針灸改善膿毒癥患者胃腸功能障礙的臨床觀察

李亞莉，褚玉茹，于乃浩，闞建英

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

膿毒癥是由宿主對感染反應(yīng)失調(diào)引起的一種危及生命的器官功能障礙性疾病，具有高發(fā)病率和高病死率的特點，其所涉及的器官功能障礙包括呼吸系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、肝臟、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟[1]。雖然第3次膿毒癥與膿毒癥休克國際共識因腸道損傷生物標記物不明等原因未將胃腸道損傷納入膿毒癥評分系統(tǒng)，但歐洲危重病學(xué)會及相關(guān)研究[2]指出，胃腸道損傷在重癥監(jiān)護室（ICU）中發(fā)病高達62%，其中膿毒癥所致胃腸損傷占主要地位。

胃腸道作為膿毒癥眾多臟器損傷之一的器官，在膿毒癥病理生理學(xué)中扮演著重要的角色，在驅(qū)動和維持多器官功能障礙中起著不可或缺的作用。胃腸功能受損或障礙時腸道黏膜屏障功能削弱，腸道細菌迅速繁殖，大量內(nèi)毒素及細菌進入血液循環(huán)和淋巴系統(tǒng)，啟動全身炎癥反應(yīng)，反過來加重膿毒癥和膿毒性休克[3-4]。故膿毒癥胃腸功能障礙需引起臨床醫(yī)師的重視，而其治療目前也確實成為臨床醫(yī)師的研究熱點。本研究團隊在臨床上應(yīng)用針灸治療膿毒癥胃腸功能障礙，現(xiàn)將治療療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇診斷標準 膿毒癥診斷標準參考2016年《膿毒癥和膿毒癥休克3的國際共識》[1]，胃腸功能障礙的診斷標準參考2012年歐洲危重病學(xué)會對危重患者急性胃腸損傷臨床分級的建議[2]。

1.1.1 納入標準 1）符合膿毒癥診斷標準：①患者有明確的感染證據(jù)；②膿毒癥相關(guān)器官衰竭評分/序貫器官衰竭評分（SOFA）≥2分；③氧合指數(shù)（氧分壓/吸氧濃度）＜300或有呼吸支持；④血小板＜100×109/L；膽紅素＞101 μmol/L；⑤平均動脈壓＜70 mm Hg（1 mm Hg≈0．133 kPa，下同）且使用以下任何一種血管活性藥物（多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺）；⑥格拉斯哥評分（GCS）＜12分；肌酐＞171 μmol/L或尿量＜500 mL/24 h。以上任何1項成立SOFA評分均可達到2分或2分以上。

2）符合胃腸功能障礙診斷標準中的胃腸功能Ⅱ級以上：①胃腸功能Ⅰ級（有發(fā)生功能障礙/衰竭的危險因素）：胃腸道功能部分受損，一過性的胃腸道癥狀，發(fā)生在機體經(jīng)歷打擊（如手術(shù)、休克等）之后，具有暫時性和自限性的特點；②胃腸功能Ⅱ級（胃腸功能障礙）：胃腸道不能充分消化吸收，不能滿足機體營養(yǎng)和液體需求，但患者一般狀態(tài)尚可。可表現(xiàn)為胃癱伴高胃殘留或反流、腹瀉、腹內(nèi)高壓（IAH）Ⅰ級（腹內(nèi)壓約 12～15 mm Hg）、胃內(nèi)容物或大便中可呈血性，喂養(yǎng)不耐受，需要治療干預(yù)；③胃腸功能Ⅲ級（胃腸功能衰竭）：胃腸功能喪失，干預(yù)也未能恢復(fù)，且患者整體狀況沒有改善臨床可見腸內(nèi)喂養(yǎng)持續(xù)不耐受，高胃殘留量，持續(xù)胃腸癱瘓，腸擴張，IAHⅡ級（IAP 約 15～20 mm Hg），低腹部灌注壓（APP）（＜60 mm Hg），治療后無改善；④胃腸損傷Ⅳ級（胃腸功能衰竭并嚴重影響遠端器官功能）：胃腸損傷發(fā)展迅速并危及生命，出現(xiàn)腸缺血壞死、消化道出血致失血性休克、結(jié)腸假性梗阻、需減壓的腹腔室隔綜合征（ACS）。

3）年齡在18～80歲之間。

4）患者及家屬接受針刺治療及各項檢查。

1.1.2 排除標準 1）不符合膿毒癥診斷標準及胃腸功能障礙診斷標準。

2）精神障礙者、孕婦及哺乳期婦女。

3）患者及家屬不同意接受針灸治療者。

1.1.3 剔除標準 凡符合以下1條者為剔除病例：

1）雖符合納入標準而納入后未曾治療者。

2）試驗期間發(fā)生嚴重不良反應(yīng)或特殊生理變化或其他意外事件，不宜繼續(xù)接受試驗者。

3）試驗期間不愿繼續(xù)接受試驗者。

1.1.4 脫落標準 凡符合以下條件中1條者為脫落病例：1）試驗過程中，受試者依從性差，影響有效性和安全性評價者。

2）因其他各種原因試驗未結(jié)束退出試驗、失訪或死亡的病例。

1.2 臨床資料 全部觀察病例均來源于2017年3月—2019年1月天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護病房（ICU）收治的膿毒癥胃腸功能障礙患者，共納入病例60例。按隨機數(shù)字表法將患者隨機分為對照組和研究組，隨機序列號由專人管理，觀察者、操作者及統(tǒng)計分析者不知曉分配方案。研究組與對照組各30例，對照組1例因治療5 d后轉(zhuǎn)普通病房，要求拔除尿管，無法繼續(xù)監(jiān)測腹壓而視為脫落病例，研究組1例因轉(zhuǎn)入ICU 2 d后放棄治療后死亡而視為脫落病例，1例因無法忍受針灸得氣后的針感放棄針灸治療而視為剔除病例。故最終納入統(tǒng)計分析病例，對照組29例，研究組28例。其中對照組男16例，女13例；平均年齡（72．06±7．58）歲。研究組男 14例，女 14例，平均年齡（73．75±6．12）歲。兩組性別、年齡等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

1.3 治療方法及觀察指標 對照組在膿毒癥抗感染及臟器功能支持治療基礎(chǔ)上加用胃腸動力藥口服；研究組在膿毒癥抗感染及臟器功能支持治療基礎(chǔ)上給與針灸治療，針刺穴位包括中脘、下脘、雙側(cè)天樞、關(guān)元、氣海、雙側(cè)足三里、雙側(cè)公孫，平補平瀉，留針時間20 min。兩組均觀察1周，觀察指標包括治療前后的急性生理與慢性健康評分Ⅱ（以下簡稱“APACHEⅡ評分”）、腹圍、腹腔內(nèi)壓、腸鳴音及炎癥反應(yīng)指標———白細胞、C反應(yīng)蛋白（CRP）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22．0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，檢驗水準 α=0．05，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對資料t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位間距來表示[M（Q1，Q3）]，組內(nèi)比較采用配對秩和檢驗，組間比較采用Willoxon秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后APACHEⅡ評分、腹腔內(nèi)壓及腸鳴音變化 兩組治療后APACHEⅡ評分、腹腔內(nèi)壓均較治療前下降，腸鳴音較前好轉(zhuǎn)（P＜0．05 或 P<0．01），且研究組較對照組改善更為明顯（P＜0．01）。兩組治療前后腹圍變化不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。見表1。

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評分、腹圍、腹腔內(nèi)壓及腸鳴音變化Tab.1 Changes of APACHE Ⅱ score，abdominal circumference，intra-abdominal pressure and bowel sounds before and after treatment in two groups

2.2 兩組治療前后白細胞和CRP的變化 兩組治療后白細胞與CRP較治療前均有明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），兩組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。見表2。

表2 兩組治療前后感染指標（白細胞和CRP）變化（±s）Tab.2 Changes of infection indicators(white blood cells and CRP)before and after treatment in two groups（±s）

表2 兩組治療前后感染指標（白細胞和CRP）變化（±s）Tab.2 Changes of infection indicators(white blood cells and CRP)before and after treatment in two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0．05。

組別 例數(shù) 時間節(jié)點 白細胞（×1 09/L） C R P（m g/L）對照組 2 9 治療前 1 4．4 9±2．8 6 1 1 5．2 0±3 1．3 6治療后 8．1 0±1．9 7* 4 2．1 8±1 8．2 0*研究組 2 8 治療前 1 6．3 9±4．9 5 1 1 3．7 9±4 0．1 4治療后 8．0 5±1．8 5* 3 9．8 3±2 2．1 2*

3 討論

膿毒癥是重癥監(jiān)護病房主要病種之一，病死率高，即使在全球都發(fā)起拯救膿毒癥運動之后，其病死率仍令人震驚。在膿毒癥并發(fā)的眾多器官功能障礙中，胃腸功能障礙是其表現(xiàn)之一。臨床可表現(xiàn)為腹瀉、腹脹、嘔吐、腸道運動不良、胃殘留量較多、應(yīng)激性潰瘍和消化道出血和腹腔內(nèi)高血壓[2]，這些癥狀單一出現(xiàn)均與病死率無關(guān)，但在ICU的第1天出現(xiàn)3個以上癥狀，則病死率可增加3倍[5-6]。膿毒癥引起的胃腸功能障礙的機制[4，6]與炎癥反應(yīng)有關(guān)，炎癥環(huán)境改變可使腸道上皮的完整性和適應(yīng)性免疫反應(yīng)的能力破壞，腸道的屏障功能、免疫功能，甚至分泌功能均較前下降，導(dǎo)致胃腸功能紊亂，不能行使其職能。炎癥反應(yīng)也可使腸道通透性增高，允許完整的細菌透過腸壁，從腸道轉(zhuǎn)移至無菌位置，從而反過來促使膿毒癥進一步發(fā)展，使炎癥反應(yīng)持續(xù)，加重膿毒癥，形成惡性循環(huán)。

近年來，國內(nèi)外對膿毒癥的研究不斷深入，中醫(yī)中藥治療膿毒癥的臨床實踐及臨床證據(jù)逐漸增多。針灸作為中醫(yī)的一部分，在治療胃腸功能障礙方面，臨床應(yīng)用較多，因為傳統(tǒng)中醫(yī)認為[7]，針灸對胃腸道功能的調(diào)節(jié)為雙向調(diào)節(jié)，即對于蠕動較差的患者，針灸可以促進胃腸蠕動，對于蠕動活躍者，也可抑制其蠕動。針灸不同程度可改善胃腸道節(jié)律紊亂[8]，加速胃固體排空，恢復(fù)胃腸動力，尤其是膽堿能途徑介導(dǎo)的胃腸動力受損。通常所選取的穴位有內(nèi)關(guān)、足三里、中脘、上脘、天樞、上巨虛、合谷等。其調(diào)節(jié)機制[8-10]包括：對胃腸動力的調(diào)節(jié)、對胃腸屏障的保護、調(diào)節(jié)內(nèi)臟敏感性和對腦腸軸的調(diào)節(jié)。筆者團隊根據(jù)中醫(yī)針灸理論及相關(guān)文獻研究[8，11]，在本試驗中選用中脘、下脘、雙側(cè)天樞、關(guān)元、氣海、雙側(cè)足三里、雙側(cè)公孫作為針刺穴位。以經(jīng)典配伍“合募配穴”治療六腑病證為理論依據(jù)選用中脘和足三里作為主穴，結(jié)合患者病情危重，多耗氣血，故選用關(guān)元、氣海相配合，同時根據(jù)臨床經(jīng)驗加用下脘、天樞、公孫共同治療該類疾患。

本研究結(jié)果表明，兩組患者治療后腹腔內(nèi)壓較前降低，腸鳴音較治療前改善，且治療后研究組均較對照組降低更明顯，說明針灸在治療膿毒癥胃腸功能障礙方面，確實可改善腹腔內(nèi)壓高和腸鳴音弱的情況，促進胃腸功能較差的患者腸蠕動，改善胃腸道節(jié)律，恢復(fù)胃動力。本試驗中，兩組治療后APACHEⅡ評分、白細胞、CRP均較治療前降低，考慮兩組的治療整體有效，但治療后兩組白細胞、CRP差異不大，考慮此兩者降低除與針灸治療相關(guān)外，更大可能與抗感染、液體復(fù)蘇、清除炎性介質(zhì)、機械通氣及臟器功能支持等膿毒癥綜合治療及整體病情好轉(zhuǎn)有關(guān)。兩組治療前后的腹圍變化不大，并不一定說明治療未起到降低腹圍的效果，也可能與患者治療前后水腫變化及整體病情等情況有關(guān)。

本試驗為單中心，且受病床數(shù)及患者量影響，樣本量較少。此外，雖然本試驗治療方法為針灸治療，但未具體細化證型，對于中醫(yī)治療來講，辨證論治應(yīng)是始終遵循的原則之一。

綜上所述，臨床應(yīng)用針灸治療膿毒癥胃腸功能障礙，可明顯降低腹壓，改善患者腹脹，促進胃腸蠕動，恢復(fù)腸鳴音及胃動力，改善癥狀明顯，恢復(fù)胃腸道屏障功能、免疫功能及分泌功能。在膿毒癥早期出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腸道運動不良、胃殘留量較多等情況時可酌情應(yīng)用。