從衛氣營血論治尋常型銀屑病*

林鵬，李煜，王紅梅

1.深圳市羅湖區中醫院，廣東 深圳 518004；2.天津中醫藥大學，天津301617；3.天津市中醫藥研究院附屬醫院，天津 300120

1 發病因素

1.1 內在因素熱邪伏于血分是尋常型銀屑病發病的主要內在因素，血分潛伏之熱邪在外在誘因的引動下外發于肌膚而成本病。血分潛伏之熱邪主要來源于兩個方面，一是先天稟賦不足，一是臟腑內傷、外感六淫等導致的內伏邪氣。

先天稟賦來源于父母之精。《幼科發揮》曰：“男女交媾，精氣凝結，毒亦附焉。”成于先天的邪氣是正氣不足的一種形式，使得邪氣藏于體內，成為伏邪。銀屑病與伏邪一樣，有一定的遺傳基礎。現代醫學表明，銀屑病發病與遺傳關系密切。張學軍等［1］對尋常型銀屑病患者進行遺傳流行病學調查，發現近1/3患者的家族成員同樣患有銀屑病。Yiannis等［2］調查了130個銀屑病家庭，發現HLACw6+ve等位基因在家族性銀屑病個體里過度表達。高悅等［3］將尋常型銀屑病患者與正常人進行等位基因分析，發現尋常型銀屑病患者的HLACW*0602與HLA-DRB1*07基因陽性率高于正常人，且血熱證基因陽性率與血瘀證基因陽性率相比無統計學意義，基因陽性率與中醫證型無相關性。

臟腑內傷、外感六淫等可導致邪氣內伏。“正氣存內，邪不可干”，感邪后若正氣不足以祛邪外出，邪氣潛伏體內未有臨床癥狀，可發為伏邪；或疾病失治誤治后，邪氣內陷或病邪殘留，可成伏邪。銀屑病治療時若過用清熱涼血之品，寒伏邪氣，病邪遺留，致使疾病反復發作。對于伏邪的成因，劉吉人在《伏邪新書》有詳細論述：“感六淫而不即病，過后方發者，總謂之伏邪。已發者而治不得法，病情隱伏，亦謂之伏邪，有初感治不得法，正氣內傷，邪氣內陷，暫時假愈，后仍復作者，亦謂之伏邪；有已發治愈，而未能盡除病根，遺邪內伏，后又復發，亦謂之伏邪；夫伏邪有伏燥、有伏寒、有伏風、有伏濕、有伏暑、有伏熱。”現代研究表明，銀屑病臨床痊愈后仍存在著T淋巴細胞及亞群、樹突狀細胞等的異常，這些免疫功能的異常可能是銀屑病復發的原因，也間接表明了伏氣的存在。Matos等［4］對銀屑病患者和健康人TCR-β、TCR-α、TCR-γ、TCR-δ基因的CDR3區進行高通量刷選分析，發現臨床上已緩解的銀屑病病變皮膚和銀屑病健康皮膚中存在引發銀屑病損傷的T細胞的寡克隆區，但在健康人群中未發現。伊美慧等［5］研究發現，在已緩解的皮損中，產生IL-22的表皮CD4+細胞百分比與皮疹發作時一樣甚至更高，且治療多年后仍保持在較高水平。這些說明銀屑病皮損痊愈后仍存在免疫的異常，與中醫伏邪致病契合。

1.2 誘發因素

1.2.1 外邪侵襲外感因素主要是風熱外襲和風寒外襲。風熱外襲，肺衛郁熱，且易傳入氣分，表熱和血分伏熱相引，發為尋常型銀屑病；風寒外襲，寒邪收引，寒邪束表，衛陽不宣，腠理郁閉，引動血分伏邪而發為本病。銀屑病多由咽部感染誘發或加重，咽部感染與銀屑病發病有著極大的相關性［6］。“溫邪上受，首先犯肺”，邪氣從口鼻而入，多先侵犯咽喉，所以咽部感染與外感密不可分。流行病學調查顯示，尋常型銀屑病的發病與咽部感染密切相關。劉銘銳［7］對464例尋常型銀屑病患者的病因調查發現，與上呼吸道感染等咽喉部感染有關者占33.18%，抗“O”增高者占43.68%。對于兒童，銀屑病發病與咽部感染更明顯，陳濤等［8］發現，290兒童銀屑病中，因感冒發熱誘發者占80%，檢查有咽部充血及扁桃體腫大者占90.7%。

1.2.2 情志失調患者情志不暢，肝失疏泄，氣機升降失常，引發血分伏邪而發病。多數尋常型銀屑病患者在發病前多有工作壓力大、情志不調［9］等暗耗精血現象。國外一項前瞻性研究表明，銀屑病患者生活壓力加大時，其皮損和瘙癢癥狀也會加重［10］。董霞等［11］通過對182例尋常型銀屑病患者的調查發現，尋常型銀屑病的抑郁率高達42.9%、焦慮率高達48.9%，生活質量受到較大影響。焦慮、抑郁等負面情緒能刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸，促進促腎上腺皮質激素分泌，使腎上腺加速合成游離睪酮、硫酸脫氫表雄酮等，促使皮損加重。

1.2.3 飲食失節患者飲食傷胃，脾胃既傷，脾不運水，脾虛生濕，濕阻氣機，氣機運行不暢，郁而化熱，引動血分伏邪而發病；或因伏邪引動而發病，氣血生化乏源，正虛邪盛。《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃運化水谷精微以營養周身。喬菊等［12］通過調查350例新發尋常型銀屑病患者和350例健康人的飲食情況發現，尋常型銀屑病患者在高脂肪食物、高攝入量的人數比例、高糖食物頻次、吸煙量、飲酒頻率及飲酒量方面均高于健康人。這些共同構成了銀屑病的飲食危險因素。酒精可以抑制蛋白激酶C異構酶家族信號轉導，調節cGMP/cAMP比例，促使表皮細胞增殖；并且酒精可以舒張血管，使真皮血管通透性增加，導致淋巴細胞、中性粒細胞溢出并向表皮方向浸潤，從而加重銀屑病。

二、影響一國需求結構的最主要因素是平均收入水平。高收入國家對技術水平高、加工程度深、價值較大的高檔商品的需求較大，而低收入國家則以低檔商品的消費為主，以滿足基本生活需求。所以，收入水平可以作為衡量兩國需求結構或偏好相似程度的指標。例如高爾夫球在歐美是普及運動，但在發展中國家卻不是代表性需求。

1.2.4 外感濕邪患者久居濕地或外感濕邪，濕邪入侵氣機，濕性黏膩，阻礙氣機，濕邪化熱，血分伏邪內動而發為尋常型銀屑病。脾喜燥惡濕，濕邪易傷脾胃，促進體內濕邪形成，導致尋常型銀屑病的發生。張建中［13］研究表明，居住地潮濕可作為銀屑病發病的獨立因素。國外有學者對338例銀屑病患者的調查顯示，有22.5%的患者居住地處于潮濕環境［14］。工作生活環境潮濕，可使皮膚的生理結構和滲透屏障發生改變，也可導致皮膚微生物的定殖增加以及潛在的病理改變，進而促使銀屑病的發生［15］。

2 病因病機

尋常型銀屑病伏邪潛伏于血分，當人體受到外邪侵襲或臟腑內傷時，正氣不足，邪氣偏盛，引動血分伏邪，血分熱邪外達而發于本病。

2.1 邪伏血分是基礎血分內伏之熱邪是尋常型銀屑病發病的根源。尋常型銀屑病由于先天或后天的因素使邪伏于血分，伏邪郁而化熱，人體正氣尚足，與血分伏邪處于相對平衡的狀態。若感受外邪或臟腑內傷，使得人體正氣虛弱，邪盛正虛，引動血分之伏邪。熱邪耗傷血中津液與血液，可使血液的組成成分和運行發生變化，血液黏稠，聚而成瘀，血分熱邪郁于體表脈絡，向外透發則成紅斑丘疹。

血分熱邪易耗傷津液，尋常型銀屑病常伴隨營陰的損傷。營主要指血中津液，血分伏邪能暗耗津液，亦能在外邪侵襲人體，正氣不足時傷津耗液。營分證是熱邪深入血脈的早期病變，病機是熱灼營陰。熱邪蒸騰津液，上蒸于口，故口不渴。周學海《讀醫隨筆》記載：“津液被火灼竭，則血行愈滯”，血中津液的消耗會促進血瘀的形成。

2.2 伏邪引動而發病在外感風邪、情志失調、飲食失常等誘因影響下，人體衛氣營血生理功能失常，正氣不足、邪氣偏盛，血分伏邪外發于肌膚，導致尋常型銀屑病的發生。

風邪常常導致尋常型銀屑病衛分病變，引動血分伏邪而發病。尋常型銀屑病可表現為微熱，惡寒，鼻塞，流涕，咽痛，舌尖紅，苔薄黃或薄白，脈浮等衛分證表現。對人體產生的保衛作用的氣稱為衛氣。衛氣是抵御外邪、調節體溫方面的綜合體現。外感風熱之邪，肺衛郁熱，兩陽相得，肺衛郁熱與血分伏邪相引，發為尋常型銀屑病；冬季外感風寒之邪，寒邪束表，肺衛郁閉，腠理不開，里熱不散，尋常型銀屑病血分伏邪郁閉在里而發為本病。

情志失調、外感濕邪、飲食失常等可導致尋常型銀屑病氣分病變，出現氣分證。氣的生理范圍很廣，包括五臟之氣、六腑之氣、經絡之氣，這是人體一身之氣在不同部位的具體體現，尋常型銀屑病氣分病變體現在五臟、六腑、經絡功能的失調上。肝主疏泄、主藏血，肝氣能疏通氣機、貯藏血液和調節血量，尋常型銀屑病情志不調可出現肝氣郁結，導致氣機不暢，郁而化熱，進而引動血分伏邪而發病。脾主運化水濕，尋常型銀屑病患者因濕邪外感或飲食失常等導致脾胃運化功能失常，水濕不化，濕邪黏膩，郁久化熱，引動血分伏邪而發病。

3 臨床表現

尋常型銀屑病大多發病急驟，初起一般為炎性紅色丘疹，約粟粒至綠豆大小，之后可逐漸擴大或融合成棕紅色斑塊，邊界清楚，周圍有炎性紅暈，基底浸潤明顯，表面覆蓋多層干燥的銀白色鱗屑。輕輕刮除表面鱗屑，則逐漸露出一層淡紅發亮的半透明薄膜，稱薄膜現象。再刮除薄膜，則出現小出血點，稱點狀出血現象。銀白色鱗屑、薄膜現象和點狀出血是尋常型銀屑病的臨床特征。

3.1 紅斑丘疹“斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱”。陽明氣分胃熱熾盛，氣分高熱竄入血分，形成氣血兩燔。熱邪灼傷血絡，迫血妄行，血不循經，溢于脈外則成紅斑；風熱邪氣侵犯太陰肺衛，衛分風熱竄入營分，形成衛營同病，衛有邪阻，營有熱邪，血液瘀于肌表細小脈絡則成丘疹。對于尋常型銀屑病，邪伏營分、血分，熱邪外達，損傷血絡則成紅斑丘疹，日久則丘疹融合成片而成斑塊。邪熱易耗傷津液，血中津液耗傷，則血液運行阻滯，血瘀而成暗紅色。血中津液消耗程度愈重，則皮疹顏色愈深。通過皮膚鏡觀察尋常型銀屑病，其典型臨床表現為亮紅色背景，白色鱗屑彌漫性分布，可見點狀血管、小球狀血管規則排列［16］，并且銀屑病皮損變化與血管球直徑變化密切相關，血管球直徑變大，則病情加重［17］。尋常型銀屑病組織病理可見真皮乳頭上延，乳頭部的血管扭曲擴張，管壁輕度增厚，其頂端的顆粒層變薄或消失。這些微觀下的血管變化，更能說明尋常型銀屑病病變部位在血分。

3.2 鱗屑血分熱邪耗傷氣血津液，肌膚失于濡養，則成鱗屑。尋常型銀屑病的皮膚組織病理顯示角質增厚，主要是角化不全，在疏松的角化不全細胞間，夾雜著空氣間隙，以至于臨床上呈銀白色鱗屑狀。人正常表皮基底層角質細胞經過遷移、分化，依次形成棘層、顆粒層，最后形成角質層，正常表皮的細胞分化和更新周期約為30 d。在尋常型銀屑病皮損中，基底角質形成細胞過度增殖和異常分化，其表皮分化和更新周期加速為3 d，出現角化不全，使皮損增厚、鱗屑增加［18］。

3.3 瘙癢部分尋常型銀屑病患者可出現皮疹瘙癢癥狀。風熱外邪侵犯人體衛分，熱郁于衛則癢；濕熱邪氣等導致氣機運行失常，郁熱不得散則癢。《黃帝內經素問吳注》記載：“熱甚則痛，熱微則癢，瘡則熱灼之所致也，故火燔肌肉，進則痛，遠則癢，灼于火則爛而瘡也，心為火，故屬焉。”后世即根據此提出“熱微則癢，熱甚則痛，熱勝肉腐”，即瘙癢與郁熱有關。銀屑病患者存在較高的瘙癢癥狀。現代研究表明，銀屑病瘙癢跟皮膚屏障功能破壞、皮損處組胺受體高表達等有關，但具體機制尚未完全明確［23］。

4 臨床分型

尋常型銀屑病主要病機是邪伏血分，根據皮損的特點，可分為血熱證、血燥證和血瘀證3個基本證型。銀屑病初起即有紅斑丘疹，“斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱。”陽明熱盛灼傷血絡，迫血外溢而成斑；太陰風熱內竄營分，郁于血絡而成疹。在誘因引動下，體內伏邪由里達外，由血分到氣分，這是尋常型銀屑病初起即為血分證的表現。研究證實，真皮血管系統是銀屑病發病的關鍵，表皮增生繼發于真皮病變［19］，因此更能說明銀屑病伏邪部位在血分。外感風邪引動血熱伏邪可出現血熱證，表現為皮疹不斷增多擴大，疹色鮮紅；邪伏于里，久之耗傷陰血，造成陰血虧虛，生風化燥，肌膚失養而為血燥證，表現為皮疹顏色偏淡紅，上覆較多銀白色干燥鱗屑；熱毒伏血分，煎熬陰血，氣滯血瘀，可出現血瘀證，表現為皮損肥厚浸潤，疹色暗紅。熱伏血分之邪不除，病源之宿根仍在，皮疹容易反復。現代醫家根據銀屑病臟腑功能失調狀態，認為其病位在肺、脾、肝、腎，但其基本病機仍不離血分。有學者認為，銀屑病的病位在血分，提出銀屑病可以采用血熱、血瘀、血虛等辨治思路治療［20-22］。

5 辨證論治

邪伏血分是尋常型銀屑病的主要病機。血分治療是尋常型銀屑病治療的基礎，但尋常型銀屑病因發病因素不同，個人體質差異，需要多層次治療。外感風熱邪氣者，初期衛氣階段較明顯，若溫熱之邪繼續入里，“溫邪則熱變最速”，累及氣分，出現衛氣血同病，若外感熱邪與血分伏邪相引，還可出現衛氣營血同病，需衛氣營血同治；外感濕邪及情志不暢者，初期氣分證較明顯，需氣血同治；冬季外感風寒之邪，風寒束表，可出現衛血同病者，需衛血同治。邊天羽根據多年經驗，創造性地提出氣血風熱證這一證型，其實質就是衛氣血同病，治療采用衛氣血同治的涼血消風湯（皮炎2號沖劑）［24］。方中衛分證用荊芥、防風、牛蒡子以祛風；氣分證用生石膏、知母以清氣；血分證用水牛角、白茅根、玄參、生地黃以涼血。劉愛民等［25］根據銀屑病皮損冬季加重，提出寒包火證這一新證型，采用“麻防犀角地黃湯”治療，屬于衛血同治，方中犀角地黃湯清血分熱，麻黃、防風祛束于衛分之寒邪。高子平等［26］認為尋常型銀屑病初發或復發初期是因衛郁邪阻，營熱逼迫，氣血運行失常，血瘀滯于肌表血絡而成，提出尋常型銀屑病“衛營同病”治療，方用自擬疏風涼營方。

對于尋常型銀屑病的治療，基于溫病衛氣營血理論，應以邪伏血分為基本病機，衛氣營血多層次治療，使血分伏邪透發于外，恢復衛氣營血正常生理功能，邪去病愈。

5.1 對于血分的治療

5.1.1 以治血分伏邪為要血分伏邪是銀屑病治療的關鍵。尋常型銀屑病是外邪引動血分伏邪而發，血分伏邪郁伏于里，可以從里向外達，也可以深陷于里。根據銀屑病臨床表現，治以涼血、養血、活血。王孟英《溫熱經緯》曰：“余醫案中，凡先治血分，后治氣分者，皆伏氣病也。”血分熱伏之邪的治療尤為重要。若外感邪入里，“傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里，溫邪則熱變最速”，溫熱之邪與血分熱邪相引，兩陽相劫，熱勢更顯。“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，此時應滋陰涼血，可用藥物如牡丹皮、茜草、當歸、白茅根等；若臟腑機能減弱，氣血生成不足，加之血分熱邪暗耗津液，此時應養血活血，可用藥物如當歸、雞血藤等；日久血分熱邪暗耗血中津液，血液運行失常，聚而成瘀，此時應活血化瘀。瘀滯輕者，用桃仁、紅花活血化瘀；瘀滯重者，用三棱、莪術破血逐瘀。

5.1.2 注重陰液顧護血分伏邪易傷津耗液，使營陰虧損，故治療尋常型銀屑病需要時時顧護陰液，并注重透營轉氣。“營為血之表”，營主要指血中津液，血主要指血中血液。熱伏血分，易耗傷陰液，使銀屑病有陰液虧虛之象。柳寶詒《溫熱逢源》記載有：“治伏氣溫病當頻頻顧其陰液”。王孟英曰：“留得一分津液，便有一分生機”。說明了陰液的重要性，對于邪熱傷陰者，應清泄營分之熱，可用增液湯滋陰潤燥。王紅梅等［27］通過實驗發現，增液湯含藥血清能提高HaCaT細胞表達AQP3m RNA的水平，并且濃度越大作用越強，說明增液湯能增強皮膚濕潤性，提高皮膚含水量和脂質含量，緩解皮膚干燥，減輕阿維A所致的皮膚黏膜干燥等不良反應。“入營尤可透熱轉氣”，在清瀉營分熱邪之時，可適當加用清氣分之藥，使營分、血分熱邪透達氣分，便于透血分熱邪外出，如金銀花、梔子等。

5.2 重視氣分治療氣分證是邪氣在里，導致人體臟腑功能失常的病變。此時需要根據邪氣性質，恢復氣機的正常運行。若為濕熱之邪，則當予清熱利濕之法，可用三仁湯。若脾胃運化不足，氣血生成不足，當益氣健脾，脾虛生濕，濕阻氣機，應理氣健脾利濕，可用參苓白術散；溫熱之邪傳入氣分，當清解氣分熱邪，可用升降散。尋常型銀屑病無單純的衛分證表現，“溫邪則熱變最速”，一般有氣分證兼衛分證表現，可用銀翹散加減。葉天士云：“溫邪上受，首先犯肺。”溫熱之邪侵犯肺衛，當以辛涼之劑疏風解表。

5.3 邪從表出尋常型銀屑病感受溫熱之邪一般無衛分證表現，但冬季感受外來寒邪可使衛陽郁閉。衛分證是人體衛外功能失常的病變，可有熱邪犯衛與寒邪犯衛區別。冬季寒邪犯衛，寒性收引，肺衛閉阻，腠理閉塞，可出現發熱、惡寒重、流清涕等癥狀。此時，銀屑病患者外有寒邪郁閉，內有血分熱邪，為里熱外寒之象。寒邪郁閉衛陽，需以辛溫之劑開腠理。可用麻黃、桂枝開腠理。麻黃味辛發散，性溫散寒，善于宣肺氣、開腠理、透毛竅而發汗解表，發汗力較強；桂枝辛甘溫煦，甘溫能通陽扶衛，善于宣陽氣于衛分，暢營血于肌表，開腠理發汗之功較麻黃溫和。麻黃與桂枝常相須為用，以增強發汗散寒解表之力。徐文杰［28］通過實驗發現，麻黃、桂枝組合可能通過抑制腦組織中環磷酸腺苷和前列腺素的生成和釋放，減少致熱源的分泌，進而起到解熱的作用。

對于銀屑病伴瘙癢者，可用辛溫之荊芥、防風疏風透表，引邪外出。荊芥味辛，性溫，質輕透散，長于祛風止癢，且微溫不烈，藥性和緩；防風味辛、甘，性微溫，辛溫發散，亦能祛風止癢，且甘緩微溫而不峻烈。無論風寒、風熱表證，荊芥、防風均能配伍使用。荊芥、防風配伍寒涼藥物如石膏、知母或金銀花、連翹，以寒涼藥物制約其溫性，發散透熱，給熱邪以出路，使熱邪從表出而解，符合“火郁發之”之義。尋常型銀屑病可伴瘙癢癥狀，衛表之郁熱可以發而散之，郁熱得退，瘙癢減輕，故荊芥、防風組合亦常用于尋常型銀屑病伴瘙癢癥狀者。

6 結語

綜上，尋常型銀屑病屬于伏邪溫病，病位在血分，邪伏血分是銀屑病發病的主要病機。因風邪外襲、情志內動、外感濕邪、飲食失節等誘發因素引動血分之伏邪，血熱之邪發于肌膚而成紅斑丘疹，病程遷延日久，熱灼津液，耗陰傷血，可致陰虛血燥，肌膚失養，血燥生風而起層層白屑。更因氣血瘀滯，致皮膚肥厚，皮疹大如地圖斑片。治療尋常型銀屑病應以“溫病學衛氣營血”理論為指導，以血分治療為基礎，注重衛氣營血多層次治療，透邪外達，恢復衛氣營血功能。