀胱熱（《神農(nóng)本草經(jīng)》），石葦性平除膀胱熱（《證類本草》），其余如木通、蒲黃、瞿麥、知母、黃芩等，皆是此類論述。

4.2 特定癰疽的病機(jī)描述翻閱外科古籍可見，外科醫(yī)家將膀胱濕熱作為部分生于膀胱經(jīng)循行處癰疽之病機(jī)。如位于委中的委中毒，位于后發(fā)角的魚尾毒，生于臀肉之下折紋中的上馬癰、下馬癰，生于臀肉厚處的臀癰，生踝后足跟骨與脛骨相接之處的接骨發(fā)，生于小腿肚之下的青蛇毒等，均以膀胱濕熱立論。陳實(shí)功有云：“玉枕疽生于腦后枕骨，中堅(jiān)而難潰，痛引肩項(xiàng)，鼻塞氣粗，此足太陽膀胱濕熱凝滯而成，痛癢不一”［14］。癰疽因熱盛進(jìn)而肉腐，“濕”更多作為一種膿液溢出的外在描述，并且其為經(jīng)中濕熱。縱觀書中所言，其治療方式仍多以清熱解毒活血為主，如內(nèi)服仙方活命飲、黃連消毒飲、托里排膿湯、內(nèi)托羌活湯、托里透膿湯，外用如意金黃散、沖和膏等方劑，于治療上并未涉及與清熱利濕相關(guān)之藥物。

5 從“熱”到“濕熱”的轉(zhuǎn)變

從上文可知，自淋證出現(xiàn)以來，其病機(jī)論述與膀胱濕熱并無明顯相關(guān)聯(lián)系，而膀胱濕熱一詞出現(xiàn)亦與淋證病機(jī)無直接相關(guān)性。古代醫(yī)家皆謂淋證之病機(jī)為膀胱熱，然現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)則發(fā)展淋證之病機(jī)為“膀胱濕熱”。1961年南京中醫(yī)學(xué)院編著的《中醫(yī)學(xué)概要》［15］中首次使用了“膀胱濕熱證”一詞，且將癥狀描述為小便不利、尿血等，沿用至今。至于“膀胱熱”轉(zhuǎn)變?yōu)椤鞍螂诐駸帷敝売桑P者經(jīng)過梳理，總結(jié)出以下三個(gè)因素：

5.1 五行論之傳播從清代開始，五行論的傳播逐漸變得廣泛，備受廣大醫(yī)家的接受與推崇。這一點(diǎn)從《素靈微蘊(yùn)》［16］不難看出：“夏病赤帶……此緣脾土濕陷，風(fēng)木疏泄……土敗濕滋……故精液淫溢而不收也……男子淋濁遺精，女子崩漏帶下，病悉同源。用燥土溫中、疏肝清下、蟄火斂精之法，數(shù)日而瘥”。這些過于機(jī)械的整體推論與五行理論已經(jīng)逐漸脫離了以病機(jī)、邪氣、氣血精陰陽為基礎(chǔ)的中醫(yī)觀，最終不免華而不實(shí)。

在這樣的背景下，部分古代醫(yī)家過于強(qiáng)調(diào)整體聯(lián)系，從而把脾濕下流膀胱作為淋證產(chǎn)生的重要因素，偏離了膀胱熱。《醫(yī)學(xué)正傳》云：“膏粱之味，濕熱之物，或燒酒炙肉之類，郁遏成痰，以致脾土受害乏力，不能運(yùn)化精微，清濁相混，故使肺金無助，而水道不清，漸成淋閉之候”［17］。即嗜食肥甘厚味日久，釀成脾胃三焦?jié)駸幔瑵駸岱e久為滯，氣化失常，濕濁流于下焦，致使小便淋瀝。然脾與膀胱的具體聯(lián)系究竟是怎樣，仍有待于進(jìn)一步探討。同樣如此，古代醫(yī)家在中醫(yī)學(xué)天人合一的整體推論下，過于強(qiáng)調(diào)環(huán)境因素對疾病的影響。《臨證指南醫(yī)案》云：“當(dāng)夏令濕熱蒸迫，水谷氣墜而有淋濁”“況夏令足趾濕腐，其下焦先蘊(yùn)濕熱，熱阻氣不流行，將膀胱撐滿，故令脹堅(jiān)”［18］。暑令之際最多外濕，其把外濕內(nèi)侵也看作引發(fā)膀胱淋濁病機(jī)之要素。

5.2 濁、帶、淋之兼蓄膀胱及生殖器官均位于人體下部，如發(fā)生疾病，三者癥狀相似，治療法則、用藥亦有部分相似，同時(shí)在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中亦可相互影響。由于中醫(yī)對人體解剖認(rèn)識不足，對人體下部器官的病理生理認(rèn)識不清晰，同時(shí)過于強(qiáng)調(diào)整體治療，對于精濁、帶下、淋證三者的鑒別不夠具體，造成了其對三者病機(jī)無法作出明確的差異化比較及描述的局面，所以后世醫(yī)家在淋證治療的繼承中難免發(fā)生錯(cuò)構(gòu)和模糊化。《臨證指南醫(yī)案》云：“遺由精竅，淋在溺竅，異出同門”［18］。可知部分醫(yī)家已有了模糊的認(rèn)識。明清及后世之醫(yī)家對于精濁、帶下之病機(jī)認(rèn)識多遵從丹溪之意，認(rèn)為濁帶之證由胃中濁痰濕熱滲入膀胱而成，把精濁帶下歸于濕熱。同時(shí)其三者之發(fā)病與殘精敗血內(nèi)壅有一定關(guān)系，故在治療上宜通宜利，在滌熱的同時(shí)兼以清利，有助于疾病的恢復(fù)。治療帶下在清熱除濕為主的同時(shí)，輔以健脾、治療精濁在通瘀化濁為主的同時(shí)，輔以利竅，這使得三者用藥相似。所以臨床多將濁、帶、淋三者相兼而論，從而造成了后世醫(yī)家對淋證認(rèn)識的混亂。

5.3 明清濕熱理論泛化由于濕病在明清時(shí)期日益增多，醫(yī)家根據(jù)濕邪性質(zhì)及濕邪侵犯的人體部位等要素，結(jié)合自身的治療經(jīng)驗(yàn)及病人的用藥轉(zhuǎn)歸，逐漸形成了一套以“太陽－陽明－太陰”為核心的治療外感濕邪理論體系。由于缺乏對內(nèi)傷疾病的系統(tǒng)認(rèn)識，醫(yī)家長期將外感病的治療理論用于治療內(nèi)傷病，如將六經(jīng)、衛(wèi)氣營血的辨證方法應(yīng)用在對內(nèi)傷疾病的治療上，濕熱理論同樣如此。在這樣的情況下，部分醫(yī)家將類似外感疾病舌脈癥狀的內(nèi)傷病患者用外感疾病理論進(jìn)行治療及探討，擺脫了原有的外感疾病的限制，從而使得中醫(yī)理論發(fā)生錯(cuò)構(gòu)。葉天士對濕熱病的看法為“治濕熱病必祛其濕，濕去則不與邪熱相搏而邪熱易祛除”。其指出“濕熱濁氣，交扭混亂……必日分消”“熱自濕中來，徒進(jìn)清熱不應(yīng)”“滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”“熱自濕而出，當(dāng)以濕為本治”“濕不去則熱不除”，反復(fù)論證了濕與熱的關(guān)系，主張分解濕熱，以祛濕為先，重視宣暢氣機(jī)［19］。葉天士所探討的濕熱病多以外感病為主，其用藥仍以內(nèi)傷病的病機(jī)認(rèn)識為主，觀其醫(yī)案往往可以發(fā)現(xiàn)，其論述與用藥并不一致。后世醫(yī)家對淋證病機(jī)沒有明確的認(rèn)識，對熱與濕熱不作區(qū)分，在濕熱論流行時(shí)期將濕熱理論泛化，同時(shí)對該理論的應(yīng)用界限沒有作出劃分，脫離了濕熱病而空談舌脈癥狀，丟失了以病為綱的辨證論治，并據(jù)此廣泛治療臨床各科疾病，從而造成了“無病不濕”的局面。

這從另一側(cè)面也表明濕病理論亟需進(jìn)一步深化與規(guī)范，筆者翻閱《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》［20］，可見到濕邪性質(zhì)的概括：①濕為陰邪，易傷陽氣；②濕性重濁；③濕性黏滯，易阻氣機(jī)；④濕性趨下，易襲陰位。淋證之癥狀多為下焦小便頻數(shù)淋漓，小腹脹滿疼痛，重者見發(fā)熱腰痛（多為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱的上尿路感染），而且發(fā)病較快，病程較短。考究淋證之癥狀與濕邪之性質(zhì)，可發(fā)現(xiàn)兩者并不完全符合，僅小便渾濁、排尿不暢、尿中異味及尿竅居于人體下焦與濕邪特性或有相關(guān)。思考利濕這一淋證治法可以發(fā)現(xiàn)部分矛盾，利濕所指內(nèi)涵若為利小便以增加尿量，沖刷尿道，則稱此舉為“利濕”有待商榷。尿?yàn)樯頎顟B(tài)之液，與濕不能等同；若利濕所指為宣暢三焦，運(yùn)化脾濕，則亦有不妥，此濕位于中焦脾胃，古代文獻(xiàn)多稱這一過程為化濕；若利濕所指為排除體內(nèi)外感之濕邪，然淋證之病機(jī)多以熱邪盤踞下焦膀胱為主，與濕邪關(guān)系不大。淋證痊愈較速，但在女性患者中多易再感，這與邪熱耗傷人體氣血及女性泌尿系統(tǒng)特點(diǎn)關(guān)系密切，所以在疾病后期常需扶正與攻邪共進(jìn)［21］。

6 小結(jié)

綜上所述，淋證病機(jī)為膀胱熱，其與濕的關(guān)系并不密切，利濕這一治則用語失于妥當(dāng)。在臨床上中醫(yī)對該病有較好療效，然其理論與臨床實(shí)踐仍有部分不符。準(zhǔn)確的病因病機(jī)認(rèn)識有助于取得更好的療效，同時(shí)也可為未來的研究探索提供新的思路。