舒鵬教授治療宮頸癌經驗拾萃*

黃雯潔，魯曉娜，舒鵬

（1.南京中醫藥大學附屬醫院腫瘤科，南京 210029；2.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，南京 210023）

宮頸癌是常見的女性生殖道惡性腫瘤，《2018全球癌癥統計報告》顯示，其發病率在女性惡性腫瘤中居第4位（6.6%）[1]。雖然隨著人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗的推廣運用，其預防普查已漸受關注，但近年來因個體性行為等行為方式的改變，宮頸癌危險暴露因素有所增加[2]。在該病的治療上，西醫主要采用手術及放化療等方式，但易出現相關并發癥，后期調治措施較為有限。中醫對于宮頸癌的發生發展有獨特認識，對減少宮頸癌術后及放化療不良反應卓有成效，其減癥延年的作用是西醫治療的有益補充[3-4]。

中醫雖無宮頸癌病名，但其發病特點、臨床證候在古籍中早有記載。宮頸，中醫稱為“子門”或“胞門”，屬奇恒之府，為“女子胞”一部分。宮頸癌可歸屬于“癥瘕”“崩漏”“經斷復來”“陰瘡”“五色帶”等范疇[5]。《備急千金要方》中所述：“崩中、漏下赤白青黑，腐臭不可近，令人面黑無顏色，皮骨相連，月經失度，往來無常。”與宮頸癌晚期的臨床表現十分相近。《外科正宗·陰瘡論》曰：“陰中腐爛，攻刺疼痛，臭水淋漓，口干發熱，行削不食，有此癥者，非藥能愈，終歸于死。”則描述了宮頸癌擴散后的不良預后。這些均對后世醫家研究認識宮頸癌具有參考意義，不一一贅述。

舒鵬教授是首屆全國名中醫劉沈林教授學術經驗傳承人，南京中醫藥大學博士生導師，江蘇省中醫院腫瘤科主任中醫師，從事中醫內科學腫瘤臨床科研工作20余載。舒教授治療宮頸癌經驗豐富，遣方用藥臨床療效頗佳，筆者有幸跟師學習，現將舒教授調治宮頸癌的學術思想淺述如下。

1 宮頸癌病因病機

1.1 病因病位 中醫認為宮頸癌發生在內常與房勞多產、房事不潔、七情內傷、飲食失調等有關，在外責之濕熱瘀毒之邪內襲胞宮，客于胞門，氣血瘀阻，濕毒內積，病邪久留，郁而不解，損傷沖任帶脈，日久成癥[6]。其病位居于胞宮子門，與沖任密切相關，涉及臟腑主要為肝、脾、腎3臟。

1.2 病機特點 正如《醫宗必讀》所云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”《中藏經》曰：“積聚、癥瘕、雜蟲者，皆五臟六腑真氣失而邪氣并，遂乃生焉，久之不除也。”舒教授認為宮頸癌基本病機可歸于正虛邪實。其發病一則以正氣虧虛為本，患者由于先天稟賦不足，臟腑功能薄弱，機體正氣素虧；又因后天房勞多產，腎氣虧損，耗傷精血；或因飲食失調，損傷脾胃，氣血生化乏源，無以充養機體；最終所致氣虛血瘀，臟腑正氣虧虛，難以抵御外邪。二則以濕熱瘀毒為標，本病臨床表現局部癥塊位于下焦，與濕熱毒邪和瘀血有密切關系[7]。其癌毒實邪源于兩方面，一方面，外來病毒，歸屬于濕熱之毒，侵襲機體，客于胞門，此為發病之外因；另一方面，并非所有HPV感染均會導致宮頸癌的發生，而發病之人大多脾腎不足，氣化無力，水濕停聚，日久郁而化熱，創造發病微環境；此內外之濕熱相合，邪毒夾雜，氣機阻滯，濁瘀難消，日久而成癥積實證。

2 宮頸癌臨證經驗

2.1 養肝益腎為根本，滋陰養血調脾胃 國醫大師周岱翰提出在宮頸癌的發病中，疾病的始動因素為肝、腎、脾臟腑功能失調，通過沖、任兩脈影響胞門[8]。舒教授也常強調在治療全程中，應重視對此3臟的調治。

2.1.1 養肝當以舒以柔 葉天士《臨證指南醫案》中云：“其次最重調肝，因女子以肝為先天。”女子以肝為先天，以血為本，婦女經歷經、孕、產、乳耗傷，陰血常不足而氣有余，常有“陰不足，陽亢盛”的機體特點。又因現代生活的普遍壓力及疾病帶來的身心困擾，患者常存在情志不舒的病理因素，七情慍怒傷肝，肝氣失于疏泄，肝氣郁結，久而化火，耗傷肝陰；肝體以陰為用，肝陰不足，則肝氣愈難調達，日久陰不斂陽，累生他變[9]。故舒教授在養肝方面常強調，“肝喜柔潤惡抑郁”，應以柔養為主，舒肝氣而條達肝木，柔肝陰而潤養肝血，此為養肝兩大要法。遣方可以逍遙散為基礎加減化裁，取柴胡、當歸、白芍合用，柴胡舒肝解郁，當歸養血和血，白芍斂陰柔肝，君臣相伍，使郁散則肝和，血充則肝柔。臨證應當注意，在調肝氣之時，不可理氣太過而傷肝陰，柴胡其性升散，初起效佳，但久用有劫肝陰之弊，數劑之后可選用佛手、香櫞皮等長期發揮理氣舒肝之效；同時，伍以生地黃、女貞子、烏梅、墨旱蓮等加強柔養肝之陰血；若肝陰不足，陰不斂陽，常致肝陽上亢者，則加以生、煅龍骨、牡蠣等平肝潛降；若陰虛熱盛，應加梔子、黃芩、知母以清肝熱。臨床注意此幾者為用和不同，方可事半功倍。

2.1.2 益腎以育陰為本《素問·六節藏象論篇第九》有曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”腎為水火之宅，內藏元陰元陽，推動和激發臟腑經絡的各種機能。舒教授認為，宮頸癌發病存在腎虛的基本病理因素，而手術切除子宮，耗傷精血，傷腎傷精，尤傷腎陰，放化療又再次耗傷機體陰血，故大多數患者常有潮熱盜汗、眩暈耳鳴、腰背酸楚等絕經前后諸癥的表現，當以益養腎陰為治，方選左歸丸、二至丸之類加減，滋陰培本，填精潤燥，腎之真陰方可得補。具體用藥上，肝腎乙癸同源，其治療密不可分，許多藥物也常為肝腎同治，可選用之。如左歸丸中的熟地黃、山茱萸、鹿角膠、龜板膠滋補肝腎，固秘精氣，益精填髓；二至丸中的女貞子、墨旱蓮養陰潤燥，以解肝腎之焦枯；另外，可予槲寄生、牛膝、續斷、杜仲直接補肝益腎，強筋健骨。其中，值得注意的是，續斷、杜仲其性偏溫，配伍入方，一方面，對腰背酸痛效優，一方面取其陽中求陰之意，為古人補腎之效法。

2.1.3 調脾胃以養后天 宋代陳自明《婦人大全良方》中指出：“夫婦人癥痞者，由冷熱不調，飲食不節，積在腹中或腸胃之間。”腫瘤患者多脾虛氣弱，脾虛運化不健，而外邪乘虛而入，邪正相搏，致機體陰陽失調、臟腑功能紊亂、經絡氣血津液運行失常，氣滯、血瘀、痰凝、濕聚相互交結，化生毒邪蓄積于臟腑，郁結日久形成癥積、癌瘤[10]。治療上以脾胃先行，脾胃得健則五臟可安，諸病得緩，此為通法[11]。另外，土爰稼穡，為氣血生化之源，肝腎陰血也有賴于后天脾胃的充養。故舒教授在宮頸癌臨證治療中也尤重調理中焦脾胃，脾胃運納有度，則水谷精微化生氣血充足，后天得養方能充養肝腎先天，人體正氣充足方能抵御癌邪，利于各病理因素的消除。可選方劑眾多，補中益氣湯升提中氣之力優，脾虛氣陷者尤宜；參苓白術散肺脾同調，脾運不健而便溏者可選之；歸芍六君湯以六君子為底，調和脾胃同時補益氣血之效良；理中丸善溫中祛寒，可消久病脾胃虛寒……臨證之時，根據患者個體差異辨證選用，擷取數藥，取其方義入伍即可。另外，常用藥對雞內金、焦楂曲、炒谷芽、炒麥芽理氣運脾、消食和胃，配伍入方，亦使主方中滋陰之藥補而不滯，利于藥力的發揮。

2.2 利濕解毒祛外邪，化濁消癥清下焦 現代流行病學調查已明確高危型HPV持續感染是導致宮頸癌發病的主要原因[12]。舒教授認為下焦濕熱邪毒、日久成癥為宮頸癌的又一病理特征，其既有外來的濕熱毒邪，又有機體臟腑功能失調而形成的濕熱瘀濁，內外相合，毒邪難化，終致癥積癌腫形成，在治療上應內外兼治。

2.2.1 利濕解毒祛外邪 舒教授認為本病之治，必先祛除發病之外邪，病毒在中醫理論中列為“熱毒”“濕毒”“蟲毒”一類，其性峻猛攻伐，在本病中從下焦侵襲，纏綿不盡，濕熱毒邪聚于胞宮子門，氣滯絡損，留滯成結，常表現為帶下黏稠量多，色黃，其氣腥穢，少腹墜脹疼痛等。故在治療上應以清利濕熱、解毒殺蟲為重點，方使“邪去則正自安”。臨床用藥時，舒教授常用方劑為二妙丸、易黃湯等，均可消濕熱帶下而不峻猛傷正；常用藥物為黃柏、苦參、蛇舌草、土茯苓、蛇床子，可發揮清利濕熱、燥濕解毒作用。其中，黃柏為二妙丸之君、易黃湯之臣，此藥寒能清熱，苦以燥濕，善祛下焦之濕熱，尤常配伍入方；另外，土茯苓和蛇床子常作為藥對使用，土茯苓甘、淡、平，解毒除濕熱之力強，蛇床子辛、苦、溫，燥濕殺蟲之效優，兩者合用，共奏除濕殺蟲解毒之功。

2.2.2 化濁消癥清下焦 患者或先天不足，或后天失養，本就難以御邪，又因房勞產后、經行不慎等，臟腑失調而成內濕之因，“虛”并“痰”“濕”“瘀”“滯”，日久化熱，膠著難解，濁邪留滯沖任胞宮，形成發病的內環境[13]。雖后續腫瘤已經過手術切除，但往往局部癌腫已除，病理因素未盡，且放療易耗氣傷津，化療易影響全身氣血陰陽平衡，損傷臟腑功能，則機體更難調整自身下焦濕熱濁瘀的病理狀態[14]。故舒教授在治療上抓住“虛、濁、瘀”3個病理因素，針對內濕，法當首從健脾化濕而治，因水濕運化由脾所主，脾虛而濕盛，此類患者除下焦濕熱之證外，臨床常兼有納呆便溏，四肢倦怠，舌體胖大，邊有齒痕等癥，若脾虛難運，則水道難通，在內之濕濁癥積終歸難消，臨床常選用炒蒼術、炒白術、淮山藥數味，取《傅青主女科》中完帶湯之意，以補脾而化濕，另可加薏苡仁、茯苓等，補利兼施，緩緩而治，可清濁自分。在此基礎之上，再考慮消濁瘀癥積，初治之時，切不可用破血猛藥，可取桃紅四物之君，稍添幾味桃仁、紅花、三七之類，以通利血脈，消散瘀血；待正氣有復，對于既往有脈管癌栓、神經侵犯等腫瘤高危因素存在的患者，可選用三棱、莪術、燙水蛭等藥，逐瘀通經，如此分階段治療，可不傷正而緩消癥濁。

2.3 地黃湯宜巧化裁，寒熱辨證兼主次 地黃湯原型為六味地黃丸，出自《小兒藥證直訣》，原為小兒稟賦不足之“腎怯失音，囟門不合，神不足”而設，后世用于腎陰精不足之證[15]。腎為先天之本，主骨生髓，骨髓不充，故腰膝酸軟、周身疼痛、疲乏無力；腎藏精，為封藏之本，陰精虧虛，封藏不固，陰不制陽，而潮熱盜汗。其主治病機與本病最常見的肝腎陰虛證相對應。

后世根據患者不同病機的差別，隨證加減藥物，又出現了偏于滋陰降火的知柏地黃湯、偏于溫陽助火的桂附地黃湯等。故雖長期實踐證明了大多數宮頸癌患者存在肝腎陰虛的病機特點，運用此方可獲良效，然中醫治療的精髓在于“辨證”，臨床患者病情復雜、癥候多樣，故舒教授在遣方用藥之時，不單拘泥于見宮頸癌則補益肝腎陰血，仍強調“辨證論治，個體化治療”，在此基礎之上，可使用地黃湯的不同變方。

2.3.1 陰陽寒熱首當辨 具體辨證之時，首當辨陰陽寒熱。陰虛有熱，癥見五心煩熱、潮熱盜汗、口咽干燥，舌質偏紅，或中有裂紋，苔少，脈細或數，治以知柏地黃湯加減，黃柏主入腎經，善瀉相火、退骨蒸，與善滋陰潤燥除煩之知母相須為用，滋陰降火除煩之力優。陽虛有寒者，癥見畏寒肢冷、腰酸痿冷，夜尿頻多，舌淡苔白，脈沉遲無力，治以桂附地黃湯加減，一方面，加以桂附兩者補火助陽，散寒止痛，肉桂還可溫通經脈，引火歸原，兩者溫補腎陽之效強；另一方面，以養陰之地黃湯為打底，強調了對腎之物質基礎“腎陰”的補養，命門火衰，不可一味補陽而耗竭腎陰，當“陰陽并補”“陰中求陽”，方益于“腎陽”溫煦功能的發揮。

2.3.2 主次兼證宜把握 其次，當辨不同主次兼證，在把握了陰陽盛衰的基礎上，不同患者由于先天體質、臟腑強弱、治療過程等的不同，勢必出現各種不同的兼證表現，應當對其加以調治。盜汗甚者，未免過汗陰液進一步受損，除了滋陰降火以治本之外，還應收斂固澀以治標，用藥煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、糯稻根、五味子等；視物模糊不清者，因肝腎乙癸同源，腎陰不足而肝陰虧虛，難以上榮目竅所致，可加用枸杞子、菊花等，取杞菊地黃湯之用。

值得注意的是，在治療過程中，放化療損耗機體，常因此而出現各種兼證，中醫藥治療效果卓群，可緩解患者痛苦，提高治療依從性，以下為常見癥狀：手術清掃及放療后，易出現下肢淋巴回流障礙，可見下肢浮腫，活動多時尤甚，此癥狀臨床最常見，當加利水滲濕之澤蘭、澤瀉、玉米須等，輕者即可奏效，水腫反復而肢節疼痛者可選防己黃芪湯益氣祛風，健脾利水；若放療后損傷輸尿管甚致放射性膀胱炎，常出現尿頻、尿痛、尿中帶血等，當治以利尿通淋止血，選方八正散、小薊飲子，用藥車前子、萹蓄、六一散、山梔子、制大黃、藕節炭、蒲黃炭、紫珠草等；放療后引起放射性腸炎，大便次數增多而便溏者，常以脾虛濕盛為主要病機，以黨參、茯苓、炒白術、生薏苡仁，白豆蔻等化濕健脾，濕熱熱毒下注顯者，以白頭翁湯清熱解毒、燥濕止瀉，久泄者取烏梅丸加赤石脂、禹余糧以澀腸止瀉、寒溫并用。

宮頸癌病機復雜、病程遷延，病理因素諸多，治療過程中常出現諸多變證，臨床變化多端，舒教授常強調在臨證之時，當理清病機，治病必求本，靈活辨證，分清主次，遵守中醫“整體觀念、辨證論治”的核心思想，切不可拘泥于“一證一方”“一病一方”，使用經方當根據實際化裁，靈活使用變方，主次兼顧當注重辨證。

3 典型病案

患者女性，49歲，因“宮頸鱗癌”于2017年6月于鼓樓醫院行腹腔鏡下“廣泛全子宮+右側附件+左側輸卵管切除術+盆腔淋巴結清掃術+左側卵巢懸吊術”，術后病理：宮頸鱗癌Ⅱ-Ⅲ級，侵犯肌層，累及深度＞1/2肌層，灶區可見脈管癌栓形成，侵犯宮頸管，淋巴結未見轉移。術后患者行“力樸素+奈達鉑”方案化療，同步放療。2017年12月11日首診。刻下：患者結束放化療不久，精神體力恢復尚可，唯苦于潮熱盜汗甚，行走過多則雙下肢水腫、關節酸疼，陰道偶有少量分泌物，色淡黃，已外院行婦科檢查未見異常。胃納可，夜寐一般，二便尚調，舌質偏紅，苔微黃膩，脈細。西醫診斷：宮頸惡性腫瘤（術后）；中醫診斷：帶下病（肝腎陰虛，下焦濕熱）；治法：補肝益腎，清利下焦，解毒祛邪。處方：知母10g，黃柏 10g，生地黃 10g，熟地黃 10g，山茱萸 10g，牡丹皮 10 g，牛膝 10 g，炙鱉甲 10 g，續斷 10 g，槲寄生 10 g，蒼術 10 g，土茯苓 15 g，蛇床子 10 g，澤蘭10 g，澤瀉 10 g，玉米須 20 g，雞內金 10 g，炙甘草5 g。14劑，每日1劑，分早晚各服1次。

2017年12月25日2診：藥后下肢水腫有所減輕，陰道基本未再出現黃色分泌物，但潮熱盜汗仍作，舌質偏紅，苔黃膩較前好轉，脈細。原方加生龍骨、生牡蠣、煅龍骨、煅牡蠣各10 g（先煎），浮小麥30 g。

2018年1月8日3診：患者潮熱盜汗明顯減輕，近日夜間未覺出汗，下肢水腫也基本消失。治以前法，鞏固療效。患者在舒教授處調治至今，后諸癥皆平，定期進行宮頸癌復查均示病情穩定，未出現復發轉移，生活質量顯著提高。

按語：此例患者具有宮頸癌肝腎陰虛的典型病理基礎，潮熱盜汗、關節酸痛、舌脈皆為佐證。經西醫綜合治療，癌腫已去，瘀毒之象雖不顯，下焦濕熱仍留，且手術和放化療導致的下肢回流障礙極大影響腫瘤恢復期的生活質量。中醫藥治療改善諸癥，使患者重得健康生活。患者初診之時，潮熱盜汗明顯，陰虛火旺較甚；同時，因手術和放療損傷，出現淋巴回流障礙而下肢活動過多后水腫；另外，患者陰道偶有少量分泌物，苔微黃膩，下焦濕熱癥狀存留。故在治療上，舒鵬教授以補肝益腎，清利下焦，解毒祛邪為法。選用知母、黃柏、生地黃、熟地黃、山茱萸、炙鱉甲、牡丹皮補益肝腎、滋陰養血、清熱除煩；槲寄生、川牛膝、續斷加強補腎而強筋健骨、通利關節；蒼術、土茯苓、蛇床子清熱燥濕解毒；澤蘭、玉米須利水滲濕、利尿消腫；雞內金、炙甘草顧護脾胃。諸藥合用，主次兼顧，可獲良效。2診之時，患者潮熱盜汗緩解不多，其他諸癥已有緩解，考慮到培肝腎之本為緩治，效難速達，而患者苦于潮熱盜汗，故在原方基礎上，加予生煅龍母、浮小麥加強潛降肝陽、收斂止汗作用，以免過汗進一步損傷陰液。3診之時，患者諸癥大有緩解。

4 結語

宮頸癌的形成病因復雜，其發病大體可歸于正虛邪實，常因肝腎不足，正氣虧虛，而濕熱瘀毒侵襲所致。舒鵬教授對本病治療的臨證經驗豐富，理論精要，可總結為：養肝益腎為根本，滋陰養血調脾胃；利濕解毒祛外邪，化濁消癥清下焦；妙用地黃湯巧化裁，辨清寒熱兼顧主次。通過中醫辨證論治，長期調治，最終延長患者生存期，提高患者生活質量。