“塞因塞用”法治療脾胃虛弱型原發性膽汁反流性胃炎

張偉，魚濤

（陜西省中醫醫院脾胃病一科，西安 710000）

膽汁反流性胃炎（BRG）是一種特殊類型的慢性胃炎，約占慢性胃炎的11.3%[1]，是由于幽門功能不全或胃、十二指腸運動功能失調，使含有膽汁的十二指腸內容物反流入胃，從而引起胃黏膜充血、水腫、糜爛等病變的化學炎癥性疾病，又稱為堿性反流性胃炎（ARG）、十二指腸胃反流[2]。臨床表現有上腹部疼痛、餐后上腹飽脹感、上腹部灼熱不適、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等。BRG分為原發性膽汁反流性胃炎和繼發性膽汁反流性胃炎兩種類型。發生于非手術胃的BRG，稱為原發性膽汁反流性胃炎；而發生于胃幽門手術后過多膽汁反流引起的胃炎，則稱為繼發性膽汁反流性胃炎。對于繼發性膽汁反流性胃炎目前已經有較透徹的研究，而對于原發性膽汁反流性胃炎其病因、機制尚不完全明確，且長期的炎癥刺激可導致胃黏膜發生萎縮、腸上皮化生、不典型增生及癌變等，嚴重影響人類的生存及生活質量。

原發性膽汁反流性胃炎的西醫治療目前以制酸、促進胃腸動力等為主，但病情容易反復，長期療效不盡滿意。中醫藥治療胃腸病有著特殊的優勢，對于原發性膽汁反流性胃炎可根據其臨床癥狀的不同從“嘔苦”“嘔癉”“嘔膽”“反酸”“胃痞”“嘈雜”“胃脘痛”等多方面入手[3]。田祿德等[4]認為當前胃病熱化者多見，治療以清降為主。陸長清認為該病肝膽疏泄失調是其基本病機，治療以疏肝解郁為主[5]。趙文霞治療該病則是以利膽降逆為主[6]。另有諸多醫家[7-9]將原發性膽汁反流性胃炎辨證為肝膽不和、膽胃郁熱，治療亦多以疏肝寧膽、清熱利膽為主。

而筆者在臨床中發現原發性膽汁反流性胃炎患者脾胃虛弱型并不少見，對于該類患者如一味的疏肝解郁、清熱寧膽，則必犯虛虛實實之過。筆者分析該類患者其根本病因為脾胃虛弱，病機為脾胃氣機失調，運用“塞因塞用”的反治法，采用健脾和胃的治則，選用香砂六君子湯加減治療，以補開塞，臨床療效確切。

1 病因病機

1.1 脾胃虛弱為發病之本 脾胃為后天之本，氣血生化之源，主運化水谷精微，全身臟腑的生理活動均賴于脾胃功能的正常運行。《醫學津梁》云：“五臟之有脾胃，猶五行之有土也。五行無土不能成五行，五臟無脾胃不能資五臟。脾胃者，五臟之本也，飲食入脾胃而精氣行。”若脾胃運化功能正常，才能為化生精、氣、血、津液提供充足的養料，則臟腑、經絡、四肢百骸、筋肉皮毛等組織都能得到充分的營養，而進行正常的生理功能，反之則如《脾胃論》所云：“內傷脾胃，百病由生。”即脾胃之氣傷，元氣不能充，諸病由生。脾胃為后天之本，脾胃氣虛則五臟六腑皆虛，脾胃虛弱為發病之本。

1.2 氣機升降失調為發病之機 脾胃為全身氣機之樞紐，脾主升清，胃主降濁，脾胃調控功能正常，則肝隨脾升，膽隨胃降，肝膽氣機的升降有賴于脾胃功能的正常，《醫學求是》云：“肝木賴脾土之升，膽木賴胃土之降。”若脾胃虛弱，升降樞紐功能失司，則氣機逆亂，肝不隨脾升，膽不隨胃降，膽氣上逆，膽汁通降失常，逆行上犯胃腑則發病。

由以上可知，脾胃虛弱型原發性膽汁反流性胃炎的病因病機是各種因素導致脾胃虛弱，使脾氣不升，胃氣不降，氣機升降樞紐功能失調，繼而膽氣不降，膽汁不循常道，逆而犯胃，出現膽汁反流之癥。

2 治則治法

“塞因塞用”為反治法的一種，又稱“以補開塞”，是指使用有補益作用的藥物治療具有閉塞不通癥狀的虛證，這是“治病必求于本”治則的具體體現。

脾胃虛弱型原發性膽汁反流性胃炎發病之機為脾胃氣機樞紐失調，膽汁上逆入胃而不下行，壅滯于胃，為“塞”之表現，治療上可基于反治法“以補開塞”，以扶土健脾和胃而寧肝膽之氣，培本固本，風木自安，相火潛降，膽汁反流可止。因而治療上可選用香砂六君子湯加減以補開塞，主要以黨參、茯苓、白術等甘平、甘淡之品健脾和胃，使脾胃功能得健，氣機升降得調，膽汁下循常道。

3 典型病案

患者男性，20歲，學生，形體偏瘦。以“間斷胃脹、反酸、燒心3年”為因來診。訴3年前因飲食不規律，漸出現胃脹、反酸、燒心等癥，間斷口服中西藥治療，癥狀可減輕，但易反復發作。2016年7月29日初診：胃脹，進食后為主，反酸、燒心，噯氣，納呆，大便不成形，日行2～3次，夾有未消化食物，小便可，睡眠欠安。舌淡紅有齒痕，苔白厚膩，脈沉細。胃鏡：慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流。西醫診斷：膽汁反流性胃炎。中醫診斷：胃痞（脾胃虛弱證）。治以健脾和胃，方選香砂六君子湯加減，組方如下：黨參15 g，茯苓 15 g，炒白術 15 g，炙甘草 6 g，木香 10 g，砂仁（后下）6 g，清半夏 9 g，陳皮 12 g，焦三仙（焦麥芽、焦山楂、焦神曲，下同）各15 g，炒山藥30 g，炒薏苡仁30 g。上藥5劑，聯合口服泮托拉唑鈉腸溶膠囊（每次40 mg，每日1次）；方中香砂六君子湯健脾和胃、行氣化濕，焦三仙以消食化滯，炒山藥、炒薏苡仁以健脾祛濕止瀉，共奏補益脾胃之效。囑其清淡易消化規律飲食，少食多餐，調暢情志，加強運動。

2016年8月4日復診：胃脹明顯減輕，反酸、燒心、噯氣均不著，食欲增加，大便如前，舌脈如前。方藥調整如下：黨參25 g，茯苓20 g，炒白術15 g，炙甘草 6 g，木香 10 g，砂仁（后下）6 g，清半夏 12 g，陳皮12 g，焦三仙各 15 g，炒山藥 30 g，炒薏苡仁 30 g，蒼術9 g。上藥10劑，停用泮托拉唑鈉腸溶膠囊。患者脾虛濕重，在原方的基礎上增加黨參、茯苓、清半夏用量，加用蒼術，以加強健脾和胃、行氣化濕之力。囑托如前。

2016年8月25日3診：胃脹、反酸、噯氣均不著，食納馨香，睡眠改善，大便基本成形，日行1～2次，舌淡紅有齒痕，苔白膩，脈沉。方藥調整如下：黨參 15 g，茯苓 15 g，炒白術 15 g，炙甘草 6 g，木香10 g，砂仁（后下）6 g，清半夏 9 g，陳皮 12 g，炒山藥30 g，炒薏苡仁30 g，白扁豆15 g。患者將藥磨成散，守方堅持口服半年余，無任何不適。2017年8月復查胃鏡：慢性非萎縮性胃炎。隨訪至今無復發。

按語：患者青年男性，平素飲食不節，饑飽無常，日久則損傷脾胃，導致脾胃虛弱。脾主運化，脾虛則健運失職，輸布精微無力，水濕不運，故見胃脹、納少；食后脾氣更虛，故進食后脹甚；脾胃為氣機升降之樞紐，脾虛失運，胃失和降，胃氣上逆，故見噯氣；胃氣失降，膽氣上逆，膽汁不循常道，上逆犯胃，故見膽汁反流；食入不消，清濁不分，注入腸道，則見大便溏薄；脾為氣血生化之源，脾虛化源不足，不能充達肌肉，故見形體消瘦。以上諸癥皆因脾胃虛弱之本，故治以香砂六君子湯加減補益脾胃，以補開塞，體現了塞因塞用之理，臨床療效顯著。

4 討論

隨著醫學的進步及胃鏡檢查的推廣，原發性膽汁反流性胃炎的檢出率逐漸升高，然而西醫對于其病因和發病機制的研究尚不透徹，仍缺乏有效且持久的治療措施，且原發性膽汁反流性胃炎長期的炎癥刺激，容易導致胃黏膜發生萎縮、腸上皮化生、不典型增生及癌變等，嚴重影響人類的生存及生活質量。因此，進行中醫藥治療原發性膽汁反流性胃炎的臨床研究就顯得尤為重要。

中醫雖無原發性膽汁反流性胃炎的記載，但可見大量“胃痛”“反酸”“苦膽”等相關病癥的論述。筆者在臨床中觀察到，大量的原發性膽汁反流性胃炎患者表現為脾胃虛弱之證，在治療時即立足于中醫基礎理論，基于古人“正氣存內邪不可干”“最虛之處即是容邪之處”等經驗總結，遵循“凡察病者，必先察脾胃之強弱，凡治病者，必先健其脾土”的觀點，選用香砂六君子湯加減治療，以補開塞，療效確切。

香砂六君子湯屬于經典的中藥湯劑，最早見于《古今名醫方論》，方藥是在四君子湯的基礎上加木香、砂仁、半夏、陳皮而來，功在健脾益氣和胃、行氣溫中化濕。適用于脾胃氣虛、寒濕氣滯證。該方以四君子湯為君以益氣健脾、固護脾胃正氣，胃氣既治，病安從來。然撥亂反正又不能無為而治，必舉大量行氣之品以輔之，則補者不至泥而不行，故加陳皮理氣降逆，半夏燥濕除痰，木香行氣止痛，以行三焦之滯氣；砂仁健脾化濕，以通脾腎之元氣，而賁郁可開也，諸藥合用，君得四輔則功力倍宣，四輔奉君則元氣大振，相得而益彰矣。

臨床應用時，需隨癥靈活加減。若氣虛明顯，可加黃芪，或黨參調整為人參；若中焦虛寒，可加附子、干姜、吳茱萸等；如濕濁較重，可加蒼術、草豆蔻、藿香等；如挾有血瘀，可加丹參、五靈脂、蒲黃等；食滯中焦，則加山楂、神曲、雞內金等；肝郁氣滯，則加醋香附、娑羅子、佛手等。