甘遂半夏湯探微*

王晨琳，許二平

河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046

甘遂半夏湯載于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》，云：“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。”其方藥組成為甘遂大者3枚，半夏12枚，芍藥5枚，甘草如指大1枚。方中甘遂峻猛，與甘草配伍屬“十八反”禁忌，但現代臨床應用研究表明，甘遂具有較好的抗腫瘤、利尿作用［1］，與甘草配伍并無不妥。

1 條文解析

本條論述留飲欲去的證治。何為留飲？《康熙字典·田字部》載：“留俗畱字。”“畱”即止也［2］，故“留飲”為水飲留而不去者。留飲分屬于四飲之中，“謂諸飲之宗”［3］。其停留部位不同，見癥亦各異。留于面部，見面色鮮明、潤澤之色；留于心下，見背冷如手大；留于脅下，見胸脅痛引缺盆，咳嗽則加重。《金匱要略·水氣病脈證并治》謂：“脈得諸沉，當責之水。”水飲久留，陽氣不通，留飲所屬各癥中均可見沉脈。

“病者脈伏”，伏者沉之至也，說明留飲斂結程度較深。“其人欲自利，利反快”，留飲內盛，下迫腸道，未經攻下，忽然自欲下利，就“利”而言，陰邪尚未壅盛，中陽尚有舒展之機，祛邪外出，水飲下行，留飲欲去。至于“利反快”，李可曾言：“自利而反快者，中焦所塞兼通也。欲去者，審其利后反見快［4］。”留飲欲去者，需見其利反快，因邪實正未虛也。此外，吳謙《醫宗金鑒·訂正仲景全書金匱要略注》提出：“‘此為留飲欲去故也’八字，當在‘利反快’之下［5］。”認為“利反快”是留飲欲去的表現。而“雖利，心下續堅滿”。尤在涇謂為未盡之飲，復注心下［6］，周揚俊《金匱玉函經二注》中認為“自利而反快者。中焦所塞暫通也。通而復積。續堅滿［7］。”黃元御言為水下未盡，濁陰不得遽消［8］。喻嘉言認為此癥于留飲之末，已及于腸，留飲之根，仍著于胃［9］。諸家解釋較為統一：留飲病位深、久，加之新飲復積，難以自去。

2 病機特點

甘遂半夏湯癥的病機為痰飲伏結證。其證候特點有三：其一，重在“飲”，痰、懸、溢、支等飲邪，久留于某一部位，均可形成留飲［10］。其二，源于“深”，其人欲自利，水流濕而就下，以下為暫泄其勢，然旋利而心下續堅滿，說明留飲之邪，根深蒂固，難以自去。保留之飲邪，盤結于心下，去者隨去，續者自續，陽氣仍然不通，心下依舊堅硬脹滿。其三，質為“實”。仲景曾言正氣充沛者為實，邪氣與有形病理產物結合者為實。此證由邪氣與飲邪相結，此為實。“其人欲自利”，正氣未虛，仍有逐飲外出之力，且“利反快”也，此亦為實。

本方證為心下有留飲，正氣勝邪，水飲下行，有欲去之勢，但飲留日久，非攻藥不除。故當通因通用、因勢利導，治宜逐水破結、峻藥緩攻。

3 方藥分析

3.1 配伍甘遂味苦氣寒，始列于《神農本草經》下品藥中，治留飲、宿食、破癥堅積聚，利水谷道［11］，汪昂《本草備要》評價其“能瀉腎經及隧道水濕，直達水氣所結之處［12］。”半夏燥濕化痰，降逆止嘔，與甘遂相須以醒脾燥濕攻飲，為治伏水之專方［13］。白芍入脾經，斂陰氣而通壅塞，甘草、白蜜補益和中。《黃帝內經》曰：“留者攻之耳。”故選用甘遂、半夏等峻猛之品，給邪氣以出路。同時配伍白蜜、甘草，使藥效緩和、作用時間延長。全方辛開散其結，苦瀉除其滿，甘緩藥物駕馭峻猛藥物，使藥物持久作用于留飲之處。

對于甘遂與甘草同用，《備急千金要方》《外臺秘要》《太平圣惠方》中皆有相關方劑的記載。相關實驗研究表明，甘遂半夏湯低劑量全方組在降低腹水及腫瘤細胞引起的大鼠體液免疫增強方面的效果，優于低劑量全方去掉其中一味反藥或兩味反藥［14］，因此二者同用存在一定合理性。就本方而言，二者配伍大致分為兩種觀點。尤在涇、王子接等醫家認為取其相反相成，以增強攻逐留飲之力。趙以德、高學山等醫家則認為取甘草之性緩，以緩解甘遂之性急［15］。筆者更傾向于尤在涇的觀點，“蓋欲其一戰而留飲盡去，因相激而相成也［6］。”李時珍言：“相惡、相反同用者，霸道也［16］。”吳孚先曰：“取其性之相反，使自相攻擊，以成疏漓決排之功［17］。”取其相反相成之性，若能辨證準確，小劑量開始，中病即止，在某些情況下，可起沉疴、愈頑疾。

3.2 用量甘遂3枚，芍藥5枚，半夏12枚，甘草如指大1枚。方中藥物用量皆以枚稱，未明確言其質量，后世醫家眾說紛紜，莫一是從。丹波元堅［18］將甘遂、芍藥、甘草等徑長之品，以“人參一枚，重二分為準”進行等量折合；馮世倫等［19］給出甘遂3 g，半夏15 g，白芍15 g，炙甘草6 g的參考藥量；陳川等［20］給出甘遂3 g，半夏12 g，芍藥5 g，炙甘草1 g的參考藥量；王付［21］根據臨床經驗，總結出甘遂5 g，半夏12 g，芍藥15 g，甘草5 g的藥量。其中爭議最大的當屬甘遂、甘草兩味藥。有研究表明，甘遂與甘草在一定比例配伍條件下可能產生較好的藥效，二者存在劑量-效應的拐點特征［22］。但單純從甘遂、甘草藥對分析二者量效關系有違仲景方藥配伍特色，故需從全方角度出發。趙桐等［23］分析以甘遂半夏湯為主方的臨床應用文獻得出，甘遂與甘草比例在1∶1～1∶1.5之間所占比例為76.1%，以1∶1比例較為常見。《金匱要略講義》表明，二者均入湯劑時，甘草小于甘遂量，或兩藥相等；若甘草入水煎，甘遂研末沖服時，甘草或可大于甘遂，或兩藥相等［15］。王付等［24］研究觀察甘遂、甘草以1∶1比例配比的甘遂半夏湯水煎液對大鼠的慢性心臟、腎臟的毒性作用，結果顯示長期服用甘遂半夏湯水煎液對大鼠腎臟功能及組織形態學無顯著影響，且未見遲發性腎臟毒性損害。綜上，現代研究多傾向于甘遂、甘草以1∶1比例入藥，小劑量開始，中病即止。

3.3 用法原方在甘遂、半夏之后云“以水一升，煮取半升，去滓。”似在說明甘遂與半夏兩味藥應先煎，但方后又云“上四味，以水二升，煮取半升，去滓。”似與前文敘述不符。據此，《備急千金要方》［25］提出制法，甘遂、半夏同煮，芍藥、甘草同煮，復以蜜和二藥汁再煮也。當然，亦有半夏、甘草、芍藥同煎，送服甘遂末者。入湯劑煎服，取本方藥力峻猛，“湯者蕩也”之意；研末沖服則源于甘遂有效成分不溶于水。但無論采取哪種方法，都應煎好藥汁后與白蜜同煎，以達到峻藥緩攻的目的。方后強調“頓服之”，本方藥少、力專、效宏，因此“頓服”也寓中病即止，不可過服、久服，以免傷正。

4 臨床運用

本方為逐水攻堅之峻劑，運用此方的關鍵在于審明病變證機與主治病證，證屬痰飲伏結、邪盛體實之頑疾重癥方可使用。主治留飲，癥見：胸脘痞悶，心下堅滿，嘔吐痰涎，背寒，口渴不欲飲水，腹痛，下利，舌淡苔膩，脈沉伏。后世醫家師古而不泥，極大地擴展了經方的臨床應用范圍。根據現代臨床報道，本方可用于治療結核性胸膜炎［26］、慢性滲液性心 包 炎［21］、小 兒 哮 喘［27］、慢 性 泄 瀉［28-29］、腎 積水［30］、尿毒癥［31］等病癥而見本方證者。

5 結語

甘遂半夏湯是仲景治療留飲的代表方，主治痰飲伏結的疑難重癥，為后世起到了很好的示范作用。然而，隨著毒性藥物的管理越來越嚴格，人們談“毒”色變，現代醫家大多對其敬而遠之，實為可惜。雖然甘遂半夏湯相關的臨床和實驗研究較為缺乏，且有諸多存疑，但經方法度嚴明、配伍精妙，臨床用之得當，則效如桴鼓。