完善社區公共衛生服務體系的對策

楊仙湖，羅中華

甘肅中醫藥大學經貿與管理學院，甘肅 蘭州 730000

1 我國公共衛生體系基本狀況

公共衛生是以保障和促進公眾健康為宗旨的公共事業，我國公共衛生包括重大公共衛生項目10項和基本公共衛生項目14項。建立完善的公共衛生服務體系，特別是基層公共衛生服務體系一直是我國衛生事業改革的重要內容和基本目標?！吨泄仓醒?國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確了新醫改的基本框架，公共衛生服務體系與醫療服務體系、藥品供應保障體系、醫療保障體系共同構成了我國醫藥衛生事業的四個主要方面。自新中國成立以來，尤其是新世紀醫療體制改革以來，我國建立了以政府為主導、以社區為主體的廣覆蓋的公共衛生服務體系，全面推進基本公共衛生服務均等化，為全體居民免費提供包括疫苗接種、健康教育、婦幼健康管理、慢性病管理等公共衛生服務，公共衛生服務體系日益健全，在促進我國衛生事業發展、保障居民健康、提升居民健康水平方面起到了關鍵作用。2003年SARS疫情暴發后，我國建立起了世界領先的傳染病網絡直報系統，并建設了突發公共衛生事件應急體系。2009年國家開始實施基本公共衛生項目，我國婦幼健康水平顯著提高，公平性明顯改善，慢性病負擔大幅緩解，公眾健康水平也顯著提高，公共衛生服務的公益性得到了充分發揮。2020年初的新冠疫情暴發，我國公共衛生服務治理能力進一步凸顯，在重大疾病預防與控制中發揮出顯著優勢與作用，新冠疫情防控受到全世界高度認可。

2 完善社區公共衛生服務體系的現實必要性

社區是社會治理的基本單元，是應急管理體系的“神經末梢”。社區公共衛生服務是既是公共衛生服務的重要內容，也是社區治理的重要任務，社區公共衛生治理能力直接影響人民的安全保障水平和健康水平。2020年6月2日，習近平總書記在醫療專家學者座談會上強調，只有構建起強大的公共衛生體系，健全預警響應機制，全面提升防控和救治能力，織密防護網、筑牢筑實隔離墻，才能切實為維護人民健康提供有力保障[1]。進一步加強社區公共衛生服務體系建設，提升社區公共衛生治理能力，對促進衛生事業發展，增進居民健康，推動全面小康社會建設具有十分重要的意義。

2.1 社區公共衛生服務體系是控制重大傳染病的前沿陣地

社區距離居民群眾最近，是服務人民群眾最直接的社會治理基本單元。社區也是疾病防控的主陣地。在當下環境污染日益加劇以及生態脆弱的現實狀況下，流行病和各類傳染病高發，給人類帶來巨大危害。社區作為社會治理的基本單元，在疾病防控，特別是重大傳染病的防控中作用越來越凸顯，完善的社區公共衛生服務體系是防治傳染病、特別是重大傳染病暴發的最有效組織形式，通過社區自治，做到預防為主，群防群控，就可高效防止重大傳染病的傳播。在這次新冠次疫情防控斗爭中，我國廣大城鄉社區組織、社區工作者在當地黨委和政府統一領導下，強化社區網格化防控體系，發揮社區、社會組織、社會工作、社區志愿者聯動機制協同作用，動員廣大社區居民積極參與，全面落實聯防聯控措施，構筑起群防群控嚴密防線，社區疫情防控取得顯著成效。

2.2 完善社區公共衛生服務體系是構建高效的衛生體系的客觀需要

我國醫療衛生服務體系由醫療衛生機構、預防保健服務機構和基層衛生保健服務機構三個層次構成，新醫改以來，我國確立了“有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標，以及“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的長遠目標。要實現新醫改目標，構建完善的衛生服務體系是基本前提。我國衛生體系構成的實際狀況決定了新醫改目標的實現必須把基層衛生改革作為切入點，只有建立完善的社區公共衛生服務體系，才能有效解決看病難、看病貴的現實問題，才能較好地構建高效的衛生服務體系。也只有構建完善的社區公共衛生服務體系，才能較好解決居民健康問題，全面促進居民健康水平。

2.3 社區公共衛生服務體系是促進居民健康的最有效、最經濟的手段

我國基層社區衛生服務主要是提供六位一體的公共衛生服務，通過健康教育、預防保健，增進健康，減少疾病發生率，既保證了居民的基本醫療和健康需求，又降低了醫療成本，減輕居民疾病經濟負擔。同時，社區公共衛生服務重點是保健公共衛生服務，而公共衛生服務是最經濟的衛生服務形式。當前我國仍處于并將長期處于社會主義初級階段的基本國情決定了我國必須通過最經濟的衛生投資實現居民健康需求和健康中國戰略。因此積極發展社區衛生服務，有利于優化衛生資源配置與利用，實現公共衛生均等化，推進我國衛生體制改革有效實施。

2.4 完善的社區公共衛生服務體系可增強居民幸福感和獲得感

完善社區公共衛生服務體系，不斷創新體制、機制，以信息化為支撐，以基本公共衛生服務項目、家庭醫生簽約、醫養結合項目為著力點，通過組建區域醫聯體，整合區域醫療衛生資源，逐步建立起了“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療就醫模式，可以有效緩解群眾“看病難、看病貴”的問題；通過各級政府、各單位、各家庭醫生簽約服務團隊的不懈努力，社區居民對家庭醫生簽約服務及基本公共衛生服務的知曉率明顯提高，健康意識明顯提升，居民自愿簽約意愿逐步增強，可以較好地滿足居民日益增長的健康需求；通過家庭醫生簽約服務團隊的真情、規范服務，加深了醫生與簽約居民的聯系與溝通，拉近了和簽約居民的距離，增強了簽約居民歸屬感，醫患關系將更加和諧；通過公共衛生服務的全面有效提供，確保居民健康水平不斷提高，生命健康質量得到提升，從而大大增加居民生活幸福感、獲得感[2]，這對建設全面小康社會具有十分重要的推動作用。

3 社區公共衛生服務體系存在的問題

新醫改實施后，我國積極強化社區公共衛生服務體系建設，在資金投入、設施建設、人員與設備配置方面都給予了大量的政策支持，社區公共衛生服務體系進一步完善，服務能力大幅提升。但是，新冠疫情暴發后，社區公共衛生服務體系運行也暴露出一系列問題。

3.1 “預防為主”的方針未完全落實，公共衛生服務內容尚待完善

新中國成立以來，我國就確定了“預防為主”的衛生工作方針，并始終堅持貫徹這一衛生工作方針，在疾病防控方面成效顯著。社區作為疾病預防與控制的前沿陣地，全面貫徹預防為主的方針是社區衛生服務的基本指導思想和基本準則。2019年底至今的新冠疫情顯示：我國社區公共衛生服務體系在防范和化解公共風險方面能力不足、應對公共衛生防疫及重大傳染性疾病防控體系不健全。醫療與預防資源存在結構矛盾，對疾病治療的重視程度大于對公共衛生的重視程度；在衛生投入方面，疾病治療領域的投入增加大于公共衛生領域的投入，從而使得預防為主的方針得不到全面貫徹。例如：2008—2018年這10年間衛生總費用不斷增長，但公共衛生費用所占比重卻在下降，從非典結束后的9%，下降到了2018年的6%；同時疾控中心的支出占政府醫療服務支出從30%下降到了10%左右[3]。觀念上的影響以及投入不足，使得社區公共衛生服務體系中公共衛生功能發揮不足，公共衛生服務內容不完善，公共衛生服務質量不高，不能真正有效貫徹預防為主方針，一些社區的疾控預防體系非常薄弱，缺少專業的公衛人才，健康教育與傳染病預防等工作無法取得實效。

3.2 基層衛生分級診療體系不健全，不能全方位滿足居民健康需求

分級診療指按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療過程。其主要內涵為基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。分級診療是優化衛生資源配置，提高資源利用效率的重要手段，也是有效解決“看病難、看病貴”問題的重要途徑。2015年9月8日國務院辦公廳發布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，指出圍繞“強基層，建機制，保基本”的總體要求推進分級診療制度。但是，到目前為止，由于受基層(社區)醫療機構水平以及傳統診療觀念等因素的影響，分級診療制度在基層落地十分困難，上級醫療機構對社區基層醫療機構缺乏業務指導和幫助，社區衛生服務能力與業務量難以提升，大醫院門庭若市，小醫院及社區基層醫院門可羅雀的狀況仍沒有得到改變。分級診療制度不能有效開展，影響到社區衛生體系能力提升，無法為居民提供全方位的醫療服務，不能滿足居民日益增長的健康需要。

3.3 資源配置不合理，綜合衛生服務能力弱

為了補足公共衛生領域的短板，政府財政大力支持公共衛生基礎設施建設，特別是對于基層衛生服務的支持力度一直持續加大。但是，在強化設施建設的同時，受人力資源匱乏的制約，使得社區衛生資源配置不均衡。同時在社區衛生標準化建設中，政績導向突出，需求導向不足，社區衛生體系建設更傾向于買設備、擴場地等硬件方面，而忽略了人才、技術、能力等軟件方面建設，導致很多基層衛生服務中心經常出現硬件設備齊全、先進，卻沒有可操作設備的專業人才。有資料顯示，我國設備閑置浪費率高達42.7%，尤其在基層醫院的醫療器械開機率不足40%[4]，許多社區醫療機構設備被大量閑置，導致衛生資源匱乏情況下的嚴重浪費。這種“有設備無人用”的情況，不僅影響基層醫療單位的衛生服務質量和綜合服務能力，在疫情時期其薄弱的救治能力也不能為大醫院進行病人分流，影響整個疫情救治工作的運行。

3.4 危機意識不強，應急能力弱

社區衛生服務服務機構缺乏公共衛生專業技術人員，對傳染病防控缺乏足夠認知，使得在公共衛生領域缺乏危機意識，對突發公共衛生事件，重大傳染病的防控應急能力弱，不能有效應對，也難以做到防患未然。另一方面，由于缺乏危機意識，在傳染病防控方面，防控物資儲備、宣傳教育、應急管理等方面均做得不充分、不到位，缺乏行之有效的應急預案，也使得公共衛生方面應急能力弱化，不能有效應對危機。在本次新冠疫情防控中，許多社區衛生機構初期參與度嚴重不足(因沒有資源和能力，也沒有參與的意思)，后面在政府指導下參與到防控中，但預防、干預等活動中表現極不規范，甚至無所適從，也充分反映出基層衛生機構在公共衛生領域危機意識不強，應急能力不足的現實。

3.5 體制機制不完善，公共衛生治理能力弱

管理體制及運行機制的制約，社區公共衛生治理能力較弱。一方面，社區防疫主體較為單一，防疫參與機制不全，社區工作人員積極性不高，工作效能低下。二是協調機制不完善，引導居民參與公共衛生治理的參與度不高。不少社區對居民的動員工作不到位，導致居民對社區疾病預防以及聯防聯控工作冷眼旁觀，或者帶抵觸情緒，不僅不主動參與，也不配合社區人員防疫工作；還有一些居民雖然想協助社區抗疫，但受限于參與機制不健全，難以較好發揮作用。三是社區公共衛生治理創新機制不足。社區公共衛生缺少創新機制，創造性解決問題，當遇到新問題時往往難以解決，給防疫及公共衛生管理工作帶來了很大的難度[5]。本次疫情中，暴露出許多新問題，由于一些基層衛生機構不能創新、創造性改進工作方法，使得在疫情防控效率降低，也讓群眾感到不滿意。社區的公共衛生治理能力有待提升。

4 完善社區公共衛生體系的建議

社區公共衛生服務體系是醫療衛生體系的重要組成部分，也是帶動和促進衛生改革的交匯點。重視完善社區醫療衛生服務體系，構建機構設置合理、服務功能健全、人員素質較高、運行機制科學、監督管理規范的基層衛生服務體系，筑牢傳染病防控的第一線，保障人民生命健康，使人民的滿足感，獲得感，幸福感更長遠，更持續。

4.1 全面貫徹預防為主的衛生工作方針，構建防治結合的社衛生服務體系

大力強化社區公共衛生服務能力。健全社區衛生機構，依托社區衛生服務機構積極開展社區健康教育與宣傳工作等工作，進一步提高新生兒預防接種、健康檔案、急慢性病干預等公共衛生服務質量；全力做好傳染病，慢性病等疾病的預防控制工作，滿足社區居民的健康需求；大力加強疾病的預防與環境衛生整治，聯合相關衛生監督部門開展監督工作，深入推進醫療機構依法執業專項監督檢查，組織開展傳染病防治專項監督檢查。依法加強公共衛生、環境衛生、生活飲用水和涉水產品、消毒產品監督檢查，構建防治結合的衛生服務體系，為社區居民提供全方位的醫療衛生和保健服務，營造健康安全社區生活環境。

4.2 完善分級診療體系，提升社區醫療機構接診能力

進一步推進分級診療制度實施。強化上級醫院與基層醫院的協作，特別是要加強上級醫院對基層醫院的技術支持與業務指導。通過優化縣鄉(區)一體、以鄉帶村，以綜合醫院帶社區服務中心，構建分工協作、三級聯動的區域醫療服務體系，鼓勵醫聯體內二級以上醫療機構向基層(社區)醫療衛生機構派出專業技術和管理人才，鼓勵上級醫院高水平醫生在基層醫療機構設立工作室，加強對基層醫療衛生工作的技術指導，提升基層醫療機構的醫療和公共衛生服務能力[6]；強化社區衛生機構信息化建設，利用信息化手段開展遠程醫療項目，病情或疫情緊急時，可完成初步篩查導流工作，形成信息聯動，為病人治療、分流轉診等提供有效支持。通過上下級醫院的有效合作，完善分級診療體系，完善社區醫療機構醫療能力，提升公共衛生服務水平。

4.3 優化基層資源配置，提高資源利用效率

大力引進專業技術人才到基層及社區醫療機構工作，優化社區衛生資源配置，提高基層和社區醫療衛生服務能力。首先以定向培養的方式為基層醫療機構培養本科定向生，解決基層醫療機構人才短缺的剛性需求。其次積極開展城鄉衛生機構、綜合醫院和社區醫療機構對口支援，鼓勵專家學者到基層醫療機構對口幫扶，通過城市醫師晉升前下基層服務、萬名醫師支援農村衛生工程等為抓手，從而幫助基層醫療機構提高醫療能力和水平。三是積極鼓勵畢業生基層就業。通過制定人才優惠政策，積極鼓勵醫學畢業生到基層工作，從而為基層引進人才。四是完善基層醫療衛生人才的培訓、使用和激勵機制，提高基層衛生人員業務能力水平。積極開展基層醫療機構醫務人員培訓工作，實施基層醫務人員醫療能力提升工程，通過一定的優惠政策，鼓勵基層醫務人員參加技能培訓、攻讀學位等，提升專業技術水平，建立基層人員培訓和能力提升激勵機制，引導基層醫務人員自覺提高業務能力和水平，提升工作效能[7]。進一步優化基層衛生機構人員配置，完善硬件建設同時強化軟件建設，實現二者有機匹配，相互促進，提高資源利用效率。

4.4 強化危機意識，完善應急體系

一是加強對社區醫療機構人員危機意識和危機應急能力培訓，強化危機意識，增強危機處理的應急能力，特別是要增強重大公共衛生管理的危機應急能力。二是建立完善突發公共衛生危機應急預案，完善疫情防控機制。當疫情或者公共危機事件發生時，能及時啟動危機應急響應機制，及時應對和處理。 三是合理配置應急物資。建立公共衛生應急物資儲備庫，建立緊急調集和征用防控物資社會協同機制，為疫情防控工作提供物質保障。四是強化應急預案演練，提高社區公共衛生應急應變能力。定期開展社區重大公共衛生應急演練，通過演練提高社區醫務人員應急意識，應急能力。五是完善應急管理機制，形成疫情防控常態化機制，建立社區重大衛生事件應急管理長效機制。

4.5 完善社區衛生體制機制，提高社區公共衛生治理能力

社區公共衛生治理是現代社會治理的重要內容。提高社區公共衛生管理有效性，需要建立公共衛生現代治理體系，必須通過完善社區衛生體制機制來提高治理效能。一是要優化社區公共衛生治理的參與機制。社區衛生治理不能只靠政府、社區衛生機構的努力，它需要政府、社會、社區居民等的共同參與，因此必須建立廣泛的參與機制、多元的治理機制，要廣泛引導社會中介、企事業單位、社區居民有效參與到公共衛生治理之中，建立群防群治，共同參與的治理體系。二是強化協調機制，調整醫療資源投入結構，建立社區衛生工作的協同機制；加強宣傳引導等內容，強化部門聯動配合，提高社區的整體性和協同性；要強化防治協同，提高衛生服務的有效性，在全面增進居民健康同時降低衛生成本。三是創新社區衛生治理機制，提高效能[8]。進一步創新社區治理手段，優化管理流程，創新管理體制，充分利用現代信息技術、大數據待手段，形成智慧社區“云管理”，提高管理效能；強化服務，完善服務體系，提高服務效能，從而全面提高社區公共衛生治理能力。

利益沖突無