陶琦主任辨治寰樞關節紊亂型頸性眩暈經驗拾擷*

孔士琛，陶琦

（江蘇省中醫院推拿科，南京 210029）

頸性眩暈是一組因頸椎退行性改變或外傷使脊柱內外平衡失調，以眩暈為主要表現的臨床綜合征[1]，臨床調查顯示，頸性眩暈約占頸椎病總發病率的 30%～40%[2]，國內發病率約為 3．8%，且發病日益趨向年輕化[3]。該病極易反復發作，嚴重影響患者生活質量，同時具有引發焦慮癥、抑郁癥的風險。近年來多項臨床研究表明[4-7]，寰樞關節結構和功能紊亂是引發和（或）加重頸性眩暈的關鍵因素，引發越來越多的臨床工作者對頸性眩暈的發病機制進行深入探討。陶琦主任為江蘇省中醫院推拿科主任，臨證近30年，對頸性眩暈有獨特的見解和認知，同時主張“內外兼治，針、推、藥并重”，臨床療效甚佳。現將陶主任辨治寰樞關節紊亂型頸性眩暈的思路和方法介紹如下，以饗同道，并附典型醫案兩則加以佐證。

1 臨證思路

陶主任認為，臨證中頸性眩暈極易發生誤診、漏診，多因醫者易忽視寰樞關節紊亂在頸性眩暈發病中的重要影響，故在排除其他因素所致眩暈的可能（如心源性眩暈、中樞性眩暈等）后，必須考慮寰樞關節紊亂型頸性眩暈可能。其臨證思路可歸納為“治病求源，見微知著”“拔新領異，另辟蹊徑”及“審證求因，緊抓病機”3部分，現詳細介紹如下。

1.1 治病求源，見微知著 中樞性眩暈和周圍性眩暈是因前庭系統、前庭神經及前庭中樞系統病變引發，故兩者歸屬于前庭性眩暈，其他因血管或全身性因素引發的眩暈即歸屬于非前庭性眩暈，如頸性眩暈、眼源性眩暈、心源性眩暈等。臨證中頸性眩暈極易發生誤診、漏診，原因如下：其一，多數醫生將眩暈的病因歸結于中樞性眩暈、周圍性眩暈（耳性眩暈）及心血管源性因素，忽略了頸性眩暈的可能。其二，僅少數患者單純表現為眩暈癥狀，大多數患者多合并不同程度椎-基底動脈供血不足的其他表現，如視物模糊、復視、一過性黑矇、暈厥、耳鳴、后枕部疼痛、眼球震顫等。陶主任認為，頸椎骨質增生、頸椎間盤突出、寰樞關節錯位均可能壓迫椎動脈，引發椎-基底動脈供血異常，故頸椎X線側位片、頸椎X線張口位片、頸椎磁共振成像（MRI）和經顱內多普勒血流圖（TCD）是必要的檢查，進行相關排查后以明確病因。

陶主任同時強調，臨證時不可完全依賴于影像學及實驗室檢查結果，必須注重“病史-查體-檢查”一體化。頸性眩暈多為位置性眩暈，患者體位的突然改變（如坐立時突然站起、晨起等動作）會誘發或加重眩暈，部分患者可伴有耳鳴、眼球震顫等其他體征。查體時可發現大多數患者C（頸）2一側或雙側橫突存在明顯壓痛，伴有前屈旋頸試驗陽性。故臨證需緊抓病因，把握病史、查體中的每一個關鍵性細節，合理選擇相應的檢查，做到治病求源，有的放矢。

1.2 拔新領異，另辟蹊徑 傳統觀念認為，頸性眩暈的發生多與頸椎骨質增生、椎間盤突出所造成的椎動脈壓迫相關，此僅針對椎動脈第2段（即經橫突孔段）的研究結果。椎動脈的第3段經過寰樞關節及寰枕部，并由此匯合為基底動脈以維持腦部血液供應，寰樞關節錯位可造成椎動脈第3段的扭曲和畸形[8]，引發血管痙攣，導致腦部供血異常，從而引發眩暈。同時人體最大的頸上交感神經節分布在C2椎體前緣，寰樞關節錯位可刺激其分泌具有縮血管作用的去甲腎上腺素，使椎動脈發生發射性收縮和痙攣，影響椎動脈血供從而產生眩暈[9]。故陶主任認為，寰樞關節紊亂是引發頸性眩暈的重要因素，亦是治療的突破口。

陶主任同時指出，寰樞關節周圍軟組織的勞損亦是引發頸性眩暈的重要因素，然極易被忽視。寰樞關節周圍軟組織、寰枕關節周圍及C1～C3關節囊均存在大量本體感受器和傷害感受器，且維護寰樞關節穩定性的8塊肌肉（即雙側頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌、頭下斜肌）均附著于寰樞關節，C2是上段頸椎肌肉的附著樞紐和應力集中點，長期低頭或外傷易造成寰樞關節周圍軟組織損傷并產生無菌性炎癥，從而刺激局部本體感受器和傷害感受器，使其產生錯誤信息，導致中樞神經系統對前庭和視覺的信號發生錯誤，影響空間定位，從而產生頭暈及失穩的現象[10-11]。

1.3 審證求因，緊抓病機 頸性眩暈屬中醫“眩暈”范疇，陶主任認為，頸性眩暈的主要病機可分為下厥上冒和氣血虧虛兩大類，臨證以前者居多。脾胃升降失調，致使氣機不暢，胃氣上逆于頭部，引發頭暈眼花、惡心嘔吐等癥狀，形成“眩暈”，正如《素問·五臟生成》[12]所云：“下厥上冒，過在足太陰、足陽明。”同時脾胃氣虛，氣血生化乏源，元神失養，亦可引發眩暈。故陶主任強調，脾胃是辨治頸性眩暈的關鍵，年輕患者長期伏案工作且飲食不節，老年患者脾胃氣虛或久病耗傷正氣，或平素急躁易怒致肝脾不和，均為引發頸性眩暈的重要因素，臨證時當重視“辨病”與“辨證”的有機結合，才能做到從根論治，提高臨床療效。

2 治療方法

寰樞關節結構和功能的破壞是引發寰樞關節紊亂型頸性眩暈的關鍵因素，故運用推拿手法、針刺糾正寰樞關節失穩、失衡是治療的重點，通過緩解寰枕部肌肉攣縮、糾正寰樞關節錯位，從而解除或緩解寰樞、寰枕關節錯位對椎動脈造成的壓迫，同時改善寰樞、寰枕關節周圍感受器的功能，從根本上消除或緩解眩暈癥狀。陶主任臨證時多采用推拿手法、正骨配合電針以調和陰陽、理筋整復、滑利關節、扶正祛邪，另選用益氣聰明湯化裁口服以加強益氣升陽、定暈止眩之功，由此總結出一套以“針、推、藥并舉”的治療方法，體現了中醫學“內外兼治”的治療理念。

2.1 筋骨并重，調筋為先 傳統保守療法治療寰樞關節紊亂型頸性眩暈多將重點放在糾正寰樞關節錯位上，以頸椎牽引、整脊手法為重，陶主任認為其存在明顯的局限性，原因如下：第一，寰樞關節錯位是此類頸性眩暈的重要表現，但不一定根本原因，因為寰樞關節周圍軟組織損傷后刺激局部本體及傷害感受器亦可引發頸性眩暈；第二，寰樞關節錯位的根源在于雙側頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌及頭下斜肌肌張力不對稱，肌張力失衡是引發關節錯位的關鍵因素，故僅僅依靠頸椎牽引及整脊治療不能獲得長遠療效。龍層花教授[13]從事多年臨床研究發現，幾乎所有寰樞關節錯位患者都存在一側頭下斜肌肌力下降/萎縮及對側頭下斜肌的短縮和痙攣，同時頭后小直肌的攣縮可刺激相關傷害感受器，從而出現后枕痛、眩暈甚至呼吸功能異常等情況。

筋骨平衡是人體骨關節結構和功能穩定的基礎[14]，故寰樞關節紊亂是筋骨失衡的結果，當重視筋骨同治。而《靈樞·經脈》有云：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻。”[15]故針對寰樞關節紊亂，“治筋”為先，其次“治骨”，治療時先運用法、四指推法等手法充分放松頸背部肌群以改善寰樞、寰枕關節周圍感受器的功能，后配合龍氏正骨手法糾正寰樞關節錯位，從而解除或緩解寰樞、寰枕關節錯位對椎動脈造成的壓迫，既可提高臨床療效，又能保證治療的安全性。陶主任同時強調，手法需剛柔相濟，柔和滲透，整脊手法當嚴格把握“穩、準、巧、快”的原則，不可急于求成[16]。

2.2 頸胸同治，把握整體 陶主任認為，寰樞關節紊亂型頸性眩暈的發病與上段胸椎[胸（T）1～T6]的結構和功能紊亂有緊密關聯。依據生物力學原理，正常的生物力學功能由內源性靜力支持系統和外源性動力活動系統共同維持[17]，前者包括頸椎和上段胸椎的椎體、椎間盤、韌帶等，共同維持骨性結構的穩定；后者包括頸椎及上段胸椎周圍的肌群，共同支配頸椎和肩胛帶的功能運動，同時為頸椎和上段胸椎提供進一步的支持和保護。頸椎退行性改變及頸部軟組織的勞損均可造成上段胸椎的失衡和失穩，最常見的為胸椎小關節紊亂，重則可引發胸悶、心慌等其他不適。

故陶主任強調“頸胸同治”，即在充分松解寰樞、寰枕關節周圍肌群并糾正寰樞關節紊亂后，需繼續松解上段胸椎周圍肌群及糾正上段胸椎小關節錯位，從整體上改善寰樞關節結構、功能的穩定性。該理念是中醫整體觀念的體現，臨床療效較為滿意。

2.3 眩暈八穴，巧用電針 寰樞關節紊亂型頸性眩暈在中醫學中屬“眩暈”范疇，其發病與“筋骨失衡、氣血失和”密切相關，故維持筋骨平衡、改善氣血運行是中醫治療的關鍵。陶主任善將推拿手法“疏經通絡、解痙止痛、理筋整復”的功效與針刺“調和陰陽、理氣活血、扶正祛邪”的功效相結合，結合多年的臨證經驗，陶主任總結出“眩暈八穴”：百會穴、印堂穴、雙側風池穴、昆侖穴、中渚穴，同時提出運用電針治療寰樞關節紊亂型頸性眩暈的理念，即電針選擇疏密波，雙側風池穴為1組，雙側昆侖穴為1組，根據患者的耐受程度調節電針的強度，定時15～20 min，并配合大椎穴的拔罐治療。

在“眩暈八穴”中，風池穴、昆侖穴主治“頭痛、目眩、項強”，符合寰樞關節紊亂型頸性眩暈的發病特點；中渚穴屬手少陽三焦經，可暢三焦氣機，主治“頭痛、目赤、耳鳴“，亦是寰樞關節紊亂型頸性眩暈的常見臨床表現；百會穴配伍印堂穴，具有醒神開竅、養心安神的功效，可有效改善患者的睡眠質量。臨床研究表明[18]，電針風池穴可使頸項部肌肉產生節律性跳動，從而促進椎-基底動脈的血液運行，加快腦部血流速度，改善氧代謝，糾正腦細胞缺氧，從根本上有效治療頸性眩暈，同時電針昆侖穴可增強疏風解表、清利頭目之功。針刺“眩暈八穴”結合電針“風池-昆侖穴”，并聯合正骨手法，體現了陶主任“筋骨同治、針推并舉、治病求源”的治療理念。

2.4 攻補兼施，應權通變 眩暈的發病與風、火、痰、虛、瘀五大病理因素息息相關，其主要病機可概括為肝陽上亢、氣血不足、腎精不足及痰濕中阻4類。寰樞關節發生錯位后，椎動脈發生擠壓、扭曲，局部脈絡受阻，從而引發氣血不暢，故陶主任認為，寰樞關節紊亂型頸性眩暈雖以“血虛”為主要臨床表現，然氣血壅滯亦為其主要病機，健脾養血、理氣活血是治療的關鍵，臨證時主張內外兼治、攻補兼施，常配合方藥的使用，以益氣聰明湯為主方。益氣聰明湯出自《東垣試效方》，具有益氣升陽、聰耳明目之功，臨床用以治療頸性眩暈引發的頭暈、頭痛及耳鳴，療效頗顯，陶主任認為，頸性眩暈患者多脾胃不和，健脾、升清、降濁、理三焦是治療的關鍵，故遣方用藥時，可適當配伍健脾和胃藥物，如白術、茯苓、陳皮等，針刺治療時可配合針刺雙側太白穴等。

陶主任同時強調，臨床需重視辨證論治及“三因治宜”，如針對老年性患者，宜注重滋補肝腎；久病體弱者，當以扶正為重；瘀血內停阻絡者，不宜以補益氣血為重，當以理氣活血、化瘀通絡為先。

2.5 自我調護，防微杜漸 陶主任認為，任何慢性傷科疾病的治療均需把握“防治結合”的原則，即“三分靠醫生，七分靠自我”，才能有效從根本上促進患者康復，提高生活質量。針對寰樞關節紊亂型頸性眩暈患者，陶主任提出以下自我防治要點：其一，避免大幅度旋頸和轉頭運動，以防誘發和（或）加重頸性眩暈；其二，避免長時間低頭及各種不良姿勢，防止加重對寰樞關節穩定性的破壞；其三，眩暈急性發作期當以休息為主，癥狀明顯緩解后適當配合頸部的功能運動以增強頸部肌力，為寰樞關節提供有力的支持和保護，如堅持練習護頸操、八段錦等，避免打羽毛球等劇烈運動。

3 典型病案

3.1 病案1 患者女性，29歲，銀行會計。2018年3月13日初診。主訴：頸項酸脹不適1年，加重伴眩暈1月余。患者因平素長時間伏案工作，運動甚少，2017年3月起出現頸項部酸脹不適，無頭暈、頭痛、雙上肢麻木等其他癥狀，未予重視。2018年2月初加班后出現眩暈，頸項部酸脹感加重，無胸悶、心慌、耳鳴、眼球震顫、雙上肢麻木等其他癥狀，于外院就診查血壓、心電圖、頭顱CT平掃均未發現明顯異常，五官科就診已排除“梅尼埃病”“耳石癥”等耳源性疾病，口服“甲磺酸倍他司汀片（敏使朗）”后稍有緩解，為求進一步治療，遂至醫院推拿科就診。查體：血壓 114/67 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同），心率71次/min，雙側頸背部肌群僵硬，C2雙側橫突壓痛明顯，雙側肩胛上角輕壓痛，頸椎無明顯功能受限，左側前屈旋頸試驗陽性。考慮寰樞關節紊亂型頸性眩暈可能，予頸椎X線側位、張口位片檢查示：頸椎生理彎曲變直，寰齒間隙左側略寬于右側，頸椎椎間隙未見明顯異常。見圖1。予頭顱經顱多普勒超聲（TCD）檢查示：左側椎-基底動脈流速增快。遂明確診斷：寰樞關節紊亂型頸性眩暈。

圖1 病案1患者寰椎關節張口位X線片Fig.1 Patient of case 1:oral X-ray of atlas joint

2018年3月15日2診：患者自訴眩暈癥狀明顯好轉，頸項部酸脹感亦有緩解，囑其繼續治療3個療程，教其邵氏護頸操的鍛煉方法并矚其堅持練習，不適隨診。

2018年3月18日3診：患者自訴頸部酸脹感及眩暈基本消失，為鞏固療效請求繼續治療3次。

2018年3月20日4診：患者表示已痊愈，囑其堅持練習邵氏護頸操，避免長時間伏案工作，不適隨診。半月后隨訪，患者表示情況良好，未復發。

按語：本案患者為銀行職員，長期伏案工作致其頸項部肌群發生勞損，同時寰椎橫韌帶、翼狀韌帶的松弛引發寰樞關節失穩。寰樞關節錯位后引發椎動脈寰枕段的扭曲和畸形，氣血不暢，脈絡受阻，從而引發眩暈。治療予手法放松局部緊張肌群，并運用龍氏治脊法以理筋整復，糾正寰樞關節錯位及其它頸椎、胸椎小關節錯位，同時配合針刺“眩暈八穴”及電針“風池-昆侖穴”以潛陽瀉火、調和氣血、清利頭目。1個療程后患者眩暈癥狀緩解，遂教其邵氏護頸操并囑其堅持練習，防治結合，從而加強并進一步鞏固臨床療效。綜合分析，本案中患者為年輕女性，此次發病系筋骨失衡、氣血壅滯所致，故理筋整復、調和氣血是治療的關鍵，治法當以“瀉”為主，體現了陶主任“審證求因、治病求源”的診療理念。

3.2 病案2 患者女性，63歲，退休。2018年11月20日初診。主訴：頸項酸痛不適多年，伴眩暈、耳鳴半年。患者自訴頸項酸痛不適間作多年，且期間落枕頻發，未予重視。半年前不明原因突發眩暈，起床、坐位起立時尤顯，伴耳鳴間作，按之聲減，否認胸悶、心慌、眼球震顫、雙上肢麻木等其他相關癥狀，于外院就診已排除高血壓病、冠心病、腦缺血、腦梗死、梅尼埃病等基礎疾病，口服“甲磺酸倍他司汀片（敏使朗）”“酚妥拉明”等藥物治療效果不顯，遂至醫院推拿科就診。查體：血壓136/86 mm Hg，心率67次/min，C2左側橫突壓痛明顯，C2～C7雙側棘旁存在不同程度壓痛，頸椎前屈、后伸、左右側屈及旋轉功能輕度受限，雙側Hoffman試驗陰性，雙側前屈旋頸試驗陽性。考慮寰樞關節紊亂引發的腦部供血不足，予頭顱TCD檢查示：雙側椎-基底動脈流速減慢；頸椎X線側位、張口位片示：頸椎退行性改變，C5、C6 椎體前緣“骨橋”形成，C4～C6 椎體后緣輕度骨質增生，寰齒間隙右側明顯寬于左側，C5/6椎間隙輕度變窄；頸椎磁共振成像（MRI）示：C5/6椎間盤突出壓迫硬膜囊，脊髓未見受壓，雙側椎動脈未見狹窄。見圖2。

圖2 病案2患者寰椎關節張口位X線片Fig.2 Patient of case 2:oral X-ray of atlas joint

2018年11月22日2診：患者自訴頸項部不適及眩暈癥狀明顯改善，耳鳴輕度緩解，維持初診治療方案不變，續原方14劑，囑繼續治療兩個療程后復診。

2018年11月25日3診：患者自訴總體癥狀較2診改善不顯，續原方14劑，維持原治療方案不變，繼續治療兩個療程后復診。

2018年11月27日4診：患者自訴耳鳴癥狀亦有明顯緩解，現頸項部酸痛不適基本消除，伴輕度眩暈，日常生活功能明顯改善，囑其繼續治療兩個療程后復診。

2018年12月1日5診：患者表示所有癥狀基本消失，為鞏固療效希望繼續治療。停頸椎牽引，調整方藥劑量如下：黃芪15 g，甘草15 g，人參15 g，杜仲 15 g，牛膝 15 g，炒白術 15 g，金毛狗脊 12 g，升麻 10 g，葛根 10 g，蔓荊子 5 g，黃柏 5 g，白芍 5 g。共14劑，每日1劑，分早晚口服。囑患者繼續堅持治療兩個療程后復診。

2018年12月5日6診：患者表示已基本康復，兩周后隨訪，患者表示未復發。

按語：本案為老年女性患者，“頸項酸脹不適伴頻發性落枕多年”，為寰樞關節失穩的典型表現，然而相關檢查顯示患者頸椎骨質增生明顯，且老年患者多存在骨質疏松，使用正骨手法風險較大，故采用牽引療法以代替，本案采用頸椎過伸位牽引法，又稱為“寰樞關節牽引法”，以糾正寰樞關節錯位。本案患者主要病機為肝腎不足、氣血虧虛，故選方以益氣聰明湯加減，益氣升陽、聰耳明目的同時配伍杜仲、牛膝、金毛狗脊以強筋健骨，配伍炒白術以健脾養血。5診中患者眩暈、耳鳴癥狀基本消失，故停止牽引以防發生不良反應，同時原方藥物適當減量。陶主任認為，老年性患者多肝腎不足，若過度勞累、失于修養，致氣血進一步損耗，從而誘發眩暈。治療當以“補”為主，同時內治法與外治法相結合，從而進一步增強扶正祛邪、益氣養血、定暈止眩之功。

4 小結

隨著現代社會工作和生活節奏的加快，伏案工作人群數量日益劇增，頸性眩暈的發病率亦越來越高，然許多醫務工作者并未發現寰樞關節錯位在頸性眩暈發病中的重要性，且臨床關于該方面的報道較少。陶主任將“正骨”“理筋”“電針”及“方藥”4 種特色療法有機結合，提高臨床療效的同時，為寰樞關節紊亂型頸性眩暈的保守治療提供了新的治療思路和理念，值得進一步深入學習和推廣。