屏幕暴露對學齡前兒童睡眠時間和質量的影響

滕曉雨，杜繼鵬，蔡雅君，敖 倩，邵 靜，袁安香，宋 晶，張春光，李 玲，聶立偉，楊召川，衣明紀

(1.青島大學附屬醫院兒童保健科，山東 青島 266003；2.山東大學齊魯醫院(青島)兒內科，山東 青島 266035；3.青島市嶗山區婦幼保健中心，山東 青島 266100；4.青島市市北區中科幼教青島實驗幼兒園，山東 青島 266021；5.青島市市北區廣和幼兒園，山東 青島 266021；6.青島市李滄區婦幼保健計劃生育服務中心，山東 青島 266041；7.日照市婦幼保健院兒童保健科，山東 日照 276825；8.威海市婦幼保健院兒童保健科，山東 威海 264200；9.青島市市北區婦幼保健計劃生育服務中心，山東 青島 266021；10.濟南市兒童醫院，山東 濟南 250022；11.臨沂市婦女兒童醫院，山東 臨沂 276000)

近年來屏幕暴露在學齡前兒童的生活及學習中所占比例越來越大。研究顯示兒童接觸電子屏幕的年齡越來越早，屏幕暴露時間也逐漸延長，兒童屏幕暴露時間遠遠超出應限制在1h內的指南標準[1-2]。睡眠是兒童早期腦發育的基礎。良好的睡眠對促進兒童的生長發育、增強機體免疫有著重要作用。曹慧等[3]發現，兒童睡眠除了受生物學因素、文化背景的影響外，電視、電腦、移動電話等電子產品的使用也嚴重影響兒童睡眠。睡眠質量不良已成為公共衛生問題。本研究通過對山東省五市學齡前兒童的屏幕暴露現況及睡眠行為進行調查，分析屏幕暴露對兒童睡眠時間及睡眠質量的影響，為家長管理兒童睡眠行為提供參考。

1研究對象與方法

1.1研究對象

2018年9月至10月在山東省17個地級市內，隨機抽樣選出濟南、青島、日照、臨沂、威海五市，依次按區、幼兒園、年級、班級分層隨機抽樣，共選取20所幼兒園120個班級的4～6歲在園健康兒童為研究對象。本次發放調查問卷共2 500份，回收有效問卷2 131份，有效應答率為85.24%。按年齡分組，4歲組932人(43.74%)、5歲組960人(45.05%)、6歲組239人(11.22%)。本研究對象的家長知情同意參加本研究。

1.2研究工具

該問卷參考國內外有關文獻[4-5]，結合國內實際情況編制而成，經過組內討論并進行預實驗后制定而成。問卷內容包括兒童的基本信息(年齡、身高、體重、胎次等)，兒童最早接觸電子產品時間，工作日及周末兒童屏幕暴露時間，兒童使用電子產品的頻率，家長對兒童屏幕暴露內容的限制，家長對兒童使用電子產品的態度等。

1.2.2兒童睡眠習慣問卷

家長根據兒童過去1個月內的睡眠行為填寫兒童睡眠習慣問卷(Children’s Sleep Habits Questionnaire，CSHQ)[6-7]，內含兒童睡眠時間及33個條目，用以評估8個維度睡眠問題，包括就寢習慣不良、睡眠焦慮、持續時間不規律、異態睡眠、白天嗜睡、呼吸障礙、夜醒、入睡潛伏期長，使用三級評分：“1”表示通常(5～7次/周)，“2”表示有時(2～4次/周)，“3”表示偶爾(0～1次/周)。按照各維度不同賦值方法計算分值，并對睡眠質量進行評估。總分高于41分即為睡眠質量不良；總分越高，認為睡眠質量越差。兒童平均睡眠時間通過問卷中填寫的工作日及周末兒童晚上上床睡眠(就寢)時間、早上起床(晨醒)時間進行估算。

1.3研究內容與方法

在入選的幼兒園中培訓合格的班級負責人發放調查問卷，解釋調查目的及意義，指導家長填寫問卷。問卷的回收安排在發放之后的1個月內完成。通過家長填寫調查問卷，了解學齡前兒童的屏幕暴露現況及睡眠行為，分析屏幕暴露對兒童睡眠時間及睡眠質量的影響。

1.4質量控制

在每所幼兒園設立1～2位調查負責人，負責人由幼兒園園長、班級老師擔任。在課題開始前對調查負責人進行專項培訓并予以考核，培訓內容主要包括調查目的、問卷內容解讀、指導家長填寫問卷、回收進度及時間。回收問卷由指定質檢員予以復核，不合格問卷給予剔除。

1.5統計學方法

2結果

2.1基本情況

本次調查兒童2 131人，平均年齡為(4.67±0.67)歲；男童1 090人(51.15%)，女童1 041人(48.85%)；其中漢族家庭為主，共2 081戶(97.65%)；核心家庭居多，共1 334戶(62.60%)；胎次以第一胎最多，共1 664人(78.09%)。

2.2學齡前兒童屏幕暴露情況

男童的日平均屏幕暴露時間為(1.57±1.37)h；女童日平均屏幕暴露時間為(1.50±1.24)h，二者差異無統計學意義(F=1.624，P=0.203)。工作日屏幕暴露時間明顯低于周末屏幕暴露時間[(1.40±1.48)h vs.(1.88±1.38)h]，二者差異有統計學意義(t=-15.411，P<0.05)。不同年齡組兒童日平均屏幕暴露時間、工作日屏幕暴露時間、周末屏幕暴露時間的差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。使用電子產品的兒童共計2 103人(98.69%)，其中使用電子產品時間每日≥1h占53.11%(1 117/2 103)；隨著年齡的增長，學齡前兒童屏幕暴露時間每日≥1h的比例逐漸減少，不同年齡組兒童日平均屏幕暴露時間每日≥1h的比例分別為55.24%(617/1 117)、53.36%(596/1 117)、49.60%(554/1 117)。

（5）固定貿易成本 （ln open）對中國機械運輸設備出口的三元邊際影響顯著為正，表明 “一帶一路”沿線各國的經濟自由度越高，越有利于中國機械運輸設備的出口。

表1 不同年齡組兒童屏幕暴露時間的比較結果

2.3學齡前兒童睡眠時間情況

男童和女童的日平均睡眠時間分別為(9.19±0.71)h、(9.25±0.60)h，二者差異無統計學意義(F=3.369，P=0.067)。工作日及周末兒童睡眠時間分別為(9.18±0.63)h、(9.29±0.83)h，差異有統計學意義(F=-6.975，P<0.05)。不同年齡組兒童日平均睡眠時間、工作日睡眠時間、周末睡眠時間差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 不同年齡組兒童睡眠時間的比較結果

2.4學齡前兒童睡眠問題的檢出情況

不同年齡組存在睡眠質量不良的檢出率分別為79.61%(742/932)、70.63%(678/960)、72.80%(174/239)，差異有統計學意義(χ2=6.723，P=0.035)。男童和女童睡眠質量不良的檢出率分別為74.04%(807/1 090)、75.70%(788/1 041)，差異無統計學意義(χ2=0.779，P=0.377)。男童與女童的各項睡眠問題檢出率差異均無統計學意義(均P>0.05)，但睡眠焦慮、就寢習慣不良、白天嗜睡、持續時間不規律、異態睡眠問題的檢出率較高，見表3。

表3 不同性別兒童睡眠問題檢出率的比較結果[n/N(%)]

2.5屏幕暴露對學齡前兒童睡眠行為的影響

2.5.1屏幕暴露對學齡前兒童睡眠時間的影響

以睡眠時間為因變量，可能影響睡眠時間的因素作為自變量進行線性回歸分析，結果顯示：兒童日平均屏幕暴露時間、兒童睡前使用電子產品頻率、兒童戶外活動時間、兒童身體質量指數與日平均睡眠時間相關，見表4。將有統計學意義的自變量因素納入多元線性回歸分析，結果表明：兒童日平均屏幕暴露時間越短，夜間睡眠時間越長(t=-3.341，P=0.001)；睡前使用電子產品頻率越低，夜間睡眠時間越長(t=2.627，P=0.009)。

表4 影響學齡前兒童日平均睡眠時間的多元回歸分析

2.5.2屏幕暴露對學齡前兒童睡眠質量的影響

以兒童睡眠質量為因變量，對兒童屏幕暴露的相關信息進行分析，結果顯示：兒童日平均屏幕暴露時間、兒童睡前屏幕暴露時間、兒童睡前使用電子產品頻率、兒童對使用電子產品態度、兒童每周戶外活動時間、家長日平均屏幕暴露時間、家長對兒童使用電子產品的限制頻率、家長在兒童睡眠時使用電子產品頻率8個因素與睡眠質量相關。將單因素分析有統計學意義的因素納入多因素Logistic回歸分析，結果表明：兒童周平均戶外活動時間長為睡眠質量的保護因素(P<0.05)；而每周睡前使用電子產品頻率為1～2次、兒童日平均屏幕暴露時間長均為睡眠質量的危險因素(均P<0.05)。

表5 影響學齡前兒童睡眠質量的多因素Logistic回歸分析

3討論

3.1學齡前兒童屏幕暴露及睡眠質量分析

2016年美國兒科學會(American Academy of Pediatrics，AAP)提出，1.5歲以下兒童不推薦使用電子產品，2～5歲兒童屏幕暴露時間應限制在1h以內[2]。2019年世界衛生組織對5歲以下兒童的屏幕暴露時間提出了相同的建議[8]。本調查顯示，4～6歲兒童接觸電子產品的平均年齡、日平均屏幕暴露時間均超過該標準，分析原因：一方面是家長對屏幕暴露的危害認識不足，未對兒童屏幕暴露的行為進行限制；另一方面，電子產品中逐漸添加了學習功能，家長允許兒童使用電子產品，兒童接觸屏幕的途徑和機會增多。本調查顯示，隨著兒童年齡的增長，其日平均屏幕暴露時間每日≥1h的比例逐漸減少，可能與大年齡組兒童自我控制更強有關。本調查顯示，兒童周末屏幕暴露時間較工作日更長，其主要由于工作日環境受限，接觸電子產品的機會較少；周末時，多數家長們選擇為兒童提供電子產品，造成周末屏幕暴露的機會增加。本調查中的男童與女童屏幕暴露時間無顯著性差異，與其他研究[9]結果有所不同，這可能與社會發展、經濟水平提高，以及家長思想觀念轉變，給予了男童和女童相同的教育、管束方式等相關。

優質的睡眠是國際公認的健康標準之一。對兒童而言，睡眠的質量直接關系到其身體和心理的健康成長。目前，美國睡眠基金會及中國0～5歲兒童睡眠衛生指南中均推薦學齡前兒童睡眠時間為10～13h[10]。本調查顯示，各年齡組兒童睡眠時間均低于推薦標準，提示山東省4～6歲兒童存在睡眠時間不足的問題。本調查顯示，4～6歲兒童存在睡眠質量不良檢出率占74.85%，各年齡段睡眠質量不良檢出率遠高于國外檢出率(20%～30%)，與國內不同地區數據差異較大(11.6%～89.0%)[11-12]。睡眠焦慮、就寢習慣不良、白天嗜睡、持續時間不規律、異態睡眠為兒童的主要睡眠問題。

3.2電子產品的使用與睡眠時間的關系

本調查顯示，兒童日平均屏幕暴露時間越短，夜間睡眠時間越長，可能與其打亂了兒童睡眠模式，使兒童入睡潛伏期延長有關；同時屏幕暴露時間過長引發兒童久坐行為，占用了兒童的睡眠時間，導致睡眠時間縮短。De Jong等[13]研究顯示，學齡前期和學齡期兒童看電視、電腦時間越長，睡眠時間越短，與本研究結果一致。Magee等[14]研究指出，兒童睡眠時間與視屏時間存在遠期雙向關系，即4歲時視屏時間與6歲時睡眠時間顯著相關；4歲時睡眠時間與6歲時視屏時間相關。Cespedws等[15]研究顯示，兒童屏幕暴露時間每增加1h，睡眠時間相對縮短7min；嬰幼兒時期屏幕暴露時間越長，其青少年階段睡眠時間越短。

3.3電子產品的使用與睡眠質量的關系

本研究中多因素分析顯示，兒童每周睡前使用電子產品頻率為1～2次為睡眠質量的危險因素，可能是嘈雜的聲音和屏幕的光線干擾了兒童的生物鐘。Wood等[16]研究認為屏幕的光照抑制了褪黑素的釋放，從而影響了兒童的睡眠節律；Higuchi等[17]研究認為，兒童睡前使用電子產品可使中樞神經系統興奮性增高，干擾了正常的睡眠結構，其是睡眠潛伏期延長及影響慢波期睡眠的主要原因。兒童日平均屏幕暴露時間長也是睡眠質量的危險因素，考慮屏幕暴露時間延長會占用更多的睡眠時間，屏幕內容也可能會提升其大腦興奮度而影響睡眠，甚至屏幕的大小都可能影響睡眠時間[18]。Hale等[19]回顧分析了1999年至2014年間關于屏幕暴露時間與兒童睡眠之間關聯的67項研究結果顯示，90%的研究表明屏幕暴露導致不良的睡眠結果，如延遲入睡、睡眠潛伏期延長、總睡眠時間縮短等。有關于嬰幼兒的調查研究顯示，看電視時間長可干擾兒童已建立的就寢習慣，而規律就寢習慣與嬰幼兒良好的睡眠結果尤其是睡眠質量密切相關，并存在依賴關系[20-21]。本研究顯示兒童每周戶外活動時間長是睡眠質量的保護因素，與相關研究[22]結果一致。分析原因：一方面戶外活動能增加大腦血流量，有利于皮層功能恢復，發揮對睡眠的調節作用，同時能增加兒童疲勞感，促進其迅速入睡；另一方面戶外運動有明顯的“心理健康”效應，可通過對焦慮、抑郁等不良心理因素的調節并改善睡眠質量。

兒童睡眠行為的影響因素是多方面的。陳慶偉等[23]研究中給出了睡眠置換、睡眠喚醒、屏幕光、電磁輻射等四種理論，其認為這些因素可以互相影響，互相解釋，同時作用于睡眠。遺傳因素、身體素質、作息習慣、家庭養育方式、睡床方式等多種因素均對兒童睡眠質量的結果存在影響[24]。良好的睡眠是兒童健康生長發育的重要保障，對兒童中樞神經系統的發育和成熟有著非常重要的作用；其直接或間接地影響著兒童的生長發育、學習能力、認知行為、社交功能[25]。

3.4本研究存在的不足

睡眠質量的評估采用問卷調查而不是睡眠檢測儀，結果可能存在偏倚；本研究屬于橫斷面調查，兒童屏幕暴露時間與睡眠質量的因果關系難以確定；研究結論需要通過前瞻性研究或干預研究進行證實及討論；問卷調查的評估方式涉及到家長的主觀態度，可能導致研究結果與實際水平存在差異。

總之，過度屏幕暴露對學齡前兒童睡眠時間、睡眠質量均存在負面影響。因此應對其加強睡眠衛生教育，做好合理睡眠的宣教工作，提高家長對兒童使用電子產品和睡眠行為的監管，以更好地保障兒童睡眠質量，促進其身心健康發展。