主動免疫治療對復發性流產合并不孕癥的療效

熊俞婧，方 正，董 杰，王曉紅

(空軍軍醫大學唐都醫院婦產科生殖醫學中心，陜西 西安 710038)

自然流產指妊娠24周以內胚胎或胎兒的自發性丟失。歐洲人類生殖與胚胎學協會(ESHRE)對復發性流產(recurrent spontaneous abortion，RSA)的定義為與同一伴侶連續發生2次或2次以上的自然流產[1]。在育齡期婦女中，RSA的發生率為1%～5%[2]。目前研究發現，既往自然流產史是再次妊娠失敗的獨立危險因素[3]，既往有過2次及以上自然流產史的不孕患者，若接受體外受精/卵胞漿內單精子顯微注射(in vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection，IVF/ICSI)治療后再次發生流產的風險明顯增加[4]。

目前，30%～40%的RSA患者無確切病因，被稱為是不明原因RSA(unknown RSA，uRSA)，這類RSA通常被認為與免疫因素相關。2016年我國專家共識認為，對于封閉抗體陰性或自然殺傷細胞數目活力異常的uRSA患者，淋巴細胞主動免疫治療(lymphocyte immunotherapy，LIT)可以作為一種治療方法[5]。但LIT是否可以作為uRSA合并不孕患者接受輔助生殖技術(assisted reproductive technology，ART)助孕時的輔助療法，目前尚無確切研究。因此，本文探討了LIT對于uRSA合并不孕患者接受IVF/ICSI助孕結局的影響，旨在為提高uRSA患者行IVF/ICSI助孕成功率提供確切的輔助手段。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇2016年5月至2019年6月在空軍軍醫大學唐都醫院生殖醫學中心就診的不孕且合并有uRSA的患者為研究對象，助孕方式為IVF/ICSI。納入標準：①輸卵管因素或男方因素不孕；②既往與同一伴侶經歷連續2次或2次以上自然流產；③夫妻雙方染色體正常，無家族遺傳病及近親結婚史；④子宮解剖結構正常；⑤自身免疫抗體陰性；⑥外周血封閉抗體陰性；⑦患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①子宮畸形、子宮內膜病變、內分泌紊亂、感染、自身免疫異常、遺傳等因素所導致的自然流產；②有關血栓前狀態的檢查異常；③未治療的宮腔粘連、子宮內膜息肉、子宮內膜炎；④吸煙、酗酒等不良生活史。以上病例數據來源均獲得患者及其家屬知情同意，并通過本院醫學倫理委員會批準(批件號：第201901-01號)。

1.2研究分組

根據納入和排除標準，本研究共納入68名患者，其中41人接受了LIT(LIT組)，27人未接受LIT(Non-LIT組)。

1.3 LIT方法

抽取患者丈夫外周血20mL，用適量肝素抗凝、無菌鹽水稀釋并通過密度梯度離心的方法從全血中分離淋巴細胞。在無菌的條件下洗滌淋巴細胞3次，然后懸浮于1mL鹽溶液中，配制成終濃度為(80～100)×106/mL的細胞懸液。以皮內注射的形式將丈夫淋巴細胞懸液注射于患者前臂的外側，每個前臂3個部位，每個部位0.2mL。所有患者每隔2～3周接受3次LIT。在治療后3周檢測外周血封閉抗體，如果檢測結果為陰性，則再進行1次LIT。以3～4次LIT為1個療程，在完成1個療程治療的2周后，于下1個月經周期進行胚胎移植。本研究共有41人接受LIT，其中38名患者在3次LIT后封閉抗體轉陽，3名患者仍為陰性并接受第4次LIT。

1.4觀察指標

主要觀察指標為臨床妊娠率和活產率。

1.5統計學方法

2 結果

2.1基線資料

本研究共納入68個治療周期，LIT組與Non-LIT組患者一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較結果

2.2 ART相關資料及臨床結局

LIT組封閉抗體轉陽率為92.68%；LIT組與Non-LIT組患者的ART相關資料(如獲卵數、移植胚胎數)差異均無統計學意義(均P>0.05)；LIT組的臨床妊娠率高于Non-LIT組，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)；LIT組的活產率低于Non-LIT組，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者ART相關資料及妊娠結局的比較結果

2.3 LIT對uRSA患者助孕結局的影響

2.3.1單因素分析情況

經單因素分析結果顯示：女方年齡、男方年齡、基礎竇卵泡數、基礎FSH、hCG日卵泡數、獲卵數、MⅡ期卵泡數與臨床妊娠率和活產率有關(均P<0.05)，見表3。

表3 一般資料與妊娠結局的單因素回歸分析

2.3.2多因素回歸分析情況

考慮女方年齡、男方年齡、既往流產次數、基礎竇卵泡數、基礎FSH、hCG日E2峰值、hCG日卵泡數、獲卵數、MⅡ期卵泡數混雜因素對妊娠結局的潛在影響，將以上變量進行調整，經多因素回歸分析顯示：LIT并不能明顯改善患者的臨床妊娠率(P>0.05)，也未顯著增加活產率(P>0.05)，見表4。

表4 LIT與妊娠結局的多因素回歸分析

3討論

3.1 LIT對IVF/ICSI助孕的uRSA患者妊娠結局的影響

隨著ART的不斷發展，其已成為治療不孕癥的主要手段之一，但仍有40%～50%的不孕患者無法成功妊娠[6]。既往有過2次或2次以上自然流產的女性，再次自然妊娠活產率較無流產史女性下降35%[7]。在行IVF/ICSI治療的患者中，既往多次自然流產患者的活產率也較無流產史患者顯著下降[4]。因此對于既往多次自然流產的不孕患者在行IVF/ICSI治療前的干預是有必要的。有研究發現，LIT可以改善一些自然受孕的uRSA的妊娠結局[8-9]，但是這一方法對于接受IVF/ICSI治療的uRSA且合并不孕的患者是否有效，尚未有明確的證據。因此本研究探討了LIT對IVF/ICSI助孕的uRSA患者妊娠結局的影響。

本研究中將女方年齡、男方年齡、既往流產次數、基礎竇卵泡數、基礎FSH、hCG日E2峰值、hCG日卵泡數、獲卵數、MⅡ期卵泡數作為混雜因素進行調整以后，LIT并不能提高患者的臨床妊娠率和活產率(均P>0.05)。近年來關于LIT對自然受孕的uRSA患者的療效研究得出的結論也不盡相同，Liu等[8]和Cavalcante等[9]的研究認為LIT確實可以為uRSA患者帶來有益的效果，而Achilli等[10]發現是否進行LIT對于活產無影響且不推薦LIT用于臨床治療。對于以上爭論，Carp等[11]提出以往的研究都未排除胚胎染色體非整倍性的問題，非整倍體胚胎可能會影響LIT療效的準確評估，因此下一步研究應考慮胚胎染色體非整倍性對妊娠結局的影響。

3.2封閉抗體與妊娠結局的關系

uRSA的發生可能是因為患者與丈夫的人類白細胞抗原相容性過高，母體無法產生保護性封閉抗體。在妊娠過程中，胚胎所表達的父系抗原刺激母體免疫排斥反應而導致流產。本研究顯示，LIT后封閉抗體轉陽率為92.68%，封閉抗體陽性患者的臨床妊娠率為84.21%，活產率為68.42%。既往研究發現，LIT后封閉抗體轉陽率顯著提高[12]，并有Meta分析結果提示，接受LIT可以提高封閉抗體的陽性率，封閉抗體陽性患者較陰性患者成功妊娠率顯著增加[13]。也有研究表明，妊娠率的增加與封閉抗體的形成無關[14]。本研究顯示，接受LIT確實可以提高封閉抗體的陽性率，然而封閉抗體轉陽并不能改善uRSA患者的妊娠結局。

3.3 LIT的安全性

自從1981年LIT的提出及第1次應用于臨床至今，LIT的發展幾經坎坷。2002年，美國食品藥品監督管理局提出：LIT只適用于科學研究，不推薦用于臨床治療中[9]。2017年，ESHRE指南提出，由于LIT可能會產生嚴重的不良反應，因此在臨床治療中，不能將LIT應用于uRSA患者[1]。2020年，我國自然流產診治專家組也提出，不推薦對uRSA患者使用LIT，除非在征得患者同意的情況下進行規范化的臨床試驗[15]。

3.4小結

本研究較以往研究納入人群的選擇不同，且統計方法的使用不同。本研究選擇的人群是不孕且接受IVF/ICSI治療的uRSA患者，不同于既往研究中納入的較為廣泛的RSA患者，因此本研究的對象同質性較好。在評估LIT療效時，綜合考慮了一些潛在混雜因素的干擾，因此納入了多個混雜因素進行統計學模型分析。本研究通過單因素分析篩選出可能影響妊娠結局的變量，并將既往文獻報道的可能影響妊娠結局的變量與單因素分析結果作為混雜因素進行調整，由此增加了組間可比性與結果可信度。但是本研究仍存在以下不足，其為回顧性研究，且樣本量較少，降低了研究的證據等級；另外，本研究也未考慮非整倍體胚胎對于LIT結局的影響。

綜上所述，本研究認為LIT并不能明顯改善uRSA合并不孕患者的妊娠結局，因此不推薦在臨床治療中對uRSA合并不孕的患者常規使用LIT進行輔助治療。