肺部結節的中醫認識*

劉繼法，陳憲海

1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250014

肺部結節是指影像學表現為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發性，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液［1］。近年來隨著體檢篩查及胸部CT檢查的推廣，肺部結節的檢出率明顯上升。因其有一定惡性可能或向惡性方向轉變的機率，引起臨床醫生的高度重視和患者的不安，給患者造成巨大的心理負擔。相關的國內外最新共識、指南提出［1-2］，針對部分結節（活檢成功率低、惡性腫瘤概率較低、≤8 mm結節）基本采取不等間隔時間影像隨訪的建議，因此，隨訪期間成了缺少藥物干預的空窗期。根據肺部結節的影像特點和臨床特點，筆者試圖從中醫理論的角度去認識探討肺部結節的治療，以期更好地運用中醫藥來防治肺部結節。

1 病名源流

肺部結節可納入中醫學“肺積”病范疇。“積”本義為谷物堆積。《說文》講積者，聚也。可引申為累積、停滯、匯聚等。

《黃帝內經》詳細闡述了“積”的病因、病機及病位。《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于小腸膜原之間，絡血之中，血泣不得注于大經，血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣。”《靈樞·五變》曰：“皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤。如此，則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至。蓄積留止，大聚乃起。”《靈樞·百病始生》認為：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也……脹則腸外之汁沫迫聚不得散，日以成積。卒然多食飲，則腸滿，起居不節，用力過度，則絡脈傷……腸胃之絡傷則血溢于腸外，腸外有寒，汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散，而積成矣。卒然中外于寒，若內傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六俞不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”認為“積”病病因與外寒、飲食不節、情志憂怒、形體過勞、瘀血、痰飲有關。病機為正氣虧虛，感受外邪，氣血津液瘀滯，日久凝結成積，病位在腸胃。《難經》承接《黃帝內經》并概括總結“積”病的病性。《難經·五十五難》曰：“積者，陰氣也……故陰沉而伏……氣之所積名曰積……故積者五臟所生……積者，陰氣也，其始發有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處”，明確指出“積”病為臟病，由陰邪之氣生成結塊，具有發有常處、固定不移的特點。徐大椿在《難經經釋》中說：“積者，積漸而成……積則有物”。“積”是指腹腔內有形的結塊，其塊固定不移，痛有定處［3］。《難經》將《黃帝內經》中的伏粱、肥氣、息賁、奔豚劃分為五臟之積，揭示其發病、傳變的規律及特點。五臟之積即“肝之積”“心之積”“脾之積”“肺之積”“腎之積”。《難經》對“積”病按照五臟歸屬的分類方法，根據五臟之所主在腹部劃分病位，五臟之積并不是指直接發生于五臟臟器上［4］。

《金匱要略》拓展“積”病病位范圍。《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》曰：“積者，臟病也，終不移……脈來細而附骨者，乃積也。寸口，積在胸中；微出寸口，積在喉中；關上，積在臍旁；上關上，積在心下；微下關，積在少腹。尺中，積在氣沖。脈出左，積在左；脈出右，積在右；脈兩出，積在中央，各以其部處之”。指出“積”病在胸中、喉中、臍旁等不同部位脈象的特征。張仲景沿襲了《難經》“積”病屬臟，固定不移的觀點，在此基礎上打破了“積”病病位局限在腹部的認識，拓展了“積”病的病位范圍，在胸中、喉中、臍旁等部位同樣有“積”病的發生。

基于以上認識，可以將生于肺臟且固定不移的積滯結塊稱為“肺積”。現代醫學設備可作為中醫四診的延伸，其中影像設備使醫師具備了扁鵲“隔垣見人”的本領。肺部結節雖是影像學表現，患者可沒有明顯不適癥狀，但可以肯定的是，它生于肺臟，為固定不移的有形之積滯結塊，是一種病理產物或病灶。除此之外，肺部結節有一定可能為惡性腫瘤或發展為惡性腫瘤。張紓難［5］認為，肺部結節病史較長，進展緩慢，存在虛實變化，與“肺積”病程特點及發展態勢相符，可以“肺積”命名。朱佳［6-7］認為，肺部結節屬于痰瘀內結的有形病理產物，屬于“肺積”范疇。綜上認識，肺部結節與“肺積”含義相近，可以歸納到“肺積”病范疇。

2 病因病機

金代張從正在《儒門事親》中曰：“積之成也，或因暴怒喜悲思恐之氣，或傷酸苦甘辛咸之食，或停溫涼熱寒之飲，或受風暑燥寒火濕之邪”，總結指出“積”病的病因為七情、飲食、六淫三個方面。《醫學入門·積聚門》認為：“氣不能作塊成聚，塊乃痰與食積、死血有形之物而成，積聚瘕一也。”《醫學心悟》曰：“積者，推之不移，成于五臟，多屬血病。”《醫學傳燈》指出：“血之所積，因名曰積，積久而后發也”，強調“積”病在血分。進一步分析指出：“蓋因飲食不消，著于氣怒，痰行過其處，必裹一層，血流過其處，必裹一層，痰血共裹之，則不能不成塊矣”。《雜病源流犀燭》曰：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰，為食，為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結成形而有塊。”概括指出結塊由氣滯痰凝血瘀構成。

涂懷浩［8］認為，“肺積”是指因正氣虛損，邪氣襲肺或吸煙、大氣污染因素長期作用于肺，郁結胸中，肺氣憤郁，宣降失司，氣機紊亂，積聚成痰，痰凝阻滯，久則成塊所致的病證。張曉梅等［9］認為病因外有六淫之毒侵襲，內有肺氣虧虛，氣滯濕阻痰瘀凝滯為該病的基本病機。外邪尤其是有形之霾毒從口鼻直入肺臟，肺為嬌臟，易于受邪，肺氣不足，無力清肅，外邪阻于肺中，氣、血、津液運行不暢，日久凝成結塊。朱佳［6］認為常人因久感外淫毒邪、內傷情志、飲食傷脾，暗耗精血，致肺、肝、脾三臟氣血津液運行失常，痰瘀內生，閉阻于肺，發為“肺積”。潘永福［10］認為，本病病位在肺，與肝、脾密切相關。本虛標實，肺經郁熱，脾虛濕蘊，肝郁氣滯，痰毒內結是本病發病的病機特點。其中肝氣郁結是疾病發生的先導，脾失健運是疾病發展和預后的關鍵。朱麗娜等［11］認為，該病病因有內外兩端，外因邪實主要與感受六淫邪氣、電離輻射、煙毒霧霾等有關；內因正虛與情志內傷、飲食失宜、勞逸失度、稟賦不足相關。基本病機為正虛邪實。正氣虧虛，氣血陰陽失衡，臟腑功能紊亂，衛外不固，邪氣乘虛而入，導致肺氣郁閉，宣降失司，集聚成痰，痰凝氣滯，閉阻絡脈，痰瘀膠結，日久形成結節。

基于以上認識，結合現代社會環境，可將肺部結節病因歸納為六淫毒邪。包括工業環境下的大氣污染、接觸職業粉塵、煙草和油煙有害物質，情志不暢、飲食不當及先天稟賦不足。肺氣虧虛、痰瘀凝滯為基本病機。本虛標實，以正氣虧虛為本，痰瘀為標。

3 治則治法

《素問·至真要大論》曰：“堅者削之，結者散之，留者攻之，客者除之”。針對痰瘀標實，應采取化痰散結、活血化瘀的治則。《黃帝內經》認為：“邪之所湊，其氣必虛”。《證治匯補》說：“壯實人無積，虛人則有之……若徒用磨堅破積之藥，只損真氣，積雖去而體已備……惟當漸磨熔化，攻補兼施。”在祛邪的同時應當扶助正氣以固本。

武維屏［12］認為，對于肺部結節，中醫的治療原則在于化痰活血，通暢肺絡，祛邪扶正，消除結節。根據臨床觀察，將肺部結節臨床證候主要分為六型，即風火痰瘀證、氣滯痰瘀證、陰虛痰瘀證、氣虛痰瘀證、血虛痰瘀證、寒濕痰瘀證。提出具體的治標六法和治本四法，即化痰、散結、活血、通絡、解毒、祛風和益氣、養血、滋陰、助陽。張曉梅［13］認為，肺部結節的產生與機體本身的狀態相關，在治療上以益肺、化痰、散瘀、通絡為原則。自擬益肺散結方，方中生黃芪、黨參、靈芝、茯苓補氣健脾益肺；氣充則津血通暢；法半夏、白芥子祛痰，川芎、姜黃活血通絡，化痰與通絡并行，痰瘀得去，病灶自除；痰瘀深伏，藥力難達者，則加用夏枯草、白花蛇舌草、蛤殼消腫散結。在此基礎上根據患者不同的疾病狀態和體質偏頗加減，陽氣虧損者加桂枝、附子、鹿茸；陰津虧傷者加沙參、玄參、麥冬；瘀血甚者加三棱、莪術、水蛭、土鱉蟲。朱佳［7］通過臨床觀察發現，該病患者以肺陰虛證最為多見，以益氣養陰、化痰消瘀散結為綱。在此基礎上，針對患者臨床癥狀進行臟腑辨證論治。該病病位在肺，與肝、脾、腎相關。肝郁證型患者多見女性，常合并其他部位的結節，如甲狀腺結節、乳腺結節、子宮肌瘤等，宜疏肝解郁、行氣散結。脾虛證型患者多見形體虛胖，大便稀溏或不成形，舌邊有齒痕等癥狀，宜健脾利濕以培土生金。部分患者年老腎氣不足，頭暈耳鳴、腰膝酸軟、夜尿頻多，宜補腎溫陽、滋養腎陰。潘永福［14］也提出，臨床應以辨病與辨證相結合治療肺結節，相關的體質研究有助于指導臨床的預防和治療。徐佳儀［15］通過對250例肺部小結節患者分析得出結論，肺部小結節患者中醫體質以偏頗體質為主，尤其以氣虛質多見。肺部結節特征與性別存在相關性，女性患者磨玻璃結節發病率高于男性，體質以氣虛質、氣郁質多見，氣郁質比例較高。陸王娟等［16］收集并觀察180例肺結節患者的體質分布狀況發現，患者偏頗體質居多，以陽虛質、氣郁質、氣虛質最為多見。惡性肺結節中陽虛質、氣郁質、氣虛質比率更高，二者可能是惡性肺結節的好發體質。許海柱等［17］通過對381例肺小結節患者中醫體質研究認為，體質以偏頗質為主，氣虛質、陰虛質、濕熱質和氣郁質可能是患者的易感體質。其中女性氣虛質、陰虛質多于男性，男性濕熱質多于女性。夏逸飛等［18］認為，在癥狀缺失、無證可辨的情況下，可以從體質著手治療肺結節，通過糾正偏頗體質，可實現機體氣血陰陽的平衡，維持正氣與邪氣的平衡狀態，防止邪盛正衰，可以穩定病灶，防止結節惡變，體現了中醫的整體治療觀。

鑒于該病患者可無明顯不適癥狀，可能面臨無證可辨的境地，治則治法應從辨證聯合辨病、辨體質三方面綜合考慮。徐靈胎在《蘭臺軌范》中講：“欲治病者，必先識病之名，能識病名而后求其病之所由生，知其所由生又當辨其生之因各不同，而病狀所由異然后考其治之之法，一病必有主方，一方必有主藥”。其“主病主方主藥”的觀點值得參考。馬繼征等［19］認為，理化指標異常，而四診信息無明顯異常時，可以發揮微觀辨證與辨病論治的優勢。他還認為辨病的基礎是一病有一病的核心病機及相應的核心治法與核心方藥。應在把握該病普遍規律的基礎上，兼顧個體特殊性進行辨證論治。現代中醫體質學認為，體質、證候、疾病是從三個不同層面來反映疾病［20］。王琦教授［21］認為體質與疾病密切相關，辨別體質對疾病的病因病機、立法施治具有指導意義。偏頗體質在一定程度上反映了病證的傾向性與對某種病邪的易感性，從體質差異著手，化解了臨床對于無癥狀肺結節無證可辨的問題［22］。《古今醫鑒》曰：“陰陽平和，則無偏勝之患而病愈矣。”通過辨識體質以調陰陽氣血，糾正偏頗狀態，達到機體“陰平陽秘”“精神乃治”的狀態。

基于以上認識，肺部結節總的治療原則為扶正祛邪，即益肺補氣、化痰散結和活血化瘀。益肺補氣藥包括黃芪、人參；化痰散結藥包括半夏、膽南星、浙貝母、白芥子、黃藥子；軟堅散結藥包括牡蠣、鱉甲、玄參、海蛤殼；破血散結藥包括三棱、莪術、虻蟲、水蛭；清熱散結藥包括夏枯草、山慈菇、連翹；攻毒散結藥包括全蝎、蜈蚣、僵蠶、露蜂房。首先，應根據機體正邪力量對比變化，動態調整扶正和祛邪的藥物配比。根據患者臨床表現評估其氣虛、痰凝、血瘀的情況側重給藥。其次，在上述基礎上，根據患者臨床表現，進行臟腑辨證，立足肺臟，可從肝郁、脾虛論治。肝郁患者多見于女性，可伴發其他部位結節，應著重疏肝解郁、行氣散結，可加柴胡、枳實、青皮、香附。脾虛者，當健脾益氣、培土生金，可加黨參、白術、茯苓、山藥。若無明顯不適癥狀，可從患者體質出發處以方藥。如此，在辨病、辨證、辨體質的綜合考慮下，從整體上有的放矢，精準改善機體狀態；從局部上針對現有病灶進行分化瓦解。肺部結節的治療非一時之功，需要一段時間的動態調整用藥。同時，定期的影像隨訪是必要的，比對肺部結節變化情況相應處理。

在治療期間，心理疏導應該尤為重視。《素問·舉痛論》曰：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣。”《素問·陰陽應象大論》曰：“憂傷肺”。患者對肺部結節過度擔心、憂慮等不良心理狀態不利于疾病的治療。《靈樞·師傳》云：“告之以其敗，語之以其善，導之以其兩便，開之以其所苦。”作為醫生，應為患者闡明病情，循循善誘，為患者打開心結，提供一個可行、合理的治療方案，雙管齊下，對于肺部結節的防治是有益的。

4 結語

肺部結節是隨著現代影像設備發展才被發現的，由于肺部結節的治療周期較長，因此隨訪工作較為復雜。對于中醫藥治療肺部結節多見于個案報道。然而根據其影像學特點和發生發展規律，中醫對于肺部結節的認識是比較深刻的，理論也比較系統。從中醫理論的角度去分析肺部結節，通過不斷的臨床實踐收集病例，總結規律，加深對肺部結節的認識，升華理論，以求更好地指導肺部結節的臨床治療。