臂叢頸叢神經阻滯麻醉聯合右美托咪定滴鼻在鎖骨骨折手術中的效果分析

趙 蓮

(江蘇省淮安市淮安醫院麻醉科，江蘇 淮安 223001)

鎖骨位置比較特殊，它位于皮下，位置表淺，受到劇烈的撞擊時極易發生骨折。少數由直接暴力造成的骨折，會導致鎖骨斷端刺破胸膜引發氣胸。由于生活水平的提高且臨床上手術固定復位的治療效果明顯，所以鎖骨固定手術逐漸增多。鎖骨所在位置神經分布比較復雜，因此單純的臂叢神經阻滯麻醉或頸叢阻滯麻醉不能達到理想的麻醉效果。多采用臂叢、頸叢神經阻滯麻醉復合應用。對于臂叢、頸叢神經阻滯復合麻醉用于鎖骨固定手術麻醉效果以及患者的舒適度我們進行了研究和探索。現我院以40例鎖骨手術患者為對象，主要觀察以右美托咪定滴鼻復合臂叢肌間溝加改良頸叢神經阻滯麻醉在鎖骨手術中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年1月～2019年8月間我院收治的鎖骨骨折患者40 例，研究經過本院醫學倫理委員會同意，患者無嚴重心肺功能疾患、肝腎功能異常、神經精神異常。年齡19～82歲，平均56.3歲。體重42～92 kg，男23例，女17例。將患者隨機分為兩組，臂叢頸叢組(L組)， 右美托咪定臂叢頸叢組 (Z組)，各組20例患者。

1.2方法

1.2.1術前準備：所有患者手術前30 min肌內注射0.5 mg阿托品、0.1 g苯巴比妥鈉，簽署知情同意書。入室后對患者的進行常規心電、脈氧、血壓等監測。

1.2.2L組患者進行臂叢頸叢神經阻滯麻醉：患者取仰臥位，去枕平臥后將頭部偏向健側，在鎖骨上方觸一短條索狀肌肉，肩胛舌骨肌。該肌肉上方有一間隙，是前、中斜角肌間隙，該間隙與肩胛舌骨肌形成的一個三角形間隙。消毒此間隙及周圍皮膚，鋪無菌巾。用7號針頭在該間隙向對側足跟刺入，有異感后回抽無血液腦脊液等，注入1%利多卡因 +0.375%左布比卡因20 ml。觀察10 min后行改良頸叢神經阻滯麻醉，取乳突和鎖骨中點連線的二分之一處，即第4頸椎橫突結節。針刺向該處有骨突感，然后輕微上提離開骨突面回抽無血液腦脊液大量氣體等，注藥1%利多卡因 +0.375%布比卡因10 ml。Z組手術開始前約30 min用5 ml注射器抽取右美托咪定原液2 ml(200 μg),筆者試過1 ml約30滴(3.33 μg/滴)，然后鏈接硬膜外麻醉包里注射用的過濾器滴鼻，囑患者頭盡量后仰，給予1 μg/kg劑量滴鼻，滴完后輕按患者鼻翼兩側3～4次，促進藥物的吸收，然后行臂叢頸叢神經阻滯麻醉。

1.2.3評價指標：觀察兩組麻醉前(m1)，右美托咪定滴鼻30 min后約手術開始時(m2)，手術開始后15 min(m3)，手術結束時(m4)，脈氧、血壓、心率變化。

1.2.4對兩組患者的鎮靜鎮痛效果進行評分，并記錄采用VAS量表對m1～m4時段患者疼痛感進行評分，分值為0～10分，0分為無疼痛感，10分為無法忍受的劇痛。<3分是手術全程患者無疼痛，肌肉松弛，生命體征無明顯變化，可認為鎮痛效果良好；≥5分鎮痛效果差，術中患者感到劇烈疼痛，需加用局部麻醉藥物進行止痛，甚至麻醉失敗直接改為全身麻醉，心率、血壓、呼吸頻率均有較大幅度的變化[1]。

2 結果

2.1兩組呼吸循環變化及VSA評分情況：Z組、L組對比，m1～m4時段HR、MAP降低，VSA評分下降，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術期循環變化、VSA評分情況

2.2兩組患者不良反應發生情況：L、Z組各發生一例霍納氏綜合征，無聲音嘶啞。兩組相比，心動過緩、呼吸抑制、低血壓、惡心、嘔吐等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

鎖骨所處的解剖位置較為復雜，它是連接上肢與軀干的唯一骨性支架，頸叢神經及臂叢神經對其均具有一定的支配作用[2]。手術中麻醉阻滯不全，患者會感到明顯的疼痛或不適，且患者心理壓力較大，精神緊張，術中一旦出現，就會引起患者機體產生強烈的應激反應，如肌肉痙攣或收縮、心率加快、呼吸短促、血壓升高[3]。Yuen等報道[4]，右美托咪定(DEX)術前應用可產生明顯的鎮靜效果。DEX無色無味，無黏膜刺激作用，單位劑量內藥物濃度高，更適合于滴鼻途徑用藥。滴鼻5～20 min 起效，30 min可達到高峰，雖然慢于靜脈注射，但鎮靜作用減弱不明顯，并且劑量越大藥物達峰作用的時間越快，臨床可以通過提高藥物劑量的方式來加快起效時間。滴鼻后立即臂叢復合頸叢神經阻滯麻醉，阻滯完善、消毒完手術約30 min,剛好達到藥物的峰值。L組患者手術過程中有1例訴疼痛，使用芬太尼1支。1例疼痛難忍，全身麻醉完成手術。Z組患者有1例感覺少許疼痛，使用芬太尼半支，完成手術。其余患者無一例不適。DEX作為新型α2受體激動劑，它與α2AR的親和力為可樂定的8倍[5]，其不僅具有高效鎮靜、解痙及止痛作用，還有抗寒戰、抗應激、抗焦慮等。術前使用DEX減少了患者其他靜脈麻醉用藥的使用，如力月西、異丙酚、阿片類藥物等；行頸叢神經及臂叢神經阻滯時由于患者頸部的血管豐富，藥物有部分經毛細血管吸收入血，引起患者的血壓升高，心率加快，而DEX有抗交感作用，它能使血漿兒茶酚胺濃度降低，因此降低了心血管不良事件的發生率。兩組比較，臂叢頸叢神經阻滯麻醉聯合右美托咪定滴鼻組患者，麻醉后心率、呼吸頻率及血壓的控制情況均明顯好于采用臂叢頸叢神經阻滯麻醉組的患者。在臨床治療中值得廣泛應用。