電視胸腔鏡肺葉切除術治療老年周圍型非小細胞肺癌的療效

畢 磊，呂忠柱，鄧意平，榮騰浩，熊 婧，劉朝倫

（重慶璧山區人民醫院胸心外科，重慶 402760）

非小細胞肺癌（NSCLC）是全球癌癥相關性死亡的主要原因[1-3]。早期肺癌多無特異性表現，出現咳嗽、咳血等表現時已處于中晚期，80%的患者已經失去手術根治機會，僅有20%患者具備手術機會，隨著低劑量螺旋CT 的廣泛引用，更多的早期肺癌被發現，此時患者腫瘤直徑較小，并未出現遠處器官組織轉移，而手術切除是唯一有可能治愈肺癌的方式。目前手術切除治療NSCLC 主要為肺葉切除及縱隔淋巴結清掃，包括常規開胸手術（CT）和電視胸腔鏡（VATS）兩種手術路徑。Robert McKenna 于1994 年首次描述了電視胸腔鏡手術（VATS）[4]，研究顯示，與CT 肺葉切除術相比，VATS 肺葉切除術后疼痛較少，術后發病率較低和住院時間短。目前大多數研究報告結果均支持VATS 肺葉切除術，主要研究涉及圍手術期并發癥、術后留置胸管的時間、住院時間、疼痛和生活質量。有研究顯示[5]，VATS 與接受常規開胸肺葉切除術的患者相比，總體生存率，癌癥特異性和無病生存率相似。因此，本研究現對老年周圍型非小細胞肺癌行VATS 與CT 兩種手術方式的效果及生存情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2013 年3 月～2015 年3 月重慶璧山區人民醫院收治的183例周圍型NSCLC 的臨床資料。納入患者符合①胸部CT 檢查考慮為周圍型NSCLC；②未接受任何輔助治療；③常規接受頭顱MRI、上腹部增強CT 等檢查排除遠處轉移；④均行標準肺癌根治術；⑤無手術禁忌證且可承受手術患者。根據手術方式分為VATS 組93例，CT 組90例。183例患者中男性80例，女性103例，患者一般資料見表1。本研究通過本院醫學倫理委員會審批，納入患者均簽署研究知情同意書。

表1 兩組臨床病理參數（n，）

表1 兩組臨床病理參數（n，）

1.2 方法

1.2.1 VATS 組 應用電視胸腔鏡手術治療。全身麻醉后雙腔插管，病人取健側臥位，采用三孔法，主操作孔位于第四肋間與腋前線交匯處，一般長約4～5 cm，觀察孔位于第七肋間與腋前線交匯處，與腋后線交匯處為副操作孔，術中應用超聲刀與電鉤結合止血，先切除肺葉。根據Naruke 肺癌淋巴結分布圖譜[6]系統清掃肺內及縱隔淋巴結，右側清掃2R、3a、3p、4R、7、8、9，左側清掃4L、5、6、7、8、9。均常規清掃肺門及葉間淋巴結，同時術后根據支氣管樹解剖，清掃第12、13、14 組淋巴結。大血管、支氣管及發育不完全肺葉均應用直線切割閉合器，術后副操作孔留置胸管。

1.2.2 CT 組 應用常規開放式手術治療。全身麻醉后雙腔插管，病人取健側臥位，選擇前外側切口，長約15～20 cm，先切除靶肺葉，然后清掃肺門、縱隔淋巴結，術中應用超聲刀與電鉤結合止血，大血管、支氣管及發育不完全肺葉均應用直線切割閉合器，術后于切口下兩肋另戳孔留置胸管。系統清掃肺內及縱隔淋巴結清掃同VATS 組。

1.3 觀察指標 比較兩組手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數量、術后疼痛評分、術后第1、2、3 天胸管引流量、住院時間、術后并發癥。術后疼痛評分采取視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）[7]：0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10 分為劇烈疼痛。術后第6 小時開始每8 h 進行1 次VAS 評分，并詳細記錄評分后注射止痛藥物計量。所有術后患者均通過電話及門診復查隨訪。術后2 年內每3 個月隨訪1 次，3～5 年每6 個月復查1 次。隨訪內容包括胸、腹部CT、腫瘤標志物、頭顱磁共振，出現復發時完成PET-CT 檢查。記錄患者的生存時間，隨訪終點為60 個月，并隨訪記錄患者復發后的生存時間。

1.4 統計學方法 應用SPSS 21.0 軟件進行統計分析。計量資料以（）表示，采用t 檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。兩種不同手術方式患者使用Kaplan-Meier 方法進行生存分析，包括生存率及無瘤生存率，使用Log-rank 檢驗進行比較。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 VATS 組中有3例因縱隔淋巴結鈣化，解剖困難中轉為電視胸腔鏡輔助小切口手術，余均順利完成手術，無術中死亡病例。兩種手術方式對比發現VATS 組在手術時間、術中出血量、住院時間均小于CT 組，而住院費用高于CT 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而在術后3 天引流量及清掃淋巴結數量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組術后并發癥比較 VATS 組并發癥發生率小于CT 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組術后不同時間VAS 評分比較 術后前3 天VATS 組VAS 評分低于CT 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后第4、5 天兩組VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表2 圍手術期臨床資料比較（）

表2 圍手術期臨床資料比較（）

表3 兩組術后并發癥比較[n（%）]

表4 兩組術后VAS 評分比較（，分）

表4 兩組術后VAS 評分比較（，分）

2.4 隨訪和生存分析 患者隨訪時間3～60 個月，中位隨訪時間25 個月。VATS 組生存期均值56.8 個月（95%CI：54.4～7），無進展生存期均值51.4 個月（95%CI：48.2～54.5）；CT 組生存期54.4 個月（95%CI：51.4～57.5），無進展生存期均值48.0 個月（95%CI：44.1～51.9），兩種不同的手術方式經Log-rank 檢驗差異無統計學意義（P＞0.05），見圖1、圖2。

圖1 總生存曲線

圖2 無進展生存曲線

3 討論

目前肺癌已成為全球致死率最高的惡性腫瘤，而隨著醫療技術的不斷進步，微創已逐漸代替傳統開胸手術成為治療肺癌的主要手段，而隨著我國老齡化社會的到來，胸腔鏡技術應用愈發廣泛。常規的開胸手術因為創傷大、出血多、術后恢復慢、術后并發癥多正逐漸退出外科一線治療方式。解剖型肺葉切除術是可手術治療的肺癌的目前最常見外科手術方法，VATS 肺葉切除術在全球范圍內已經得到越來越多的應用[8]。目前支持VATS 肺葉切除術優于常規開放式開胸肺葉切除術的證據主要基于觀察性非隨機研究，包括國家數據庫分析[9-13]，機構報告[14-16]，Meta分析[17，18]，還有少數病例[19]。

本研究顯示，VATS 組在周圍型NSCLC 圍手術期治療中的手術時間、出血量、術后3 天的胸管引流量、住院時間均少于CT 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究均由同一主刀醫生完成，避免了不同術者熟練程度不同造成的手術時間和出血量差異。胸腔鏡具有放大功能，一些胸腔內粘連嚴重的患者應用胸腔鏡獨具優勢，目前的腔鏡技術可以做到胸腔內無死角。國外學者研究表明手術時間長短與主刀醫師熟練程度、胸腔粘連及肺裂發育情況均有影響[20]。VATS 技術符合并推動加速康復外科（ERAS）理念的發展，提高患者術后康復速度、間接縮短平均住院日[21]。VATS 因為有切口保護套及Trocar 的應用，明顯減少了切口出血。傳統的開胸手術切口較大，損傷肋間肌、背闊肌、前鋸肌，術中出血明顯多于VATS 手術。兩組手術方式在清掃淋巴結方面無明顯差異，這與國內學者研究相似，其研究顯示VATS 與CT 在清掃淋巴結數目、5 年存活率無明顯差異[22，23]。因胸腔內肺葉及淋巴結清掃操作無明顯差異，本研究顯示清掃淋巴結、術后引流量相近，其差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組住院費用高于對照組，微創器械的應用導致住院費用增高，這也使早期電視胸腔鏡在地市級醫院的應用受到限制，而隨著國家醫保政策的調整，目前絕大多數地市級醫院均能常規開展電視胸腔鏡手術。

電視胸腔鏡具有放大作用，可以精確顯示肺葉動靜脈及支氣管解剖結構，能精準解剖性切除肺葉，完整清掃縱隔淋巴結，減小損傷，減少手術、麻醉時間，患者術后下床早，恢復快，減少術后肺部感染、肺不張、下肢深靜脈血栓等并發癥，對于患有高血壓、糖尿病等基礎疾病的老年患者，不僅可以提高術后生活質量，而且可以縮短住院時間[24]。本研究顯示VATS 組并發癥發生率少于CT 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。可能因CT 組術后切口疼痛較劇烈，導致患者術后活動少，是并發癥多的主要原因。

疼痛被稱為第五生命體征，肺癌根治術后切口疼痛，導致患者淺快呼吸、拒絕咳嗽、活動、炎性介質分泌增加，致使患者容易出現通氣功能障礙、肺部感染、肺不張，甚至出現心律失常等并發癥[25]。本研究表明VATS 可以明確降低患者術后前3 天切口疼痛VAS 評分，觀察組患者VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。而術后第4、5 天兩組VAS評分接近，差異無統計學意義（P＞0.05），說明電視胸腔鏡對于合并較多基礎疾病的老年患者尤為適用，減少并發癥，提高術后生活質量。肺癌患者術后淋巴結是否轉移與其生存率密切相關，淋巴結的清掃數量是肺癌術后轉移復發的高位因素[26，27]。本研究顯示VATS 組與CT 組清掃淋巴結枚數相近，其差異無統計學意義。而患者的5 年生存率及無病生存時間Log-rank 檢驗差異無統計學意義（P＞0.05），與國外學者Atsushi U 等[28]研究相似，胸腔鏡及開胸這兩種手術方式5 年生存率接近。

綜上所述，VATS 在治療老年周圍型NSCLC 中與傳統開胸手術比較，具有手術時間短、出血少、住院時間短、術后疼痛輕、并發癥少的優勢，兩者清掃淋巴結徹底情況相似。