老年胸腔鏡術(shù)后早期認(rèn)知功能評(píng)價(jià)及臨床護(hù)理干預(yù)措施

單傳琳，黃潔

安徽省胸科醫(yī)院胸外科,安徽合肥 230000

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction,POCD）作為老年患者術(shù)后最為常見的一類并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為在手術(shù)麻醉術(shù)后數(shù)天之內(nèi)所發(fā)生的記憶、思維、意識(shí)、認(rèn)知、定向以及睡眠方面等諸多功能的紊亂[1]。資料顯示[2],手術(shù)操作與麻醉處理本身即可作為引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙的最重要原因,該認(rèn)知功能障礙的發(fā)生通常容易對(duì)患者的生活質(zhì)量帶來(lái)較大的影響,甚至可延長(zhǎng)疾病的康復(fù)時(shí)間,增加病死率。因此,對(duì)于手術(shù)治療的患者采取積極有效的操作手段及麻醉方法進(jìn)行處理至關(guān)重要,同時(shí)也需要配合妥善的術(shù)后干預(yù),以促進(jìn)患者早期認(rèn)知功能的康復(fù)。該研究方便選取該院自2016年12月—2019年12月收治的老年胸腔鏡手術(shù)患者92例,探究認(rèn)知干預(yù)應(yīng)用于老年胸腔鏡患者術(shù)后的較果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的老年胸腔鏡手術(shù)患者92例,采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組,每組46例。對(duì)照組中男24例,女22例；年齡67～78歲,平均（72.31±2.31）歲；體重45～80 kg,平均（58.94±9.48）kg；早期食管癌4例,早期肺癌19例,肺良性腫瘤8例,食管良性疾病9例,縱隔腫瘤6例。觀察組中男25例,女21例；年齡69～76歲,平均（71.29±2.09）歲；體重48～84 kg,平均（62.23±5.27）kg；早期食管癌2例,早期肺癌20例,肺良性腫瘤9例,食管良性疾病8例,縱隔腫瘤7例。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡在65歲以上；均符合胸腔鏡手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后生命體征穩(wěn)定,無(wú)死亡病例；均未患有嚴(yán)重的中樞神經(jīng)疾病、心血管疾病、心理疾病及肝腎功能損傷；從未服用過抗焦慮藥物、抗抑郁藥物及鎮(zhèn)靜藥物等；無(wú)吸毒、乙醇以及藥物的依賴史、過敏史等；自愿簽署了關(guān)于該次實(shí)驗(yàn)的知情權(quán)同意書；該次實(shí)驗(yàn)符合該院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 方法

兩組分別于術(shù)后1 d進(jìn)行干預(yù),對(duì)照組給予常規(guī)干預(yù),包括檢測(cè)指標(biāo)、用藥指導(dǎo)、健康教育、并發(fā)癥防治等[3]。觀察組在常規(guī)干預(yù)方法基礎(chǔ)上加用認(rèn)知干預(yù),于術(shù)后第3天開始。方法如下:①心理疏導(dǎo)。切實(shí)地了解及評(píng)價(jià)患者的心理狀態(tài),加強(qiáng)與患者之間的溝通,并進(jìn)行相應(yīng)的情感交流,以明顯增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感；根據(jù)患者目前的心理特點(diǎn)給予有針對(duì)性的疏導(dǎo)及安慰,盡可能地滿足患者需求；加強(qiáng)與患者家屬之間的溝通,面對(duì)患者家屬的詢問給予耐心的解答,并獲得家屬的支持與了解；采取淺顯易懂的方法向患者及其家屬講解情緒、認(rèn)知狀態(tài)與疾病之間的相關(guān)性；指導(dǎo)患者掌握正確的方法進(jìn)行深呼吸等全身放松性訓(xùn)練,集中注意力,均勻并緩慢的進(jìn)行腹式呼吸,以達(dá)到全身肌肉放松的目的,10～15 min/次[4]。②重建認(rèn)知。指導(dǎo)患者明確認(rèn)知與不良情緒之間存在的聯(lián)系,采取科學(xué)有效的方法幫助患者建立關(guān)于自身疾病的認(rèn)知結(jié)構(gòu),對(duì)患者存在的錯(cuò)誤認(rèn)知給予有效的糾正,改變對(duì)自身疾病預(yù)后康復(fù)中的不良行為。同時(shí)采取淺顯易懂的交談向患者講解自身疾病的發(fā)病機(jī)制、治療方法以及預(yù)后注意事項(xiàng)等,面對(duì)患者所提疑問給與耐心解答與指導(dǎo)。③改善認(rèn)知。加強(qiáng)患者的記憶功能訓(xùn)練,具體采取的方法為鼓勵(lì)患者回憶過往的事件及經(jīng)歷,以回憶美好的事物及成功經(jīng)歷為主。同時(shí)使用順背數(shù)字、倒背數(shù)字及拼圖練習(xí)等對(duì)患者的記憶力及注意力進(jìn)行訓(xùn)練[5]。另外,加強(qiáng)患者對(duì)目前所處環(huán)境及狀況的認(rèn)知,在實(shí)施改善認(rèn)知干預(yù)期間,采取直接及間接的方法向患者提問,誘導(dǎo)患者以主動(dòng)的思維回憶訓(xùn)練的內(nèi)容。兩組均連續(xù)干預(yù)2周。

1.4 觀察指標(biāo)

①采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）[6]評(píng)價(jià)認(rèn)知功能,量表包括定向力（10分）、記憶力（3分）、注意力和計(jì)算力（5分）、回憶能力（3分）、語(yǔ)言能力（9分）,滿分為30分,得分在24分以下評(píng)為認(rèn)知功能障礙,觀察的時(shí)間點(diǎn)分別為術(shù)前、術(shù)后1 h、術(shù)后12 h、術(shù)后6 d、術(shù)后12 d、術(shù)后14 d。②對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間。③對(duì)比兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示,組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間對(duì)比

觀察組與對(duì)照組相比手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間對(duì)比[（±s）,min]

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間對(duì)比[（±s）,min]

對(duì)照組（n=46）觀察組（n=46）t值P值組別120.49±23.45 123.92±25.03 0.678＞0.05手術(shù)時(shí)間20.56±2.99 16.24±3.13 1.225＞0.05麻醉時(shí)間29.89±5.46 22.65±4.18 0.977＞0.05 29.31±4.39 22.30±4.40 0.786＞0.05蘇醒時(shí)間 拔管時(shí)間

2.2 兩組患者不同時(shí)間段認(rèn)知功能評(píng)分對(duì)比

兩組患者術(shù)后12 h與術(shù)前1 d相比認(rèn)知功能評(píng)分降低,術(shù)后3、6、12、14 d的認(rèn)知功能評(píng)分逐漸升高,均高于術(shù)后12 h,觀察組術(shù)后3、6、12、14 d的認(rèn)知功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率

對(duì)照組術(shù)后第6天發(fā)生9例認(rèn)知功能障礙,發(fā)生率為19.57%（9/46）,癥狀較重,以煩躁最為常見,觀察組術(shù)后第6天發(fā)生3例認(rèn)知功能障礙,發(fā)生率為6.52%（3/46）,且癥狀較輕,觀察組術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率較對(duì)照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.254,P＜0.05）。

3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙作為全麻手術(shù)后一類發(fā)病率最高的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷并發(fā)癥,以老年患者的發(fā)病率最好,部分患者表現(xiàn)為在接受麻醉后的數(shù)日發(fā)生了不同程度的記憶、思維、認(rèn)知、意識(shí)及睡眠功能紊亂的情況,其特征具有廣泛的波動(dòng)性及可逆性[7-8]。但目前,尚未有研究證實(shí)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生原因,可能與患者的年齡、麻醉及手術(shù)等多種因素及方面相關(guān),但具體機(jī)制不明[9]。有專家學(xué)者認(rèn)為,手術(shù)操作及麻醉處理均可能對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生帶來(lái)諸多不良影響,主要包括了手術(shù)操作的類型、麻醉的方法、麻醉藥物的種類以及麻醉深度等[10]。大量資料顯示,術(shù)后認(rèn)知功能障礙能夠?qū)颊呖祻?fù)情況造成不小的影響,不僅明顯延長(zhǎng)了住院的時(shí)間,同時(shí)也會(huì)隨著疾病的不斷進(jìn)展而長(zhǎng)期發(fā)展成為認(rèn)知障礙,這就在一定程度上對(duì)患者的日常生活質(zhì)量造成了更大的威脅[11]。

表2 兩組患者不同時(shí)間段認(rèn)知功能評(píng)分對(duì)比[（±s）,分]

表2 兩組患者不同時(shí)間段認(rèn)知功能評(píng)分對(duì)比[（±s）,分]

對(duì)照組（n=46）觀察組（n=46）t值P值組別26.94±3.25 26.51±4.12 0.557＞0.05術(shù)前1 d 16.93±3.02 16.54±2.94 0.627＞0.05術(shù)后12 h 18.83±3.19 20.87±3.22 2.060＜0.05術(shù)后3 d 21.91±3.84 22.92±3.24 2.713＜0.05術(shù)后6 d 23.64±3.92 24.86±3.74 4.031＜0.05 25.91±3.48 27.65±3.47 2.401＜0.05術(shù)后12 d 術(shù)后14 d

在目前的臨床研究工作中,對(duì)于老年胸腔鏡患者術(shù)后給予相應(yīng)的藥物治療無(wú)法有效地預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生,加之患者年齡較大,無(wú)法良好地遵循醫(yī)囑,以往臨床工作中所實(shí)施的常規(guī)干預(yù)方法效果一般[12]。近年來(lái)隨著醫(yī)療服務(wù)水平的不斷提升,非藥物干預(yù)手段例如心理療法、認(rèn)知行為療法等受到了更多的重視。因此,該院在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上加用認(rèn)知干預(yù)應(yīng)用于老年腹腔鏡術(shù)后以更好地幫助改善患者的認(rèn)知功能。所謂認(rèn)知干預(yù)的實(shí)施主要通過加強(qiáng)與患者之間的交談,找出并發(fā)現(xiàn)其不是現(xiàn)實(shí)、不符合邏輯的一面,以更加貼近現(xiàn)實(shí)的認(rèn)知方式來(lái)代替已經(jīng)發(fā)生扭曲的認(rèn)知,從而更好地促進(jìn)改善患者的心理狀態(tài)及日常行為[13]。另外,使用有效的認(rèn)知干預(yù)能夠幫助培養(yǎng)患者以更加合理的良好的思維模式來(lái)對(duì)客觀事物進(jìn)行評(píng)價(jià),以此減少自身對(duì)疾病及預(yù)后產(chǎn)生的不良情緒,從而減少對(duì)疾病康復(fù)及認(rèn)知水平帶來(lái)的不良影響。此外,認(rèn)知干預(yù)通過加強(qiáng)與患者家屬之間的溝通,以獲得社會(huì)支持,共同幫助患者獲得面對(duì)疾病治愈及早期康復(fù)的信心,調(diào)節(jié)心理平衡,以更好的狀態(tài)接受認(rèn)知干預(yù)治療。隨后通過實(shí)施改善認(rèn)知的方法,利用回憶過往、順背數(shù)字、倒背數(shù)字及拼圖練習(xí)等對(duì)患者的記憶力及注意力對(duì)患者的認(rèn)知功能水平進(jìn)行訓(xùn)練,以此獲得更好的干預(yù)效果。

該次結(jié)果顯示,觀察組與對(duì)照組相比手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間相比均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,在保證兩組患者圍術(shù)期基本指標(biāo)無(wú)明顯差異的前提下,比較認(rèn)知功能及術(shù)后認(rèn)知功能障礙時(shí),結(jié)果顯示,對(duì)照組術(shù)前1 d、術(shù)后12 h的認(rèn)知功能評(píng)分分別為（26.94±3.25）分、（16.93±3.02）分,觀察組術(shù)前1 d、術(shù)后12 h的認(rèn)知功能評(píng)分分別為（26.51±4.12）分、（16.54±2.94）分,可見腹腔鏡術(shù)后能夠?qū)颊叩恼J(rèn)知功能評(píng)分帶來(lái)影響,與楊華等[14]于2016年的報(bào)道基本一致,該報(bào)道中結(jié)果顯示,腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后4 h MMSE評(píng)分（23.61±0.94）分與術(shù)前1 d MMSE評(píng)分（28.57±1.11）分明顯降低,發(fā)現(xiàn)在胸腔鏡過后患者的認(rèn)知功能盡管會(huì)受到一定的影響。在該次研究中于術(shù)后1 d給予妥善的臨床認(rèn)知干預(yù),觀察組術(shù)后3、6、12、14 d的認(rèn)知功能評(píng)分分別為（20.87±3.22）分、（22.92±3.24）分、（24.86±3.74）分、（27.65±3.47）分,發(fā)現(xiàn)隨著臨床認(rèn)知干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng),認(rèn)知功能也得到了恢復(fù),與朱靜等[15]于2018年的研究報(bào)道基本一致,在該報(bào)道中實(shí)施了認(rèn)知干預(yù)的觀察組相比于對(duì)照組而言,從術(shù)后第3天開始MMSE評(píng)分明顯升高,術(shù)后第3天、術(shù)后第7天的MMSE評(píng)分分別達(dá)到（26.42±2.15）分、（27.04±1.65）分。另外,觀察組與對(duì)照組相比術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率較低。可見在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上加用認(rèn)知干預(yù)通過積極有效的心理疏導(dǎo)以及針對(duì)性的認(rèn)知功能訓(xùn)練,加之為患者提供情感上的支持,更好地緩解了患者心理及精神上的壓力,明顯降低了術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率,患者的預(yù)后也更好。

綜上所述,在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上加用認(rèn)知干預(yù)應(yīng)用于老年腹腔鏡術(shù)后能夠有效地促進(jìn)改善早期認(rèn)知功能,降低了術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率,促進(jìn)預(yù)后。不過在該次研究中的樣本量較少,隨訪時(shí)間有限,在今后可不斷深入研究以獲得更加精確的結(jié)論,從而更好地探討認(rèn)知干預(yù)在老年胸腔鏡術(shù)后的臨床應(yīng)用價(jià)值。