兒童反復呼吸道感染的中醫外治方案優化*

霍莉莉，徐燕玲，武藝林，劉輝

上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院，上海 200082

反復呼吸道感染（以下簡稱“復感”）是指單位時間內上呼吸道、下呼吸道反復感染超過規定次數的一組臨床綜合征［1-4］，屬中醫病名，1987首次確定本病的中醫判定標準。近年來，本病的發病率居高不下［5］。若處理不當、治療不徹底，容易向慢性化發展，甚則并發哮喘、心肌炎、腎炎等，嚴重影響兒童身心健康［6-8］。此前，關于伏九穴位敷貼、四時辨體捏脊療法已有部分研究報道，療效較好［9-12］。但各研究的穴位選擇、時機、頻率、療程、方法、證型等使用條件均不統一，臨床療效各異。本研究在前期基礎上聯合敷貼與捏脊，通過篩選最優方案以規范外治法在復感防治方面的使用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年10月至2017年1月于上海市中西醫結合醫院中醫治未病科就診且符合納入標準的復感兒96例，使用SPSS 21.0軟件產生隨機數字分組，分別進入伏九穴位敷貼組、四時辨體捏脊組、伏九穴位敷貼聯合四時辨體捏脊組各32例。治療隨訪中共脫落7例。其中伏九穴位敷貼組因失去聯系脫落1例，皮膚過敏脫落1例。四時辨體捏脊組因搬家換醫院治療脫落1例，感覺療效一般自行退出脫落1例，失去聯系脫落2例。伏九穴位敷貼聯合四時辨體捏脊組因患兒出國就讀脫落1例。最終納入統計分析共89例，各組分別是30例、28例、31例。所有病例均為臨床診斷，真實可靠。

1.2 病例篩選

1.2.1 中醫診斷標準參照2008年12月中華醫學會兒科學會分會呼吸學組修訂的“反復呼吸道感染的臨床概念和處理原則”［1］。

1.2.2 病例納入標準（自擬）①符合兒童反復呼吸道感染的中醫診斷標準；②年齡3～14周歲；③處于復感非急性感染期，且急性感染期恢復后至少1周；④未合并其他基礎性疾病，如：先天性心臟病、糖尿病、腎病綜合征、過敏性紫癜等；⑤知情同意符合規定；⑥納入本次研究前3個月未參加其他臨床試驗。

1.2.3 病例排除標準（自擬）①患有原發性免疫缺陷病、獲得性免疫缺陷綜合征、先天性呼吸道畸形、先天性心臟病、先天纖毛不動綜合征、胃食管反流癥等嚴重原發病的呼吸道感染兒童；②近1年內用過免疫抑制劑者或免疫增強劑患兒以及服用其他治療復感藥物者；③合并嚴重循環、泌尿、消化及造血系統等嚴重原發病；④對敷貼所用的中草藥或其成分過敏；⑤根據研究者的判斷，具有降低入組可能性或使入組復雜化的其他病變或情況，如生活環境不穩定，交通不便等易造成失訪的情況。

1.2.4 病例脫落標準（自擬）①出現過敏反應或嚴重不良事件，根據醫生判斷應停止試驗者；②試驗過程中，患兒罹患其他疾病，影響療效和安全性判斷者；③受試兒童依從性差（試驗用藥依從性＜80%，或＞120%），或自動中途更換方法者；④隨機化后，發現嚴重違反納入標準或排除標準者。

1.3 治療方法伏九穴位敷貼組每年給予伏九穴位敷貼治療，四時辨體捏脊組給予四時辨體捏脊治療，伏九穴位敷貼聯合四時辨體捏脊組給予伏九穴位敷貼聯合四時辨體捏脊治療。此外，3組平時給予日常生活調護指導。治療后隨訪1年。

伏九穴位敷貼組：①藥物制備：（夏季）白芥子、細辛、白芷、甘遂、黃芩等；（冬季）白芥子、細辛、白芷、甘遂、黃芩、地龍等。上述藥物共研細末，加入適量生姜汁，搓成薄餅狀，每個藥餅直徑2 cm，厚度1.5 cm，備用。②時間：2016—2017年，每年5月、6月、10月、11月預約登記，夏季三伏天（初伏前1周至三伏后1周）進行敷貼，每周2次，共6次；冬季三九天（一九前1周至三九后1周）進行貼敷，每周2次，共6次。③療程：貼敷共12次。④敷貼穴位：第1周：大椎、雙側肺俞、天突和雙側足三里；第2周：雙側定喘、身柱、膻中和雙側足三里；第3周：大椎、雙側膏肓、天突、神闕及雙側涌泉穴。⑤操作方法：患兒坐在治療椅上，將做好的藥餅置于無紡布貼膏外貼于相應穴位，每次貼敷20～30 min后取下敷貼藥物（以局部皮膚發紅不起泡為度）。⑥注意事項：若感覺敷貼處燒灼刺痛難忍者，應停止；出現皮膚起泡或破損，可用龍膽紫液外擦或消炎軟膏外涂。敷貼期間，忌食冷飲、辛辣、油膩等食物。

四時辨體捏脊組：①體位：患兒取俯臥位，臥平、臥正，使背部平坦松弛，暴露背部皮膚。施術者站在患兒的左側。②順序：施術者首先將患兒肌膚搓熱，在患兒脊背的正中線從尾骨部起至第7頸椎，沿著督脈的循行路線自下而上，從長強穴直至大椎穴，重提大椎、脾俞、肺俞、腎俞處。③手法：“三指捏法”合“捏三提一法”，用拇指指腹與食指、中指指腹對合，挾持肌膚，拇指在后，食指、中指在前。然后食指、中指向后捻動，拇指向前推動，邊捏邊向項枕部推移，每捏3次提1下，捏脊每遍為10～15 s，每次連續5遍。④時間與療程：分別自立春、立夏、立秋、立冬開始，每個節氣連用兩個療程（5 d為1個療程，兩個療程共10 d，連續進行），共8個療程40 d。⑤四時辨體選穴：在每次捏脊結束后，肺脾氣虛證加脾俞；營衛失調證加肺俞；脾腎兩虛證加脾俞和腎俞；肺脾陰虛證加肝俞和脾俞；立冬加腎俞和膀胱俞；立秋加肺俞和大腸俞；立夏加心俞、小腸俞、脾俞和胃俞；立春加肝俞、肺俞。用雙手的拇指指腹，從里向外揉按10次，每次穴位揉按完成后背部皮膚稍發紅，則不需再揉按，穿上衣服即可。⑥注意事項：宜在空腹或餐后2 h進行。順序遵循由下至上，根據年齡、病情、忍痛程度來調整手法及力度。注意保護皮膚及保暖。

伏九穴位敷貼聯合四時辨體捏脊組：結合兩組的方法進行治療1年。

1.4 觀察指標3組的療效、中醫證候療效、呼吸道急性感染期抗生素的使用情況、中醫單項癥狀體征（包括面色、胃納、多汗、盜汗、自汗、大便溏薄、惡風/寒、咽、舌象）等臨床指標。

1.5 中醫證候評分標準參照《小兒反復呼吸道感染中藥新藥臨床試驗設計與評價技術指南》制定［13］：面色少華、形體消瘦、少氣懶言、氣短、食少、納呆、多汗、大便溏薄、惡風/寒、腰膝酸軟、形寒肢冷/四肢不溫、乏力、五更泄瀉、夜尿多、口渴、盜汗、自汗、手足心熱、大便干結。各項評分標準依據癥狀由輕到重分為0分、2分、4分、6分等4個等級評定。

1.6 療效判定標準

1.6.1 臨床療效標準（1）病情分級標準。①次數：0級：無患病；I級：平均每個月患病＜1次；Ⅱ級：平均每個月患病l～2次；Ⅲ級：平均每個月患病＞2次。②病程：Ⅰ級：每次患病＜5天；Ⅱ級：每次患病5～10天；Ⅲ級：每次患病＞10天。③病種：Ⅰ級：反復上呼吸道感染；Ⅱ級：反復上呼吸道感染+反復氣管支氣管炎或反復上呼吸道感染+反復肺炎；Ⅲ級：反復上呼吸道感染、反復氣管支氣管炎、反復肺炎。單純型：反復上呼吸道感染或反復氣管支氣管炎或反復肺炎任意一種疾病類型；混合型：包括單純型中的任意兩個或兩個以上的呼吸道感染疾病類型［13］。（2）判定條件。①治療后無患病或患病次數減少Ⅰ級以上；②治療后病程縮短Ⅰ級以上；③治療后病種降低Ⅰ級以上。（3）判定標準。①顯效：上述療效評定條件第①項為必備，并同時具備其余2項中任何1項或以上者；②有效：具備上述療效評定條件3項中任何1項者；③無效：上述療效評定條件3項中均無改變者。

有效率＝（顯效+有效）/n×100%

1.6.2 中醫證候療效判定標準①臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候評分減少≥90%；②顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，60%≤證候評分減少＜90%；③有效：臨床癥狀、體征均有好轉，30%≤證候評分減少＜60%；④無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候評分減少＜30%［13］。

減少率＝［（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分］×100%

有效率＝（臨床痊愈+顯效+有效）/n×100%

1.6.3 中醫單項癥狀體征療效評價①單項癥狀：消失或未消失；②舌質、舌苔：正常或異常；③咽喉：紅或不紅。

1.7 統計學方法采用SPSS 21.0統計學軟件，分類及等級計數資料采用百分比表示，計數資料組間比較采用χ2檢驗。等級計數資料多組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者臨床療效比較伏九穴位敷貼組有效率為80.0%，四時辨體捏脊組為75.0%，伏九穴位敷貼聯合四時辨體捏脊組為87.1%。3組間臨床療效經Kruskal-Wallis秩和檢驗結果顯示，差異有統計學意義（χ2＝11.601，P＝0.003）。伏九穴位敷貼聯合四時辨體捏脊有效率高于另外兩組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組患者臨床療效比較 例（%）

2.2 3組患者中醫證候療效比較伏九穴位敷貼聯合四時辨體捏脊組顯效率和痊愈率顯著高于其他兩組，經Kruskal-Wallis秩和檢驗，差異有統計學意義（χ2＝9.738，P＝0.008），見表2。

表2 3組患者中醫證候療效比較 例（%）

2.3 3組患者急性期抗生素使用情況比較3組患兒急性期抗生素口服、靜脈滴注比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 3組患者急性期抗生素使用情況比較 例（%）

2.4 3組患者治療前后中醫單項癥狀體征比較治療后，伏九穴位敷貼聯合四時辨體捏脊組在改善少氣懶言、氣短、乏力、納呆、大便干結、腰膝酸軟、形寒肢冷或四肢不溫、多汗、盜汗、自汗、舌質、舌苔、咽喉等13項中醫癥狀體征方面療效優于其他兩組，經Kruskal-Wallis秩和檢驗，差異具有統計學意義（P＜0.05）。在改善面色少華、形體消瘦、食少、大便溏薄、惡風/寒、五更泄瀉、夜尿多、口渴、手足心熱等9項中醫癥狀體征方面，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4、表5。

表4 3組患者治療前中醫單項癥狀體征比較 例（%）

表5 3組患者治療后中醫單項癥狀體征比較 例（%）

3 討論

防治復感，既要在急性感染期及時扭轉病情，也要在非急性感染期實現既病防變。中醫外治療法歷史悠久，具有“簡、便、廉、驗”的優勢，適宜于復感非急性期的防治［14-15］。

伏九穴位敷貼遵循中醫“春夏養陽、秋冬養陰”的養生治病原理，助陽益陰。但治療間隔時間長，受內外界影響因素多。四時辨體捏脊遵循四時節律，療程緊湊，影響因素少。但助陽益陰之功遜于伏九穴位敷貼法。兩法各具特色，但臨床療效強弱難定，更非百分之百。初步考慮聯合兩法可使療效疊加，遂進行本次研究。經過治療并隨訪1年，中醫證候積分總體減少。其中，伏九穴位敷貼聯合四時辨體捏脊“顯效、痊愈”人數占比優勢明顯，中醫證候療效優于其他兩組。中醫單項癥狀體征變化組間比較，伏九穴位敷貼聯合四時辨體捏脊在改善患兒少氣懶言、氣短、乏力、納呆、大便干結、腰膝酸軟、形寒肢冷或四肢不溫、多汗、盜汗、自汗、舌質、舌苔、咽喉等中醫癥狀體征方面優勢明顯，在改善患兒面色少華、形體消瘦、食少、大便溏薄、惡風/寒、五更泄瀉、夜尿多、口渴、手足心熱方面與另外兩組比較，差異無統計學意義。因復感兒多肺脾腎不足，而腎虛貫穿于復感的全過程［16］，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。腎元為人之根本，稟賦于先天，顧護于后天，一旦耗損，不易復健。患兒復受外邪侵襲又調治失宜，損傷腎元，故相關的癥狀體征在短期內不能明顯改善或消失。急性感染期抗生素使用情況包括抗生素口服、肌肉注射、靜脈滴注、口服+肌肉注射、口服+靜脈滴注等5種給藥途徑。治療后，各組使用抗生素人數占比低于治療前，給藥途徑由靜脈滴注向口服轉變。每種途徑給藥頻率由頻繁向少用轉變，少用向偶用轉變。其中，伏九穴位敷貼聯合四時辨體捏脊抗生素口服、靜脈注射給藥下降趨勢更明顯，部分患兒可停止使用抗生素。

中醫認為，復感多由先天稟賦不足，脾胃虛弱，氣血生化乏源，肺氣不足，腠理不固復受六淫之邪所致［17-18］。兒童肌膚嬌嫩，穴位敷貼能較好地透皮吸收而起到通經達絡之功［19-21］。冬夏伏九穴位敷貼根據時機、頻率、療程、證型變換穴位、加減藥物，體現因時因質因證制宜的優勢。本研究敷貼方辛散溫通、豁痰利氣，冬夏不同的藥物配伍及穴位選擇，充分考慮影響兒童復感的季節氣候因素和體質因素［6，22-25］。四時辨體捏脊療法是在傳統基礎上，結合兒童四時生理、病理、體質特點及四時疾病的發展規律，輔以按揉膀胱經不同的俞穴以達振奮陽氣，固護一身之表［26-27］。如立春加按揉肝俞、肺俞；立夏加按揉心俞、小腸俞等。又依據兒童體質特點選取不同俞穴，如痰濕質加三焦俞、脾俞，內熱質加肝俞、心俞、大椎等，辨體辨證論治優勢明顯。伏九穴位敷貼聯合四時辨體捏脊，既具備伏九穴位敷貼“根據時機、頻率、療程、證型變換穴位、加減藥物”的優勢，又具備四時辨體捏脊“根據兒童四時生理、病理、體質特點及四時疾病的發展規律變化運用穴位及方法”的優勢。

本研究發現，臨床療效比較：伏九穴位敷貼組有效率為80.0%，四時辨體捏脊組為75.0%，伏九穴位敷貼聯合四時辨體捏脊組為87.1%。3組間療效經Kruskal-Wallis秩和檢驗，差異有統計學意義（χ2＝11.601，P＝0.003）；伏九穴位敷貼聯合四時辨體捏脊有效率高于其他兩組，差異有統計學意義（P＜0.05）。證候療效比較：伏九穴位敷貼聯合四時辨體捏脊組顯效率和痊愈率顯著高于其他兩組，經Kruskal-Wallis秩和檢驗，差異有統計學意義（χ2＝9.738，P＝0.008）。中醫單項癥狀體征比較：治療后，伏九穴位敷貼聯合四時辨體捏脊組在改善少氣懶言、氣短、乏力、納呆、大便干結、腰膝酸軟、形寒肢冷或四肢不溫、多汗、盜汗、自汗、舌質、舌苔、咽喉等13項中醫癥狀體征方面療效優于其他兩組，經Kruskal-Wallis秩和檢驗結果顯示，差異具有統計學意義（P＜0.05）。在改善面色少華、形體消瘦、食少、大便溏薄、惡風/寒、五更泄瀉、夜尿多、口渴、手足心熱等9項中醫癥狀體征方面，差異無統計學意義（P＞0.05）。抗生素使用情況比較：3組患兒急性期抗生素口服、靜脈滴注比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

綜上，3種外治法防治兒童反復呼吸道感染療效確切，其中，伏九穴位敷貼聯合四時辨體捏脊療法療效最佳。