急性孤立性小腿肌間靜脈血栓溶栓與抗凝治療的療效研究

林峰，劉羽，肖德賢

1.福建醫科大學附屬閩東醫院普通外科,福建福安 355000；2.福建醫科大學附屬閩東醫院超聲醫學科,福建福安 355000

孤立性小腿肌間靜脈叢血栓（IMCVT）是指一類原發性且局限在小腿腓腸肌、比目魚肌靜脈叢的靜脈血栓[1]。IMCVT的形成與制動、靜脈淤滯、手術及臥床休息等相關,但由于IMCVT的臨床癥狀相對不典型加上臨床醫生對于靜脈叢血栓認識方面欠缺,易導致發生漏診現象,進而可能發展成下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞等嚴重并發癥[2-3]。IMCVT且與其他位置急性下肢深靜脈血栓相比,前者臨床癥狀相對較輕,但當前臨床上尚缺乏循證醫學證據對其進行規范治療指導[4]。為了探討IMCVT溶栓治療與抗凝聯合治療的近期效與安全性情況,該研究方便選取該院2016年4月—2019年10月收治43例急性孤立性小腿肌間靜脈血栓患者作為研究對象,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治43例急性孤立性小腿肌間靜脈血栓患者作為研究對象。患者依據治療方法不同分為A、B兩組,A組納入20例、B組納入23例。A組包括男性12例、女性8例；患者年齡35～76歲,平均年齡（54.7±6.5）歲；發病時間1～7 d,平均（4.5±1.3）d；血栓部位包括左側8例、右側10例,雙側2例；10例行走時小腿酸痛、6例足踝酸脹、4例無癥狀；近期存在手術史13例、外傷3例。B組包括男性12例、女性11例；患者年齡36～74歲,平均年齡（54.9±6.7）歲；發病時間1～7d,平均（4.6±1.5）d；血栓部位包括左側10例、右側9例,雙側4例；2例無癥狀、15例行走是小腿酸痛、4例足踝酸脹、2例無癥狀；近期存在手術史11例、腫瘤患者4例,肺栓塞1例。兩組患者一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05）。納入患者在入組前均明確研究內容并簽署知情權同意書,該研究經院倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準

納入標準:患者均經臨床檢查、D二聚體檢查及超聲診斷,且診斷結果符合急性孤立性小腿肌間靜脈血栓臨床診斷標準；患者均未見合并腦、心、肺、腎等臟器器質性疾病；患者均意識清楚能主動配合進行治療,且具有定期復診的條件和能力[5-6]。排除標準:治療前經非正規溶栓或抗凝治療患者；在院外接受治療的IMCVT；對治療使用溶栓或抗凝藥物存在過敏反應患者；合并凝血功能障礙患者；存在器質性損傷患者。

1.3 方法

A組患者予以尿激酶（H42021792）經短鞘肌間靜脈置管溶栓治療結合依諾肝素（H20064067）抗凝治療。溶栓治療采用生理鹽水150 mL加尿激酶30～50萬單位,經肌間靜脈微量泵緩慢注射給藥,維持24 h,治療3～5 d；聯合抗凝采用依諾肝素100 Axa IU/kg每次,每12小時1次,皮下注射。在治療期間每天對患者進行1次復查,檢查內容包括凝血功能、血常規,以監測血小板計數水平以及纖維蛋白原水平調整溶栓劑量。治療5 d后進行下肢深靜脈靜脈彩超及肺動脈CTA檢查,血栓溶解后3個月返院進行門診隨訪。B組采用依諾肝素鈉100 Axa IU/kg每次,每12小時1次,經皮下注射給藥,同時口服華法林2.5 mg,1次/d,3～5天查PT時間,調整華法林用量,待INR維持2～3后停依諾肝素,后期維持抗凝治療3個月,治療后3個返院進行門診復查。

1.4 觀察指標

①患者于出院前及治療后3個月分別進行下肢靜脈彩超及肺動脈CTA檢查,觀察對比兩組患者血栓清除率,其中,血栓清除率=（血栓完全消失例數+血栓部分消失例數）/該組總例數×100.0%[7]。②于治療后3個月（近期）對比兩組患者治療效果及并發癥情況,療效評價分為治愈、好轉、無效及復發,治愈:經治療后患者臨床癥狀均消失,栓塞段靜脈再通,未見管壁增厚、管腔擴張等現象；好轉:經治療后患者臨床癥狀均消失,部分栓塞段再通,伴或不伴有管壁增厚、管腔擴張等現象；無效:經治療后癥狀未緩解,栓塞段靜脈未見再通；復發:治療后臨床癥狀再次出現、發現新發靜脈血栓[8]。③觀察對比兩組患者治療3個月內不良反應發生情況。

1.5 統計方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析,計量資料的表達方式為（±s）,采用t檢驗,計數資料的表達方式為[n(%)],采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者出院前及治療后3個月血栓清除率

A組患者出院前血栓清除率95.00%,治療后3個月血栓清除率95.00%；B患者出院前血栓清除率65.22%,治療后3個月血栓清除率78.26%；A組患者出院前及治療后3個月血栓清除率相比B組更高,差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者出院前及治療后3個月血栓清除率對比[n(%)]

2.2 兩組患者出院前及治療3個月療效

A組患者出院前治愈率為80.00%相比B組患者43.48%明顯更高,A組患者出院后3個月治愈率為95.00%相比B組患者52.17%明顯更高,差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者出院前及3個月療效對比[n(%)]

2.3 兩組患者治療3個月內不良反應情況

兩組患者治療過程中并發癥發生率用Fisher確切概率法比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥情況對比

3 討論

隨著臨床醫學工作者對下肢深靜脈血栓形成的認識提高,征對孤立性小腿肌間靜脈血栓（IMCVT）的臨床診治也逐漸受到重視,但對于治療方法的選擇上現存較大的爭議[9-10]。在第三版《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》中,未對IMCVT治療提出統一的規范。

該研究通過短期溶栓+抗凝對比單純抗凝治療對IMCVT療效及安全性得到新的結論。有研究結果認為,肌間靜脈血栓形成相比于髂骨靜脈、股靜脈及腘靜脈等部位血栓形成僅是發病部位不同,在發生機制上相同[11-13]。因此,治療的原則也應相同,即通過抗凝治療僅起到預防血栓形成癥狀加重的效果,結合溶栓治療才能有效溶解血栓、加速血管再通的恢復并預防肺栓塞等嚴重并發癥發生等[14-15]。門殿霞等[16]研究中,針對納入的肌間靜脈血栓患者予以溶栓治療和抗凝治療,治療后予以患者下肢深靜脈彩超檢查,研究提示,在治療1個月、治療3個月、治療6個月后患者的血栓再通率為51.6%、85.8%及95.8%,該研究提示溶栓治療和抗凝治療6個月患者的血栓再通率最高。該研究采用肌間靜脈內置管溶栓聯合抗凝治療,3個月再通率為95.00%,基本與門殿霞等的研究相當。

治療過程中,A組注意腓腸肌為內、外側肌群,各自獨立走形靜脈,而肌間靜脈血栓往往兩條靜脈內都有血栓,因此置管時把短鞘置入匯合點下方,才能達到全面溶栓效果。其次,肌間靜脈血栓外周型深靜脈血栓,血栓量少,因此尿激酶的使用方法為30～50萬U/d加生理鹽水150 mL,由患肢的肌間靜脈內處注入。在溶栓過程中監測纖維蛋白原及血小板變化,控制纖維蛋白原在1.5～2.0 g/L,當纖維蛋白原低于1.5 g/L,停用尿激酶[17-20]。B組抗凝治療則作為IMCVT的基礎治療方法,通過抗凝治療,能有效延長患者凝血時間并減少血栓形成與血栓蔓延,但需注意的是抗凝治療無法起到溶解血栓的效果。特別是高凝患者,如惡性腫瘤晚期,單純抗凝無發阻止血栓進展,甚至血栓脫落及肺動脈栓塞。龐晶等[17]提出,惡性腫瘤為小腿肌間靜脈血栓形成獨立危險因素,該實驗中,B組患者3例患者復發均為惡性腫瘤患者。通過該研究,對IMCVT急性期患者也同時予以抗凝治療結合溶栓治療,在及早溶解肌間靜脈叢血栓的同時也起到預防肺栓塞并發癥發生與血栓延伸的作用,可有效緩解患者的癥狀,療效明確[18]。

蘆小龍等人[19]通過小腿肌間靜脈血栓38例臨床分析,提示溶栓治療為肌間靜脈血栓進展期可選擇治療方法,但要注意出血風險。該研究患者溶栓治療組,出血并發癥發生率為5.00%,在住院期間發生,及時停尿激酶沒有惡性事件發生。溶栓組患者中有1例用肝素抗凝治療5 d后出現肝素誘導性血小板減少,予以停用肝素類藥物改阿加曲班血小板回升,因此肝素類抗凝治療5～14 d注意檢查血小板,如出現血小板低于原參考值50%,要及時更換抗凝藥物。

綜上所述,對于孤立性小腿肌間靜脈血栓急性期患者,在臨床上應予以尿激酶肌間靜脈注射溶栓治療結合短期抗凝治療,該療法可有效提高近期療效,值得在臨床上進行推廣與運用,但遠期有效有待進一步研究。