體重指數與肛瘺術后相關并發癥的關聯性分析

杜 昆，杜寧超，徐 敏，馬 翔，廖木春，陳小嵐

(1.汕頭大學醫學院，廣東 汕頭 515041；2.深圳市第二人民醫院肛腸外科，廣東 深圳 518035)

肛瘺是一條連接肛管直腸與肛周皮膚的異常管道，男性常見，多由位于肛門括約肌間隙的肛腺感染后向肛周擴散引起，通常表現為肛周持續或間斷地腫痛及流膿，嚴重影響患者日常生活[1-2]。肛瘺的治療原則是徹底清除內口及其相連的瘺管組織，同時盡可能保護肛門括約肌功能，手術仍然是目前肛瘺的主要治療手段，肛瘺復發、傷口出血、傷口愈合不良、再次手術等是肛瘺術后的常見并發癥[3-4]。尋找增加肛瘺術后并發癥風險的危險因素并進一步采取措施有助于改善患者的預后。肥胖作為一種常見的慢性代謝性疾病，可導致心腦血管疾病、內分泌失調等健康問題，既往關于體重指數(body mass index，BMI)與肛瘺術后并發癥關系的研究較少且存在爭議，有研究[5-7]顯示BMI 增加是肛瘺手術失敗及術后復發的危險因素，而另一部分研究[8-10]則顯示BMI增加與肛瘺術后并發癥之間無顯著關聯性，因此本文采用回顧性隊列研究的方法進一步探究BMI 與肛瘺患者術后相關并發癥的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續性納入2019 年1 月1 日—10 月31 日在深圳市第二人民醫院手術治療的肛瘺患者。納入標準：(1)年齡18～70 周歲；(2)第一診斷為肛瘺；(3)手術治療。排除標準：(1)既往6 個月內已行肛瘺手術治療；(2)潰瘍性結腸炎及克羅恩??；(3)結核病；(4)惡性腫瘤；(5)重大心腦血管及血液系統疾??；(6)住院及門診病歷資料缺失；(7)孕婦；(8)肛瘺內口不明確；(9)術后未能完成隨訪。

1.2 手術方式

患者取截石位，以外口為中心做梭形切口，沿瘺管壁仔細剝離，潛行解剖性切除從外口至內口的全部瘺管，盡量避免損傷正常組織，保留內外口間肛緣部分皮橋。處理外口距肛緣較遠的肛瘺時，可分段切開瘺管并清除其周圍壞死炎性組織，間隔保留皮橋。根據具體情況對瘺管累及的括約肌部分進行掛線，不同的括約肌部分采取分層掛線的方式以利充分引流。手術具體方式可根據瘺管的長短、走行、彎曲和分支情況而定。個別患者如術后創面過大，在保證創面引流充分的前提下對切緣進行袋狀縫合。術后進行常規抗感染、坐浴、換藥及傷口理療等處理。

1.3 術后隨訪

隨訪主要由手術醫師進行，主要包括詢問患者術后是否仍然存在肛周腫痛、流膿等癥狀，進行?？茩z查，觀察術后傷口的恢復情況，了解是否存在愈合不良或假性愈合等，必要時行影像學檢查，定期創面換藥直至愈合，隊列中止觀察時間為出現結局指標或直到術后6 個月。結局指標為術后隨訪6 個月內相關并發癥情況，包括以下項目中的一項或多項：(1)復發，定義為術后3～6個月內存在肛周腫痛、流膿等肛瘺癥狀及相關體格檢查或影像學檢查發現瘺管持續存在或再次出現[2,11-12]；(2)傷口出血，包括術后傷口活動性出血難以自止[4]；(3)傷口愈合不良(傷口持續不愈合或愈合緩慢、假性愈合等情況)[4]；(4)再次手術。

1.4 數據收集

數據由住院及門診病歷獲得，主要包括：(1)患者的一般情況，如年齡、性別、吸煙史、飲酒史等；(2)結合臨床經驗與既往報道收集可能存在的混雜因素，如肛瘺類型、瘺管位置、瘺管數量、是否掛線、病史持續時間、既往肛瘺手術史等[4,13,15]；(3)結局指標情況。肛瘺類型分為單純性及復雜性肛瘺。復雜性肛瘺指累及超過肛門外括約肌30%以上的經肛門括約肌肛瘺、肛門括約肌上及肛門括約肌外肛瘺，單純性肛瘺指累及肛門括約肌少于30%的肛門括約肌間型及經肛門括約肌型肛瘺[14]。瘺管位置根據截石位分為前(11～1點)、后(5～7點)、左(2～4點)、右(8～10點)[15]。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 研究人群基線特征

根據納入標準搜索住院病歷系統共計538例，排除重復記錄19 例、近6 個月已行肛瘺手術13 例、合并結核1 例、合并惡性腫瘤14 例、合并嚴重心腦血管疾病2 例、門診病歷資料缺失12例、內口不明確6 例、未完成隨訪14 例，最終納入統計分析共457 例?；颊咂骄挲g(36.2±9.2)歲， 男 性396 例(86.65% )， 肛 瘺 復 發51 例(11.16%)，術后創面出血11 例(2.41%)，傷口愈合不良51 例(11.16%)，再次手術32 例(7.00%)，合并后共計出現術后相關并發癥79 例(17.29%)。研究人群基線特征見表1。

表1 研究人群基線特征

2.2 肛瘺術后相關并發癥危險因素分析

單因素Logistic 回歸分析顯示BMI、性別、肛瘺手術史、飲酒史、多條瘺管、復雜性肛瘺與術后并發癥相關(P＜0.05)，見表2。將上述協變量納入多因素Logistic回歸模型進行分析顯示復雜性肛瘺、肛瘺手術史與BMI 是本組患者肛瘺術后相關并發癥的危險因素(P＜0.05)，見表3。

表2 肛瘺術后相關并發癥的單因素分析

2.3 敏感性分析與平滑曲線擬合

分別構建3 個Logistic 回歸模型進行敏感性分析：(1)未調整模型，未調整其他混雜因素；(2)部分調整模型，調整篩選出的混雜因素包括性別、飲酒史、瘺管數量、肛瘺類型、肛瘺手術史等；(3)完全調整模型，調整收集到的所有混雜因素包括年齡、性別、瘺管數量、肛瘺類型、肛瘺手術史、掛線引流、飲酒史、吸煙史、糖尿病、病史持續時間、瘺管位置等。結果均顯示BMI 增加為肛瘺術后相關并發癥的危險因素，在調整收集到的所有混雜因素后，BMI每增加1 kg/m2，術后發生相關并發癥的風險增加15%。與低BMI(15.57 ～23.24 kg/m2) 相 比， 高BMI(25.89～34.72 kg/m2，OR=2.91，95%CI 1.40～6.03)、中BMI(23.32～25.88 kg/m2，OR=2.44，95%CI 1.14～5.20)術后并發癥的風險增加，見表4。將低、中、高BMI作為連續性變量進行回歸分析得到趨勢性檢驗P值，3個模型中的效應值分別為(OR=1.20，95%CI 1.09～1.32)、(OR=1.16，95%CI 1.05～1.28)、(OR=1.15，95%CI 1.04～1.28)。趨勢性檢驗顯示在3 個模型中隨著BMI 等級增加，術后并發癥風險增加的趨勢顯著(趨勢性檢驗P 值分別為0.0001、0.0028 及0.0056)。平滑曲線擬合結果顯示BMI 與發生肛瘺術后相關并發癥的風險基本呈線性關系，未發現存在閾值效應或飽和效應，見圖1，實線代表體重指數與肛瘺術后并發癥之間相擬合的平滑曲線；虛線條帶表示95%置信區間。

表3 肛瘺術后相關并發癥的多因素分析

表4 不同回歸模型中體重指數與肛瘺術后相關并發癥的關系

圖1 體重指數與肛瘺術后發生相關并發癥風險的平滑擬合曲線

2.4 分層分析

在不同亞組中調整除該亞組變量外的其他所有變量作為混雜因素后分析BMI 與術后并發癥之間的關系，結果表示為OR值與95%置信區間，同時在亞組間均進行交互作用檢驗。結果如圖2 所示，除在女性患者這一亞組外，其余所有亞組中BMI 均為肛瘺術后并發癥的危險因素(OR 值均＞1)，各亞組間未發現存在交互作用。

3 討論

超重及肥胖是心血管疾病、內分泌疾病、惡性腫瘤和骨關節系統疾病等發病和死亡的重要危險因素，在全球范圍內每年造成近300 萬人死亡，已成為世界范圍內的公共健康問題[16]。本研究表明在調整年齡、性別、瘺管數量、肛瘺類型、肛瘺手術史、掛線引流、飲酒史、吸煙史、糖尿病、病史持續時間、瘺管位置等混雜因素后，BMI 與肛瘺復發、傷口出血、傷口愈合不良、再次手術等肛瘺術后并發癥有顯著關聯性，BMI 增加是肛瘺術后相關并發癥的危險因素(OR=1.15，95%CI 1.06～1.24)，BMI 每增加1 kg/m2，術后相關并發癥的風險增加15%。這與Boenicke等[7]的研究結果一致，其研究發現BMI 增加是肛瘺手術治療失敗的危險因素(OR=1.23，95%CI 1.03～1.46)。Schwandner等[5]也取得了相似的結果，發現肥胖患者(BMI≥30)與非肥胖患者(BMI＜30)相比肛瘺手術成功率有顯著差異(14% vs 28%；P＜0.01)，肥胖被認為是手術失敗的危險因素(HR=3.35，P＜0.02)。Mei等[13]的薈萃分析也顯示出肥胖與肛瘺術后復發之間可能存在關系(RR=1.24，95%CI 0.95～1.63)。但BMI 增加肛瘺術后發生并發癥風險的機制尚不明確，原因可能為：(1)肛瘺多由于括約肌間隙的肛腺感染后向肛周播散引起，術后創面需得到充分引流，待引流徹底后才能真正開始愈合，在愈合過程中引流不暢或新發感染均會導致此過程立即停止，隨后再次形成瘺管纖維壁組織[17]，而肥胖患者由于脂肪層較厚，術后易產生死腔、脂肪液化等問題增加感染的風險，進一步導致術后相關并發癥；(2)已有研究表明瘺管形成可能與人體對細菌細胞壁產生的肽聚糖的免疫反應有關，細胞壁脂多糖可以激活宿主炎性細胞因子的產生，而肥胖也可促進人體中炎性因子如腫瘤壞死因子、白細胞介素-6、白細胞介素-1β等的表達從而參與瘺管的形成[3,18]。

圖2 體重指數與肛瘺術后相關并發癥的分層分析與交互作用檢驗

然而Van Onkelen 等[8]研究發現肥胖不是手術失敗的預測因素，肥胖與非肥胖患者的手術失敗率差異無統計學意義(35% vs 40%；P=0.943)。Yano 等[9]研究中發現肥胖并不會影響患者術后的復發(HR=1.04，95%CI 0.98～1.10)。Zimmerman等[10]的研究也表明BMI 與肛瘺手術失敗的風險之間無明顯關聯性?？赡艿脑蛟谟诨颊呋€指標、手術方式及術后隨訪時間存在差異，并且多數研究中只給出了單因素分析結果，未調整其他混雜因素導致其結果存在局限性。

本研究中患者在限定一段時間內連續性納入從而減少選擇偏倚。術后相關并發癥的記錄來自住院病歷及門診病歷資料從而減少觀察偏倚。給出了在調整混雜因素后的作用結果，同時行亞組分析與交互作用檢驗，運用廣義相加模型做平滑曲線擬合，在不同角度分析了BMI 與術后并發癥關系，并加入了敏感性分析，增強了證據力度，最終得出BMI 增加是肛瘺術后相關并發癥的危險因素。對此危險因素的清楚認識有助于外科醫生及時采取相應措施，幫助肛瘺患者更好地進行術前及術后的管理。

本研究存在以下局限性。首先，作為單中心研究，其結果在普適性上不如多中心研究。其次，隨訪時間較短，且由于數據缺失無法評估患者術后肛門排便功能情況。最后，由于這是一項回顧性研究，因此可能還存在其他混雜因素等未被納入統計分析而導致結果存在偏向性。未來需要設計良好的多中心、前瞻性研究以探討在不同基線指標患者中長期隨訪后BMI 與肛瘺術后相關并發癥的關系，并且需要進一步揭示其在分子生物學層面的機制。