單側標準大骨瓣減壓術在重度顱腦損傷中的應用

趙志英，徐瓏，魏希發，張銀善，郭宗培

1.北京市紅十字會急診搶救中心神經外科,北京 100192；2.首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科,北京 100070

顱腦損傷指的是因頭部遭受暴力而引起的顱腦組織損傷,一般致傷原因為墜落、車禍等[1]。重度顱腦損傷是指傷后昏迷時間超過6 h或再次昏迷的患者。重度顱腦損傷致殘率與致死率較高,不僅會導致腦干受壓變形、壞死,還會造成腦組織缺血壞死[2],甚至會合并嚴重惡性顱內高壓、腦水腫、腦挫裂傷,使患者的生命安全受到威脅。因此需要及時采取合理的措施治療。目前臨床主要采用手術治療重度顱腦損傷,但常規骨瓣開顱減壓術治療后致殘率與致死率仍較高[3]。標準大骨瓣減壓術是目前常用于治療重度顱腦損傷的手術,這種手術切口為半弧形,與常規手術相比,骨瓣明顯增加,可使顱內壓降低,減輕或解除腦組織對腦干的壓迫[4]。為進一步探討標準大骨瓣減壓術的臨床應用價值,現將該院2018年1月—2020年1月127例重度顱腦損傷患者作為研究對象,針對上述課題進行研究,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇127例于該院接受手術治療的重度顱腦損傷患者為研究對象,按手術方式不同分成兩組,對照組60例,其中男35例、女25例；年齡12～70歲,平均（36.95±4.84）歲；致傷原因:41例車禍、16例高空墜落、3例其他；多發傷:3例合并肋骨骨折血胸、4例合并腹部閉合性損傷。研究組67例,其中男39例、女28例；年齡13～69歲,平均（36.47±4.63）歲；致傷原因:43例車禍、19例高空墜落、5例其他；多發傷:4例合并肋骨骨折血胸、4例合并腹部閉合性損傷。兩組一般資料比較,差異無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

納入標準:①患者經CT診斷后病情確診,符合第四版《重度顱腦損傷診治指南》[5]中重型顱腦損傷的診斷標準；②滿足急診去骨瓣減壓手術適應證；③患者家屬對該研究知情,自愿簽署同意書；④研究符合醫院倫理委員會準則。

排除標準:①合并腦梗死或高血壓患者；②合并精神疾病、惡性腫瘤患者；③凝血功能障礙患者。

1.2 方法

對照組實施常規骨瓣減壓術:根據血腫部位,作馬蹄狀切口（骨窗大小8 cm×10 cm）,將骨瓣去除及血腫、周圍壞死組織清除,徹底止血后,于硬膜腔內行減壓縫合操作,最后逐層關閉。

研究組實施單側標準大骨瓣減壓術:所有患者均接受脫水、抗感染和止血等治療,于全麻插管下開展手術操作:切口由顴弓上耳屏前1 cm部位開始,并由耳廓以上朝后上方到頂骨正中線延伸,其后向前順著正中線到前額部發際內2～3 cm部位,以T形切開硬腦膜,將硬膜下、腦內血腫和挫傷失活的腦組織清除。旁開正中線矢狀竇2～3 cm,使額顳頂部骨瓣形成,咬除額顳底側骨板與蝶骨嵴折返部,骨窗大小（10～12）cm×（12～14）cm。若患者病情進展快速,應先采取顳肌下減壓術,其后將頭皮迅速切開,分離顳肌,對顱骨進行鉆孔,將硬腦膜切開,排出硬膜下或硬膜外血性液,行外傷大骨瓣減壓術開顱操作。敞開硬腦膜,將硬膜下血腫和失活腦組織清除,并有效止血。術后早期采取腦保護措施,避免再灌注損傷。

1.3 觀察指標

比較兩組格拉斯哥結局評分(GOS)[6]:記錄兩組術前與術后GOS評分；②比較兩組手術并發癥:腦卒中、腦水腫、二次腦出血、腦梗死；③比較兩組術后恢復情況:參考GOS進行評價,GOS評分4～5分提示良好或中度殘疾；2～3分提示重度殘疾或植物狀態；1分提示死亡。

1.4 統計方法

應用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析,其中計量資料以（±s）表示,采用t檢驗；計數資料以頻數和百分比（%）表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前術后GOS評分分析

兩組術前GOS評分與術后比較,差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組術后GOS評分低于研究組,差異有統計學意義（P＜0.05）,見表1。

表1 兩組術前術后GOS評分比較[（±s），分]

表1 兩組術前術后GOS評分比較[（±s），分]

對照組（n=60）研究組（n=67）t值P值組別2.65±1.84 2.70±1.77 0.156 0.8763術前3.76±1.04 4.45±0.68 4.469＜0.001術后4.068 7.501＜0.001＜0.001 t值 P值

2.2 術后并發癥分析

對照組術后出現6例（10.00%）二次腦出血,9例（15.00%）腦水腫,2例（3.33%）腦卒中和2例（3.33%）腦梗死,并發癥總發生率為31.67%（19/60）；研究組術后出現3例（4.48%）二次腦出血,2例（2.99%）腦水腫和1例（1.49%）腦卒中,并發癥總發生率為8.96%（6/67）。對照組術后并發癥總發生率高于研究組,差異有統計學意義（χ2=10.327,P=0.001）。

2.3 術后恢復情況分析

對照組術后恢復良好22例（36.67%）,中度殘疾26例（43.33%）,重度殘疾8例（13.33%）,植物狀態3例（5.00%）,死亡1例（1.67%）,總康復率為80.00%（48/60）；研究組良好30例（44.78%）,中度殘疾32例（47.76%）,重度殘疾4例（5.97%）,植物狀態1例（1.49%）,死亡0例（0.00%）,總康復率為92.54%（62/67）。對照組總康復率低于研究組,差異有統計學意義（χ2=4.291,P=0.038）。

3 討論

重度顱腦損傷屬于創傷性疾病,是因顱骨骨折后,腦部遭受挫傷,腦干損傷或者顱內血腫引起的,其主要損傷機制是由接觸力與慣性力引起,常合并腦水腫、腦腫脹和顱內血腫等并發癥,使顱內壓升高；另外,該病還具有發病急、病情進展快速和病死率高等特點[7]。有學者研究指出[8],重度顱腦損傷的病理變化包括惡性顱內壓增高,故快速控制顱內高壓,解除腦組織受壓,是救治該病的關鍵舉措。

目前臨床治療重度顱腦損傷的方法有保守治療和外科手術治療,前者多以腦脊液引流、脫水等為主,但整體療效有限,并且這種治療方法對顱內代償機制即將耗盡的患者來說效果并不明顯[9]。而外科手術治療已成為目前重度顱腦損傷患者降低顱內高壓理想且首選方法。以往臨床常采用常規顱內減壓術治療重度顱腦損傷,由于手術難度大,無法在徹底清除顱內壓的同時保持側裂靜脈有效減壓,并且重要組織器官暴露于術野中也有一定難度,極易造成組織殘留,提高并發癥發生率,因此十分不利于患者康復。標準大骨瓣減壓術能彌補常規骨瓣減壓術的缺點,其優點表現為減壓充分、暴露范圍廣等,能使血腫與壞死腦組織徹底清除,達到良好減壓效果[10],還可使腦干繼發性損傷減少,有效保護腦組織,使腦疝對腦干的影響解除。在該次研究中,研究組患者術后并發癥發生率8.96%顯著低于對照組31.67%,說明與傳統骨瓣減壓術相比,標準大骨瓣減壓術安全性更高,能減少術后并發癥,為患者術后康復奠定良好基礎。郭志剛[11]研究中對41例重度顱腦損傷患者采用標準外傷大骨瓣開顱減壓術治療,并發癥總發生率為9.80%,與該研究結果對比一致性好。另外,研究結果顯示,研究組術后GOS評分明顯高于對照組,提示研究組所用術式取得的療效更顯著。推測原因可能在于標準大骨瓣減壓術能使腦組織缺血得到緩解、腦循環得到改善,進而加速顱腦組織修復。與常規骨瓣減壓術相比,標準大骨瓣減壓術的優點有:①術中骨窗達（12～14）cm×（10～12）cm,能使顱內壓充分降低；②大骨瓣形成時咬除蝶骨嵴,不僅能使顳極充分暴露,還可解除對側裂血管的壓迫,從而使腦水腫減輕；③骨窗暴露范圍大,能使前顱底和中顱底充分顯露,術野開闊,能提高血腫、壞死組織清除效果,還可徹底止血,使顱底出血得到良好控制；④能充分減壓,加速腦疝回納,使腦干受壓減輕；另外,還可減少腦組織由減壓窗疝出及對腦靜脈回流的壓迫,進而達到減輕腦水腫的目的。研究發現研究組總康復率明顯高于對照組,進一步說明標準大骨瓣減壓術可行性高,能有效降低顱內壓、加速神經功能恢復及挽救患者的生命。許德榮等[12]研究表明,盡管標準大骨瓣減壓術優點較多,但也要注意其缺點:①手術時間稍長,損傷較大,故出血變多；②上界與矢狀竇接近,上矢狀竇損傷率增加；③減壓后,易增加遠隔處或對側出血點出血量,形成血腫；④后期顱骨修補難度增加。

綜上所述,重度顱腦損傷患者采用標準大骨瓣減壓術療效確切,并發癥少,預后理想。