強心利水湯治療冠心病慢性心力衰竭并發水腫*

李琰

河南中醫藥大學第二附屬醫院/河南省中醫院，河南 鄭州 450002

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱“冠心病”）是由各種原因造成心臟冠狀動脈血管狹窄、阻塞，繼而心肌缺血、缺氧甚至壞死的心臟系統疾病，具有突發性、危害大的特點，是臨床上常見、多發的血管疾病之一。據調查研究統計，我國約有2.3億病情程度不一的冠心病患者［1］，以冠心病入院的人數年平均增長速度約10%，已成為不容忽視的醫學和社會學問題［2］。心力衰竭（簡稱“心衰”）是各種心臟疾病發展的晚期和終末階段，以心排出量下降，射血功能受損，肺循環和體循環淤血，組織及器官灌注不足為臨床表現的病理生理綜合征，具有致殘率高、病死率高，醫療花費大，臨床效果差的特征。國外報道顯示，全球心衰患者總人數大于2 250萬，且以每年200萬的速度上升，心衰確診后再住院率為20%～50%，5年內病死率為45%～60%［3］。在心力衰竭不同的基礎病因中，冠心病造成的心衰比例越來越高。我國心力衰竭診療指南指出，心力衰竭的致病因素前3位為冠心病、風心病和高血壓，主要死因為左心衰竭、心律失常和猝死［4］。目前，慢性心衰的治療大多采用強心、利尿、擴血管的治療原則，多以“金三角（血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻斷劑）”和利尿劑為主，在慢性心衰的治療上取得了不錯的效果，但長期、大量藥物應用，導致藥物依賴性、不良反應凸顯［5］，嚴重影響患者的生活質量。因此，冠心病慢性心力衰竭的治療問題已成為醫學關注的熱點。中醫無冠心病心力衰竭病名，但按其病因和癥狀將其歸屬于“胸痹”“水腫”“怔忡”等范疇，病位在心，與肺、脾、腎、肝均有關。該病病機為虛實夾雜，本虛標實，本虛以氣虛、陽虛為主，標實以水飲、痰濁、瘀血為主。其臨床表現可見喘促、心悸、胸悶、咳嗽、水腫等虛實夾雜的證候。雖然中醫各家對冠心病心力衰竭辨證分型不太統一，但對其益氣溫陽，活血利水的治療原則認識一致。大量循證醫學證實，在西醫治療的同時加入中醫藥治療，可有助于鞏固療效、改善癥狀、減少西藥用量、減輕西藥不良反應、減輕經濟負擔［6］。筆者自擬強心利水湯治療冠心病慢性心力衰竭并發水腫患者，取得不錯臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2020年3月在河南省中醫院住院患者80例，確診為冠心病慢性心力衰竭，按隨機數字表法分為試驗組和對照組各40例。所有患者經知情告知并自愿參加研究。兩組患者一般資料經統計學處理，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較 （±s，例）

表1 兩組患者一般資料比較 （±s，例）

組別 n 性別（男/女） 年齡/歲 病程/年 心功能分級（Ⅱ/Ⅲ）40 25/15 56.49±10.36 5.95±2.91 22/18試驗組對照組40 24/16 55.37±9.48 6.14±2.87 23/17

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

1.2.1.1 冠心病診斷標準參照1979年世界衛生組織《冠心病診斷標準》中冠心病（缺血性）的診斷修訂標準制定［7］，具體如下：①有典型的心絞痛、心肌梗死的癥狀，排除主動脈瓣狹窄、關閉不全等主動脈瓣病變；②年齡≥45歲，心電圖有心肌缺血典型表現，或運動負荷試驗（+），多合并有高血壓、糖尿病、高脂血癥等，排除貧血、神經功能紊亂、電解質紊亂等原因；③心臟冠狀動脈造影明確冠狀動脈狹窄，疾病診斷成立。符合上述條件之一，即可診斷為冠心病。

1.2.1.2 心力衰竭診斷標準參照文獻［8］心衰標準制定，包括主要標準和次要標準，具體如下：（1）主要標準：①夜間端坐呼吸或陣發性呼吸困難；②肺部啰音；③頸靜脈怒張；④心臟擴大；⑤急性肺水腫；⑥第三心音奔馬律；⑦肺靜脈壓增高＞1.57 kPa（1 kPa＝0.133 mm Hg）；⑧循環時間＞25 s；⑨肝頸靜脈返流征陽性。（2）次要標準：①夜間咳嗽；②活動后呼吸困難；③踝部水腫；④肝腫大；⑤胸腔積液；⑥肺活量降低為最大肺活量的1/3；⑦心動過速（心率≥120次·min-1）。心力衰竭診斷：同時存在2個主要標準或1個主要標準并2個次要標準，即可診斷。

1.2.1.3 心功能分級標準參照1994年美國紐約心臟學會（NYHA）分級標準制定［9］，具體如下：Ⅰ級：又稱心功能代償期，患者有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不會引起心悸、氣喘、心絞痛，沒有疲憊乏力的感覺；Ⅱ級：輕度心力衰竭，患者的體力活動輕度受限，休息時無不適，但一般活動可出現心悸、氣喘、心絞痛和疲乏感覺；Ⅲ級：中度心力衰竭，患者的體力活動受限明顯，少于平時活動即引起心悸、氣喘、心絞痛和疲乏等癥狀；Ⅳ級：重度心力衰竭，心臟病患者不能從事任何體力活動，休息時也會出現心衰和心絞痛的癥狀，活動后上述癥狀加重。

1.2.2 中醫證候診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［10］中心力衰竭的“氣虛血瘀證”和“陽虛水泛證”證候標準制定，具體如下：①主癥：心悸氣短，頭暈乏力，下肢浮腫，畏寒怕冷。②次癥：面色晦暗或白，口唇及爪甲青紫，胸脅刺痛，四肢水腫，以下肢為重，伴自汗出，伴胸水、腹水，小便量少。③舌脈：舌質淡紅，苔白膩，舌體胖大，舌質紫暗或有瘀斑，脈澀或結代或脈沉遲無力。

1.3 病例納入標準（自擬）①符合上述冠心病、心力衰竭的西醫診斷標準；②符合中醫氣虛血瘀證、陽虛水泛證的診斷標準；③NYHA心功能分級為Ⅱ級至Ⅲ級的心力衰竭衰患者；④年齡40～65歲，性別不限；⑤知情告知后，自愿參加研究者。

1.4 病例排除及終止標準（自擬）①不符合上述診斷標準、納入標準者；②肝腎、血液或內分泌系統嚴重疾病者；③心功能分級（NYHA）為Ⅳ級，不宜納入試驗者；④精神異常或不能配合治療者；⑤正在參加其他類似試驗者；⑥對中藥過敏者。

趙大剛接話說：“如果是地下的人體器官盜偷團伙所為，他們為什么還幫死者把傷口縫起來？還把尸體以寄存的方式放在本市人流量最大的火車站？他們豈不是多事？”

1.5 治療方法

1.5.1 對照組參照冠心病合理用藥指南［11］，積極給予內科治療。①冠心病基礎治療。包括抗血小板聚集、調節血脂等：拜阿斯匹林（國藥準字J20080018，北京拜耳醫藥）100 mg，睡前口服；阿托伐他汀10 mg，睡前口服（國藥準字J20070070，輝瑞制藥），并根據病情變化，調整用藥和用藥劑量。②改善心衰治療。包括強心、利尿等治療，具體如下：地高辛0.125 mg，每天1次，口服，1周后根據病情調整；速尿片20 mg（國藥準字H31021074，上海復星朝暉）每天1次，口服，并根據病情變化，調整用藥和用藥劑量。③改善心肌重構治療。包括β受體阻滯劑，醛固酮受體拮抗劑等，如下：培哚普利（國藥準字H20034053，施維雅制藥）2 mg，每天1次，口服，酒石酸美托洛爾片（國藥準字H32025391，阿斯利康制藥）6.25 mg，每天3次，口服，螺內酯40 mg（國藥準字H31021273，上海信誼藥廠）每天1次，口服，并根據病情變化，調整用藥和用藥劑量。④其他。對于合并高血壓、糖尿病等基礎疾病的患者，根據病情需要，選用合適藥物穩定血壓、控制血糖等。

1.5.2 試驗組在對照組治療治療基礎上給予強心利水湯，方藥組成：黃芪30 g，炮附子（先煎）10 g，桂枝10 g，當歸10 g，白芍10 g，川芎10 g，丹參10 g，茯苓10 g，白術10 g，澤瀉10 g，葶藶子15 g，炙甘草6 g。陰虛者加生脈飲；納差者加焦麥芽、焦山楂、焦神曲、萊菔子運脾助消化；瘀血重者加三棱、莪術等；大便干者加大黃等；大便溏者加蒼術；陽虛甚者加干姜等。以上中藥由我院中藥房統一提供，水煎，每袋200 mL，每日1劑，煎兩袋，早晚飯后1 h溫服，4周為1個療程，共治療1個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫證候總積分參照中醫癥狀量化積分表［12］，分別于治療前后對患者的癥狀進行積分評定，包括心悸、氣短、畏寒肢冷、疲倦乏力、尿少等項目，根據主癥、次癥輕重等級評分，并進行評分統計，每個項目積分之和即為總分，分值越高，癥狀越重。

1.6.2 心衰體征積分參照1982年Lee氏制定評分表，分別于治療前后對兩組進行評價［13］。

1.6.3 心功能分級參照1994年美國NYHA分級標準［14］，在治療前后對兩組患者心功能分級進行評判。

1.6.4 6分鐘步行距離［15］測定患者6分鐘內在平直走廊里盡快行走的距離。標準分級：重度心衰：距離＜150 m；中度心衰：距離為150～450 m；輕度心衰：450～600 m。

1.6.5 面肢浮腫根據患者面肢浮腫情況進行分類，主要為4個等級，無：無浮腫；輕度：晨起晚間輕度浮腫；中度：指陷性浮腫+～++；重度：指陷性浮腫++以上。

1.6.6 心功能各項指標①心臟彩超指標：左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）和左室縮短分數（left ventricular fraction shortening，LVFS），均在同一超聲機下，由同一經驗豐富的心臟彩超醫師，選取合適體位操作，探頭頻率2.5 MHz，分別于治療前后進行測量；②血液學指標：血清氨基末端腦鈉肽原（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-Pro BNP）水平，采用免疫放射分析法，分別于治療前后測定。

1.6.7 24小時尿量記錄患者每天的尿量。

1.7 證候療效判定標準參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》中關于中藥新藥治療心力衰竭的原則制定［10］。①顯效：中醫主要和次要癥狀消失或基本消失，治療后證候積分減少≥70%；②有效：主癥、次癥有所改善，治療后證候積分減少31%～69%；③無效：癥狀改善不明顯，治療后證候積分減少≤30%；④加重：癥狀無改善，治療后積分反而多于治療前積分。

1.8 統計學方法采用SPSS 24.0統計軟件包進行處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，等級資料比較運用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后中醫證候積分比較治療后，兩組患者中醫證候積分均顯著降低，且試驗組低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫證候積分比較 （±s，分）

表2 兩組患者治療前后中醫證候積分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 治療前 治療后對照組 40 26.04±6.88 10.75±4.24*試驗組 40 25.78±7.05 6.59±3.03*＃

2.2 兩組患者治療前后Lee氏積分比較治療后，兩組患者Lee氏積分均顯著降低，且試驗組低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后Lee氏積分比較 （±s，分）

表3 兩組患者治療前后Lee氏積分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 治療前 治療后對照組 40 12.28±2.43 7.86±2.13*試驗組 40 12.06±2.02 5.32±1.98*＃

2.3 兩組患者治療后心功能分級比較治療后，試驗組心功能分級優于對照組，經Wilcoxon秩和檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療后心功能分級比較 例

2.4 兩組患者治療前后6分鐘步行距離比較治療后，兩組患者6分鐘步行距離均高于治療前，試驗組高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后6分鐘步行距離比較 （±s，m）

表5 兩組患者治療前后6分鐘步行距離比較 （±s，m）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

治療前 治療后對照組 40 342.09±48.22 423.74±45.26組別 n*試驗組 40 340.75±50.37 486.56±65.21*＃

2.5 兩組患者治療前后面肢浮腫情況比較治療后，試驗組面肢浮腫情況優于對照組，經Wilcoxon秩和檢驗，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者治療前后面肢浮腫情況比較 例（%）

2.6 兩組患者治療前后心功能比較治療后，兩組患者NT-Pro BNP水平顯著降低，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者LVEF、LVFS顯著升高，且試驗組高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表7。

表7 兩組患者治療前后心功能比較 （±s）

表7 兩組患者治療前后心功能比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，＃P＜0.05

組別 n 時間NT-Pro BNP（ρ/ng·L-1）LVEF/% LVFS/%對照組 40治療前8 986.62±3 025.57 37.14±6.03 25.42±2.98 40治療后 5 856.21±2 645.35* 39.95±6.35* 28.18±3.07*試驗組40治療前 9 132.05±3 215.32 36.23±5.28 24.89±3.11 40治療后 3 045.24±2 436.17*＃44.47±6.78*＃32.16±3.80*＃

2.7 兩組患者不同時間24小時尿量比較治療兩周、治療后，兩組患者24小時尿量均高于治療前，且試驗組高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療后，兩組患者24小時尿量均高于治療兩周，且試驗組高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表8。

表8 兩組治療不同時間點24小時尿量比較 （±s，mL）

表8 兩組治療不同時間點24小時尿量比較 （±s，mL）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，＃P＜0.05

治療前 治療兩周 治療后對照組40 685.29±160.42 1 258.89±340.27 1 663.35±27組別 n 8.14試驗組40 680.76±150.07 1 674.76±280.84 2 143.49±24 3.55

2.8 兩組患者中醫證候療效比較治療后，試驗組有效率為97.5%，對照組為87.5%，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表9。

表9 兩組患者中醫證候療效比較 例

3 討論

《素問·水熱穴論》曰：“水病下為跗腫，大腹，上為喘呼不得臥者……”可見水腫與胸痹病關系密切，水腫除導致喘粗外，還易造成下肢水腫。張仲景《金匱要略·水氣病脈證并治》提出了“心水”病名，“心水者，其身重而少氣……其人陰腫”，指出了心臟與水腫相互影響的密切關系，心臟疾患往往并發水腫。同篇又提出“心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作”。現代學者認為，這是對心衰后肝腫大的描述，比現代醫學提出心衰會導致肝腫大早了幾千年，可見中醫學早就認識到心衰的一個突出表現就是水腫，水腫可作為心衰療效的一個重要指標［16-17］。慢性心力衰竭并發水腫病勢緩慢，隨著水腫的進展，漸及上半身和頭面，水腫按之凹陷不起，屬于中醫水腫的陰水，病發于陰，病勢緩慢、腫及下半身、按之如泥不起。水腫與脾、肺、腎三臟關系密切。張景岳在其著作《景岳全書》中提出“肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行……故傳入脾而膚肉浮腫，傳入肺，則氣息喘急”，可見陰水與肺脾腎相關，且張景岳的臟腑辨證論述和現代心衰患者咳、喘、下肢水腫等表現完全一致，對我們從臟腑關系研究慢性心衰并發水腫具有指導意義。中醫的氣血津液辨證也對慢性心衰并發水腫有獨特的認識。中醫認為，“氣為血之帥，血為氣之母”，二者相互依存，相互影響，氣充足則能推動血脈正常運行，氣不足則血脈瘀滯，反之，血脈不通影響氣的推動作用。對于冠心病心衰的中醫分型和論治雖然沒有達成一致，但對于其虛實夾雜、本虛標實的病機卻高度一致：心氣、心陽虛為本，水飲、痰濁、瘀血為標為實。心氣虛是心衰的根本和基礎，所謂“氣為血之帥”，心氣虛無力推動血液運行，四肢百骸失去濡養，氣機受阻、血液凝滯，久則血瘀、氣滯。“血能生氣”，機體組織有了血液濡養，組織功能才能強盛，如脾臟化生水谷精微之氣才強，因瘀血阻滯，臟腑組織失養，又影響氣的生成，瘀血不足，新血不行，組織失養，化氣無源，二者互相影響，形成惡性循環。因此，血瘀是冠心病的關鍵因素［18］，貫穿疾病發展的始末；久病及陽，氣虛日久傷及心陽，造成心氣、心陽俱虛；陽虛則寒，寒性凝滯，阻礙脈道，“血不利則為水”，日久水濕內停、痰濁產生，水飲、痰濁凌心射肺則咳喘、胸痛［19］。反之，水濕、痰飲阻礙氣機，水為陰邪，損傷陽氣，更加重了氣滯血瘀，營養不足，氣之化生無源，最終形成了“虛”“瘀”“水”相互混雜的特殊病機［20-21］。其中心氣虛為根本和基礎，血瘀為疾病過程中的關鍵因素，水飲既是病理產物又是致病因素，三者交互影響，虛實夾雜。因此，在對三者進行全面認識的基礎上，實施標本兼治、虛補實瀉的治療方案才能達到滿意的臨床效果。

西醫治療慢性心衰并發水腫患者大多采用利尿劑治療。利尿劑已成為慢性心衰治療中不可缺少的組成部分，其可快速消除體內液體潴留，降低負荷容量，緩解癥狀，改善心功能。因此，利尿劑是慢性心衰治療的基石性藥物，臨床使用率達90%［22-23］。冠心病慢性心力衰竭并發水腫的原因主要分為以下［24-25］：①疾病本身造成，疾病后期，腎臟血流不足，腎小管再吸收功能受阻，尿液再吸收障礙，故發為水腫；②飲食不節，過度食用高鈉飲食；③利尿劑抵抗（diuretic resistance，DR），研究表明，心衰患者常常發生該現象，其發生率為25%～30%［26-28］，尤其是長期用藥的慢性心衰患者，其利尿劑抵抗發生率高達33.3%［29］。對于水腫的治療，西醫大多采用調整利尿劑藥物劑量和用藥方式，兩種以上利尿藥物聯合應用，采用新型利尿方式和藥物等，雖可在短時間內改善患者癥狀，但長期應用仍會加重電解質的紊亂、損害肝腎功能等［30-33］，是利尿劑使用不可回避的棘手問題。

強心利水湯中黃芪為君藥，補心氣，針對冠心病慢性心力衰竭并發水腫心氣虛的根本病因；臣以炮附子溫陽，興奮心臟機能；佐以桂枝、當歸、白芍、川芎、丹參、茯苓、白術、澤瀉、葶藶子配合君藥、臣藥發揮其活血、利水等作用，針對血瘀、水飲等病理產物對癥治療。全方配合共行益氣溫陽、活血利水之功，標本同治，虛實共調。黃芪甘溫，歸脾、肺經，具有健脾補中，補氣養心，“補諸虛不足”，兼有利尿消腫等作用。藥理研究證實，黃芪具有增強心肌收縮力、擴張冠狀動脈、促進機體代謝，有明顯的利尿作用［29］，對于心衰合并水腫的虛實錯雜病機尤為適宜，故為本方的君藥。附子辛甘，大熱，歸心腎脾經，具有補火助陽，散寒止痛之效，上補心陽之虛，中補脾陽健胃，下補腎陽固人體之本，為通十二經純陽之藥。桂枝辛甘溫，歸心肺膀胱經，具有溫通經絡，助陽化氣之效，配合附子溫通心陽，止悸動，配伍茯苓、白術祛水濕［30］。當歸辛溫，歸心肝脾經，具有補血活血通經之效。白芍苦酸，歸肝脾經，具有養血斂陰之效，與當歸同用，養血活血，祛瘀止痛［31］。川芎辛溫，歸肝膽心包經，具有活血行氣止痛之效，為血中之氣藥，具有通達氣血的功效。現代藥理表明，其有效成分川芎嗪具有擴張冠脈、增加血流量、降低耗氧量等作用［32］。丹參苦微寒，歸心肝經，具有活血祛瘀止痛、安神之效，有“一味丹參飲，功同四物湯”之說，通行血脈之功優卓。茯苓甘平，歸心脾腎經，具有利水消腫、健脾寧心之效。白術甘苦，歸脾胃經，具有健脾益氣，利尿之效，被稱為“補氣健脾第一要藥”，與茯苓同用，健脾祛水。澤瀉甘寒，歸腎膀胱經，具有利水消腫之效。葶藶子苦辛寒，歸肺膀胱經，具有瀉肺平喘，利水消腫之效。甘草甘平，具有補脾益氣、緩急止痛、調和諸藥之效。由以上可知，本方中的多數單味藥具有擴張冠狀動脈、增加血流變、營養心肌、利尿等作用，均能從不同方面改善冠心病慢心力衰竭并發水腫患者心臟衰竭和機體水腫情況，對該病起到改善癥狀，提高生活質量的作用。

本研究顯示，治療后，兩組患者中醫證候積分、Lee氏積分均顯著降低，且試驗組低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后，試驗組心功能分級、面肢浮腫情況優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后，兩組患者6分鐘步行距離均高于治療前，試驗組高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后，兩組患者NT-Pro BNP水平顯著降低，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者LVEF、LVFS顯著升高，且試驗組高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療兩周、治療后，兩組患者24小時尿量均高于治療前，且試驗組高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療后，兩組患者24小時尿量均高于治療兩周，且試驗組高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后，試驗組有效率為97.5%，對照組為87.5%，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上，“強心利水湯”組方精妙，配伍嚴謹，療效確切，能針對冠心病心力衰竭并發水腫的患者“虛”“瘀”“水”互結的復雜病機，發揮補心氣、溫心陽、祛瘀血、利水濕之效，改善患者“悸”“喘”“腫”三大證候，標本兼治、虛補實瀉，陰陽同調，為患者提供了一種新的用藥治療方案。