75例新型冠狀病毒肺炎患者中醫證候與肺部CT影像相關性分析*

徐良洲，王剛，周柱，汪鵬，范彥博，劉靜，張俊華，楊豐文，李旭成，蔡威，鄭承紅，劉清泉

（1.武漢市中醫醫院，武漢 430000；2.天津中醫藥大學，天津 301617；3.北京中醫醫院，北京 100010）

新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎，COVID-19）自2019年11月出現以來，現已成為蔓延全球的傳染病。COVID-19傳染性強、致病性高且危害性極大，在治療方面，目前西醫尚無特效藥治療，而中醫在治療該疾病方面顯示了其獨特優勢，且多家醫院報道中西醫結合治療可提高治愈率[1-2]。為了更好地認識COVID-19，研究通過分析COVID-19不同中醫證候的肺部計算機斷層掃描（CT）表現，探討中醫證候及其肺部CT表現的相關性，以對中醫診治該疾病提供一定思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例來源 2019年12月20日—2020年1月31日，懷疑COVID-19在武漢市中醫醫院住院治療的患者。

1.1.2 病例納入標準 新型冠狀病毒核酸檢測陽性，符合COVID-19診斷標準[3]。在武漢市中醫醫院完成至少1次計算機斷層掃描（CT）檢查，影像有肺炎病變。

1.1.3 病例排除標準 排除死亡前沒有確診的患者。排除出院或轉院前沒有影像檢查的患者。

最終納入COVID-19患者75例，其中男49例，女 26例，年齡 30～76歲，平均（54.4±11.5）歲。

1.2 數據采集 收集75例病例的臨床資料及CT影像資料，臨床資料作為中醫辨證分類依據，CT表現由兩名主治醫師進行分析并分類。最終匯總兩方面資料進行統計研究。

1.3 方法

1.3.1 中醫證型診斷方法 對75例COVID-19患者各癥狀（發熱、咽痛、乏力、干咳、咳痰、腹瀉），以及對舌（舌紅、舌暗紅、舌淡紅、舌淡暗）、苔（苔白、苔白膩、苔黃膩、少苔）、脈象（如脈滑、脈弦、脈澀）進行匯總。將中醫四診數據通過SPSS 23.0軟件進行快速聚類分析，由兩名高年資中醫主治醫師結合專業知識與臨床實際進行證候辨別，根據國家標準《中醫臨床診療術語證候部分》[4]判定每類中的癥狀代表的證型，結合聚類分析結果確定研究對象的中醫證型，意見不統一的時候由1名副主任醫師決定。

1.3.2 肺部CT檢查方法 采用PhilipsIngenuity128 CT掃描儀，掃描方法：40 mm準直螺旋掃描，轉速0.4 s/rot，螺距 0.992，管電壓 120 kV，管電流 100～350 mA，4～6 s完成全肺掃描，掃描層厚0.625 mm，重建層厚3～5 mm。分期方法：根據武漢大學中南醫院推薦[5]的方法，將COVID-19根據病變累及范圍和表現分為3期：早期、進展期與重癥期。1）病變早期表現：小斑片或大片狀磨玻璃樣密度影或結節影，磨玻璃樣密度影和空氣潴留并存引起“馬賽克”征，伴或不伴小葉間隔增厚為主。2）進展期表現：病灶增多、范圍擴大。可累及多個肺葉，下葉居多。病灶變密實，可見空氣支氣管征，磨玻璃樣密度影與實變影或條索影共存，部分實變或結構扭曲影內支氣管柱狀增粗，下葉背段肺底弧形肺不張，部分患者出現少量胸腔積液。3）重癥期表現：雙肺呈彌漫性病變，嚴重時呈“白肺”，可見有肺纖維化。經積極治療后，CT上病變范圍縮小，密度減低，病變吸收過程中可出現不規則長索條狀影，部分索條影可完全吸收，支氣管增粗的程度減輕[6]。

1.3.3 分組方法 根據聚類分析確立中醫證型，由兩名高年資主治中醫師將75例患者進行分組判定，意見不統一時由1名副主任醫師決定。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，計數資料采用構成比表示，計數資料組間比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。對中醫證型分布規律、肺部CT特點進行描述性分析。對不同證型與肺部CT之間的關系進行假設檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中醫證型聚類分析 對75例COVID-19患者依據其中醫證型診斷方法，結合快速聚類結果分析顯示，將調查對象主要分為以下4類證型：濕熱并重證35例（47%）；寒濕內侵證10例（13%）；濕毒閉肺證18例（24%）；陰傷氣耗證12例（16%）。對病情進行分期，早期為30例，進展期37例，重癥期8例。

2.2 COVID-19患者肺部CT病灶表現 本研究在CT薄層肺窗上發現，75例COVID-19患者肺部主要表現為磨玻璃樣密度影（GGO）和肺實變，影像表現見圖1。

圖1 COVID-19患者肺部CT病灶表現Fig.1 CT findings of lungs in patients with COVID-19

2.3 中醫證型與CT關系 75例COVID-19患者中，其濕熱病重型中肺部CT早期表現為磨玻璃密度影及結節影為17例（48.6%），進展期表現為條索影及滲出為14例（40.0%），重癥期表現為肺纖維化，“白肺”為4例（11.4%）；寒濕內侵型其早期為磨玻璃影4例（40.0%），進展期表現為滲出實變為5例（50.0%），重癥期“白肺”為1例（10.0%）；濕毒閉肺型早期磨玻璃影有7例（38.9%），進展期有10例表現為實變滲出（55.6%），重癥期“白肺”1例（5.5%）；陰氣耗傷型早期為磨玻璃影2例（16.7%），進展期有8例（66.6%），重癥期“白肺”2例（16.7%）。不同證型之間肺部CT病灶表現差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 新冠肺炎患者中醫證候與肺部CT病灶表現（3期）的相關性Tab.1 Correlation between traditional Chinese medicine syndromes of patients with COVID-19 and lung CT lesions(3 stages) 例（%）

2.4 COVID-19患者中醫證候與肺部CT進展期的病灶特點相關性 75例COVID-19患者其疾病的進展期肺部病灶均有滲出（100.0%）；寒濕內侵型胸腔積液比例最高為30.0%，其次為陰氣耗傷型，其雙側胸腔積液比例為16.7%；肺部CT病灶表現為纖維灶陰氣耗傷型比例高達83.3%，其次為濕毒閉肺型，比例為50.0%，濕熱病重型及寒濕內侵型纖維灶比例為28.6%及30.0%。不同證型之間肺部CT進展期的病灶特點差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 COVID-19患者中醫證候與肺部CT進展期的病灶特點的相關性Tab.2 Correlation between traditional Chinese medicine syndromes of patients with COVID-19 and the characteristics of lung CT in the advanced stage 例（%）

3 討論

胸部多排螺旋CT薄層掃描是發現及診斷COVID-19的重要依據，尤其是對于核酸檢測假陰性的病例，CT是診斷重要的一環[7]。在本研究中，75例COVID-19患者CT薄層掃描最常見的表現是GGO和肺實變，其中30例患者出現GGO，而37例患者表現為肺實變，這和 Pan、Chung、Song 等[8-10]的報道類似。

本研究通過結合COVID-19患者肺部CT表現及中醫證型分類，發現其中醫證型與肺部CT表現具有相關性。研究表明濕熱并重型為疾病早期階段，患者的肺部CT影像表現較輕，多為散在磨玻璃影或結節影；寒濕內侵型、濕毒閉肺型、陰氣耗傷型為疾病的進展期，肺部CT常表現為實變影及條索影，且胸腔積液多見；濕熱并重、陰氣耗傷多見于該病重癥期，體現了疾病證候的“虛”“實”兩端，即“邪實致病”“正虛致病”兩個方面。

本研究通過觀察進展期患者肺部CT病灶表現，發現所有患者肺部在CT上均表現為滲出，說明該病進展與濕邪相關，同時濕邪貫穿于該病始終，且對疾病進展有一定的影響。

COVID-19的中醫病位在肺脾兩臟，病因病機關鍵因素為濕，濕為陰邪，肺脾為手足太陰之臟，太陰本氣為濕，同氣相求，內濕外濕相合，故COVID-19的病位在肺脾。濕邪黏滯、重濁，濕邪犯人，纏綿難愈，肺部CT影像學的磨玻璃影、實變影可以看做是濕邪停聚在肺的“象”。濕邪致病，又常兼挾其他邪氣而為病，加之人體體質各不相同，標本從化不一，因此有濕熱并重、寒濕內侵、濕毒閉肺、陰氣耗傷證型之不同。

本研究結果顯示，COVID-19患者的中醫證候與其肺部CT影像具有相關性，為中西醫結合診治COVID-19提供一定理論基礎，為量化COVID-19中醫證候奠定了基礎。