新型冠狀病毒肺炎背景下綜合性中醫醫院急診科診療流程的探索與實踐*

劉毅，鄭杉，李凱霖，田永超，李桂偉

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300381；2.天津中醫藥大學，天津 301617；3.中南大學湘雅醫學院，長沙 410013）

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續出現新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）病例，并逐步蔓延至中國其他省市和境外多個國家和地區。該病毒是一種β屬的新型冠狀病毒（SARS-CoV-2），主要通過經呼吸道飛沫和密切接觸傳播，具有人群普遍易感的特點，被《中華人民共和國傳染病防治法》納入為乙類傳染病，并按照甲類傳染病實施預防控制管理[1]。該病具有發病迅速、傳染性強、病情變化快等特點，感染初期患者多表現為發熱、咳嗽、鼻塞、流涕、乏力、腹瀉等癥狀，重癥患者可出現呼吸困難和／或低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥等，增加了進入重癥監護室（ICU）的概率和病死率。

急診科一直是醫院工作的前沿，是醫院收治各種急診患者、承擔各種突發公共衛生事件應急處理任務的重要醫療科室。而急診科的設施布局、就診流程合理性、醫療服務質量都與患者的生命健康息息相關，同時也能夠反映出醫院的綜合實力與整體形象[2]。中醫急診建設經過30余年的發展，已獨立成為一級學科，同樣在綜合性中醫醫院正常運作之中發揮著重要的作用[3]，而新冠肺炎疫情的到來也對中醫急診科的布局和流程提出了新的要求。筆者以天津中醫藥大學第一附屬醫院急診科診療流程的優化方案為例，為大型綜合性中醫醫療機構急診科疫情期間如何安全開展診療工作，發揮中醫特色提供參考。

優化急診科的診療流程，主要是對早期預診分診、崗位人員配置、應急小組動態管理、醫務人員能力培訓、資源分配等方面進行改革。同時結合本次疫情特點及中醫醫院特色，充分發揮中醫藥優勢。優化急診科的治療流程旨在從多方面改進，以取得降低醫患暴露風險、避免交叉感染、提高診療效率等效果。

1 前移發熱篩查

急診科實施單進單出，嚴格通道管理。在急診科入口外部提前安排患者及1名陪同人員掃碼，并填寫流行病學調查表。急診入口處配備紅外線體溫檢測儀、檢測槍及快速手部消毒劑等，對排查發現的流行病學史異常，或存在發熱、疑似新冠肺炎呼吸道癥狀的患者，由專人陪同引導至發熱門診進行就醫。

2 快速預診分診鑒診

設置1名醫師及兩名專職預診分診護士（急診科工作5年以上，經驗豐富，應變能力強）。患者進入急診區域后，實施中醫“四診”預檢分診模式，預診的“望”就是對患者神志、可見的分泌物及排泄物進行快速觀察，快速了解機體基礎病情；“聞”就是對患者聲調高低、呼吸緩急及身體氣味進行辨別，快速了解疾病發展形勢；“問”就是與患者進行簡單交流，詢問其簡要病史情況；“切”就是對患者的脈象進行觀察，疼痛者按壓疼痛部位，確定疼痛程度及范圍。

依據預診“望聞問切”的資料，按照急診分級管理制度進行分診鑒診，指導患者進一步就診。對流行病學史陰性，僅以腹瀉等消化道癥狀就診的患者，由專人將其引導至特定專科診室就診。中醫四診可初探機體陰陽平衡失調的狀態、分析可能的病源所在，中醫“四診”分診模式與后續診療相結合，可顯著提高急診預檢分診和進一步治療的質量和效率。

3 加強候診接診區域管控

疫情期間嚴格執行“一醫一患一診室”，避免患者二次聚集，嚴格管控患者候診區域，專人疏導，保持人與人間距1.5 m以上。對候診的患者，通過候診廳大屏幕滾動播放中西醫結合防治急診科常見病的科普小知識。針對當前新冠肺炎疫情的流行，本科聯合藥學部，熬制預防湯劑置于候診區，供患者及陪同家屬免費服用。優先接診急危重癥患者，如再次排查發現有可疑癥狀的患者，及時上報應急領導小組，關閉診室，等待醫院專家組判定及轉運通知。后續患者由叫號系統分流至其他診室正常就診，保衛處負責疏散沿途人員，按照提前制定好的院內轉運路線轉運，并對診室和沿途環境進行有效的終末消毒。

4 搶救流程改進

疫情期間，對搶救流程也進行了改進：1）成立專職搶救小組，制定特殊時期急診搶救流程圖。2）對胸痛中心、卒中中心的特殊患者，由單獨的綠色通道迅速完成鑒診相關手續，保證安全的前提下，縮短救治時間窗，保證危重癥患者的醫療需求。3）優化中西醫結合搶救過程：以胸痛為例，因疫情防控需要，暫停原有的針灸和穴位按摩治療，保留中藥治療方案。

為了快速獲取搶救藥物，經與醫院協商成立急診顆粒劑藥房，將原有流程中的中藥湯劑更換為顆粒劑。中成藥可以選擇速效救心丸即刻舌下含服。心陽欲脫型的危癥使用參附注射液、生脈注射液、以參附湯為底方的顆粒劑沖服，水氣凌心型的危癥使用生脈注射液、真武湯為底方的顆粒劑沖服或灌腸等。

5 合理排班，成立應急領導小組

應急領導小組主要負責制定各類突發狀況應急預案、協調各職能部門工作。根據急診科就診高峰時間特點，彈性排班，對人流高峰期可能導致的疏漏（同時到達救護車數量較多、候診區域人數較多、留觀室留觀患者較多等）制定相應的應急預案。確保高峰期在保證安全的前提下患者仍能夠得到及時高效的診治，提高急診救治效率[4]。

6 嚴格管理留觀區域

急診留觀區域是急診科疫情防控的重地，強化急診留觀區域管理勢在必行。疫情發生后，重新調整了留觀室布局，首先擴大床間距，確保床單位間距在1.5 m以上；其次，采取不同患者分區管理原則，對經過發熱門診鑒診的、有呼吸道癥狀和/或發熱的患者統一在第二留觀室留觀，其他患者在第一留觀室留觀，兩個留觀室均嚴格按照感染控制要求消毒、通風；最后，嚴格管理留觀患者及其家屬，每床固定陪伴，限制活動，嚴格戴口罩。患者留觀期間，由專人負責相應區域患者和家屬的中西醫結合防治新冠的科普小知識的宣教，通過簡單易懂的方式方法傳播科學防治實用小知識，讓患者和家屬充分了解該疾病和其中醫治療的優勢，減輕公眾恐慌的心理[5]。

7 加強醫務人員培訓，提高防控意識

突發呼吸道傳染病防控的重點是全員參與、科學防控。提升醫務人員防控的意識和能力十分重要，由醫院感染處對急診醫護人員進行新冠肺炎診療指南和個人防護培訓；對保安、物業相關部門工作人員進行防護培訓以減少職業暴露。通過廣泛培訓，提升醫護、工作人員、患者及家屬的防護依從性和正確性。

8 發揮中醫藥優勢及特色

隨著中醫藥創新發展，中醫急診救治思路不斷擴寬。目前中藥注射劑、顆粒劑發展迅速，解決了中藥煎煮等候時間長、患者攜帶儲存不方便等缺點。針對此次疫情，本院急診科結合國家級中醫急診重點專科特色，重新梳理、規范了外感發熱性疾病的診治方案。在已有中藥注射劑（如血必凈、熱毒寧、喜炎平）和口服中成藥（如連花清瘟膠囊等）的基礎上，根據中醫衛氣營血辨證理論，將臨床常見的外感發熱證分為輕度、中度、重度3種情況，分別對應衛氣同病證（伴表證）、氣分熱盛證、氣營兩燔證，進行辨證施治，初步擬定出對應的治療方劑。

將擬定方劑嵌入電子病歷系統，方便急診科醫生快速獲取并根據患者實際情況適當加減，使用中藥顆粒劑和小包裝相結合的方式，方便患者在急診取藥，減少等候時間，減少人員聚集，方便患者攜帶及服用，起到了很好的臨床治療效果，也獲得了患者的好評。同時，注重發熱的中醫鑒別診斷，對于非外感導致的高熱神昏，中成藥予以安宮牛黃丸鼻飼，或水牛角、牛黃粉鼻飼。熱陷心包者予以醒腦靜注射液靜脈點滴或安宮牛黃丸口服，熱盛動風者予以醒腦靜注射液靜脈點滴，熱盛動血者予以犀角地黃湯為底方的顆粒劑口服。

整體觀念思想在急診一線中的運用可以體現在很多方面，如心臟驟停，中醫認為心臟驟停是機體整體的陽氣暴脫或陰液暴失導致的陰陽離決造成的，在臨床上當急回全身的陽氣或挽救機體的陰液。依據這一理論指導，對于心臟驟停患者，在常規心肺復蘇的基礎上，依據癥狀選用參附注射液或生脈注射液，顧護陰陽。中西醫并用，在急診科診療過程中發揮了極大優勢。

9 轉歸流程改進

對于經急診積極治療后，需要進一步住院治療的患者，按照病情需要轉入急診科過渡病房或者ICU單間隔離病房進行后續中西醫結合治療。通知接收病區做好接收患者的準備，由指定路線轉運，并就患者病情進行交接。抗新冠肺炎時期急診患者就診流程見圖1。

圖1 抗新冠肺炎時期急診患者就診流程Fig.1 Emergency patient treatment process during the anti-COVID-19 period

10 小結與展望

中醫醫院承擔著發展中醫藥學的歷史使命，急診科更是處理急危重癥的前沿陣地。中醫醫院急診科也是衡量中醫藥理論能否在急危重癥患者的治療領域發揮其作用的試金石。從這方面意義上說，綜合性中醫醫院急診科的救治能力直接影響著中醫藥學的未來[6-7]。

突發的新冠肺炎疫情為所有的臨床醫護工作者敲響了警鐘，更為中醫醫院急診科的工作者敲響了警鐘。急診面對的是急癥，其發病特點決定了診斷思維不同于普通內科，中醫急診更有其獨特的診斷及思維模式[8]。如何糾正廣大民眾，甚至是部分中醫醫師形成的中醫是“慢郎中”的印象，消除廣大群眾“慢病看中醫，急病看西醫”的錯誤認知，充分發揮中醫在急性病診療中的優勢和特色，值得廣大中醫醫院急診科同道共同努力[9-10]。

天津中醫藥大學第一附屬醫院急診科從實際診療情況出發，在新冠肺炎疫情期間組織制定實施了中西醫結合診治流程，充分弘揚中醫特色，并在實踐中不斷進行優化。在保證醫患安全的前提下，較大地提高了急診科診療工作效率，最大程度上保證患者能在最短時間內完成診療工作。以2月份急診內科為例，南北院區共接診4 773人次，留觀患者2 540人次（發熱患者700余人次），接診“120”急救151人次，完成搶救370人次，其中中醫藥參與救治率超過85%，未發生1例院內感染，急診科3部門（急診觀察、過渡病房、ICU）聯動，確保了特殊時期危重癥患者的救治。同時，優化的就診流程還提高了患者對急診科工作的滿意度，疫情期間急診科實現了零投訴。

筆者在今后的工作中依然會不斷總結經驗，優化流程，形成更為完善的有中醫特色的急診科應對疫情的防控體系，從多方面保障患者和醫務人員的身心健康。疫情依然沒有結束，急診科仍然面臨挑戰，希望前期的流程探索能為中醫醫療機構抗擊疫情提供參考，繼而能在將來發生突發公共衛生事件時為大型中醫醫療機構急診科的診療秩序、流程優化提供預案參考。