丹參注射液治療子癇前期的臨床效果及對胎盤lncRNA NR_002794的影響

馬銀瑤，梁旭霞，鄔 華，李 靜，陳 慧，黎 萍

(廣西壯族自治區人民醫院產科，廣西 南寧 530021)

子癇前期(preeclampsia，PE)是一種妊娠期特有的全身性疾病，以在妊娠20周后出現高血壓、蛋白尿為主要特征，其是導致孕產婦和圍產兒死亡的重要疾病之一。近年來，盡管我國圍產保健措施不斷加強，但PE的發病率仍高于國外發達國家的平均水平(0.94%～1.24%)，達到2%～6%，圍產兒死亡率為16.6%，孕產婦死亡率達46.9/10萬[1]。研究顯示，PE會顯著增加產婦及胎兒遠期罹患心腦血管疾病、腎臟疾病及糖尿病等的風險[2]。因此如何有效控制PE，防止其繼續進展甚至惡化，提高新生兒生存率，防治孕婦并發癥發生率，改善妊娠結局及母嬰預后等，一直是產科學者關注的重要問題。現代藥理學研究表明，丹參具有保護器官、抗腫瘤、抗肝纖維化等多種藥理作用[3]。丹參注射液由丹參制備而成，具有擴張血管、改善血液高凝狀態、改善微循環、增加器官血流灌注及降低血壓等作用[4]。本研究觀察丹參注射液治療PE的臨床療效，并從胎盤組織中lncRNA NR_002794表達層面探討其療效機制，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018月10月至2020年6月廣西壯族自治區人民醫院產科收治的110例住院患者。根據隨機數字表法分為治療組和對照組，各55例。治療組患者年齡為22～38歲，平均年齡(26.52±3.10)歲；孕周為33～36周，平均孕周(35.26±2.57)周；身體質量指數(BMI)為23～25kg/m2，平均BMI(24.72±2.48)kg/m2；初產婦46例(83.64%)，經產婦9例(16.36%)。對照組患者年齡23～37歲，平均年齡(27.36±3.24)歲；孕周為31～35周，平均孕周(34.61±2.78)周；BMI為24～27kg/m2，平均BMI(25.31±2.63)kg/m2；初產婦43例(78.18%)，經產婦12例(21.82%)。兩組一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。該研究經本醫院倫理委員會批準。

1.2診斷標準

本研究參照中華醫學會婦產科學分會修訂的《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》[5]進行診斷：妊娠20周后首次出現高血壓，即收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，并伴有以下任意一項，①尿蛋白≥0.3g/24h，或隨機尿蛋白呈陽性，或尿蛋白/肌酐比≥0.3；②無蛋白尿，但伴有心、肝、肺、腎等重要器官，或消化系統、血液系統、神經系統等異常改變，胎盤-胎兒受累。

1.3納入與排除標準

納入標準：①符合子癇前期診斷標準[5]；②年齡為20～40歲；③無其他嚴重并發癥。

排除標準：①妊娠前有慢性高血壓史或血壓波動明顯、糖尿病、妊娠期糖尿病等；②合并嚴重心、腦、肝、肺、腎等重要臟器功能不全，以及凝血功能障礙、血液系統疾病、內分泌系統疾病等；③年齡<20歲或>40歲；④過敏性體質，或對丹參注射液及硫酸鎂注射液過敏；⑤依從性差。

1.4治療方案

兩組均采取側臥位，臥床休息，優質蛋白飲食，保證充足睡眠，避免精神緊張等常規治療。在常規治療的基礎上，對照組采用硫酸鎂注射液(國藥準字H20033861，每支10mL:1g)治療，首次給藥劑量為5%葡萄糖100mL+25%硫酸鎂20mL靜脈滴注，30min內滴注完成，每日1次，繼而予5%葡萄糖500mL+25%硫酸鎂60mL靜脈滴注，速度1～2g/h，每日1次。治療組采用丹參注射液(國藥準字Z33020529，每支10mL)，予5%葡萄糖500mL+丹參注射液30mL靜脈滴注，30滴/min，每日1次。兩組均持續治療1周，隨訪至產后。研究期間若病情進展至重度子癇前期及子癇等嚴重病理階段，不能有效控制病情時，則采取降壓、控制抽搐及適時終止妊娠等治療措施。

1.5觀察指標

①24h尿蛋白的測定：分別于治療前及治療后采用艾斯巴赫氏定量法檢測24h尿蛋白；②血壓的測量：分別于治療前及治療后靜息狀態下測量血壓3次，取平均值，每次血壓測量間隔時間為2min；③癥狀積分的評定：參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]，根據患者頭痛、上腹部不適、視覺異常、水腫癥狀輕重程度劃分成4級：無癥狀為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分；④胎盤組織中lncRNA NR_002794表達的測定：參照前期方法[7]，胎盤娩出后5min內快速采集胎盤的不同區域數塊組織，每塊面積約1cm2，磷酸鹽緩沖液(PBS)用焦碳酸二乙酯處理后，再用來漂洗組織物2次，去掉水分后用凍存管裝好，做好標記置于液氮中速凍，轉入-70℃冰箱保存備用；⑤妊娠結局：記錄內容包括終止妊娠孕周、剖宮產、重度子癇前期/子癇、產后出血、胎盤早剝、羊水過少；⑥圍產兒結局：記錄內容包括新生兒出生體質量、1min Apgar評分、胎兒宮內窘迫、低出生體質量兒、新生兒窒息。

1.6療效的判定

①治愈：臨床癥狀及體征消失，血壓<140/90mmHg，尿蛋白消失，癥狀積分減少≥90%；②有效：臨床癥狀及體征改善，血壓≥140/90mmHg且<150/100mmHg，有輕微尿蛋白(<0.5g/24h)，癥狀積分減少30%～89%；③無效：臨床癥狀及體征無變化，尿蛋白未降低，血壓≥150/100mmHg，癥狀積分減少<30%。總有效率(%)=[(治愈例數+有效例數)/總例數]×100%。

1.7統計學方法

2 結果

2.1兩組臨床療效的比較

治療組臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效的比較結果[n(%)]

2.2兩組24h尿蛋白和血壓治療前后的比較

治療組和對照組中，治療后24h尿蛋白、血壓均分別顯著低于治療前，差異均有統計學意義(均P<0.05)，且治療組改善更明顯；治療前，兩組24h尿蛋白、血壓比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，治療組24h尿蛋白、血壓均顯著優于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組24h尿蛋白和血壓治療前后的比較結果

2.3兩組癥狀積分治療前后的比較

治療組和對照組中，治療后頭痛、上腹部不適、視覺異常、水腫癥狀積分均顯著低于治療前，差異均有統計學意義(均P<0.05)，且治療組改善更明顯；治療前，兩組頭痛、上腹部不適、視覺異常、水腫癥狀積分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，治療組頭痛、上腹部不適、視覺異常、水腫癥狀積分均顯著優于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組癥狀積分治療前后的比較結果(分，

2.4兩組胎盤中lncRNA NR_002794相對表達量治療前后的比較

治療組中，治療后lncRNA NR_002794相對表達量顯著低于治療前(P<0.05)，對照組中，治療后lncRNA NR_002794相對表達量與治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療前，兩組lncRNA NR_002794相對表達量比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，兩組lncRNA NR_002794相對表達量比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組胎盤中lncRNA NR_002794相對表達量治療前后的比較結果

2.5兩組妊娠結局的比較

治療組的重度子癇前期/子癇發生率、產后出血率均低于對照組(均P<0.05)；治療組的終止妊娠孕周較對照組延長，差異無統計學意義(P>0.05)；治療組的剖宮產、胎盤早剝、羊水過少發生率均低于對照組，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表5。

表5 兩組妊娠結局的比較結果

2.6兩組圍產兒結局的比較

治療組新生兒出生體質量、1min Apgar評分均高于對照組(均P<0.05)；治療組胎兒宮內窘迫、低出生體質量兒、新生兒窒息發生率均低于對照組，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表6。

表6 兩組圍產兒結局的比較結果

3討論

PE是妊娠期高血壓疾病重要的病理階段之一。迄今為止，臨床治療PE方面長期以“對癥治療”結合“適時終止妊娠”為主要手段，但治療效果并不理想。硫酸鎂是治療PE的首選藥物，該藥物具有解除血管平滑肌痙攣的作用。隨著醫學的不斷進步，發現硫酸鎂不能逆轉和阻止子癇前期、子癇的疾病進程，且由于硫酸鎂的治療濃度與中毒劑量比較接近，安全閾較窄，用藥時間長，副反應較多。因此，探尋一套更安全、有效、價廉的防治措施，已成為產科領域亟待解決的醫學難題。

3.1中醫學對PE的認識及治療

中醫認為PE屬于中醫學“子腫”“子暈”等范疇，婦人以血為本，母體氣血的充沛與通暢是胎兒生長發育的基礎。妊娠期間，如果孕婦先天稟賦不足，精血虧虛；或臟腑虛損，陰血不足；或內傷七情，肝氣郁結，可致氣血運行不暢，滯留成瘀，郁積于經脈或血脈，可影響胎盤中氣血的運行與供應，進而阻滯血管、胎兒等的新生、生長及發育，誘發該病。“血瘀”為該病的核心病機，同時也作為病理產物貫穿于疾病的始終，故當以活血化瘀為基本治則[8]。現代醫學認為，PE是由于全身小動脈痙攣而導致臟器組織缺氧缺血、血流動力學異常，導致子宮-胎盤血流灌注減少，這也為中醫的PE“血瘀致病論”提供了客觀依據。

丹參始載于《神農本草經》，被列為上品，無毒，具有活血化瘀、祛瘀生新、養心安神等功效，其在治療癥瘕積聚、熱痹疼痛、心煩不眠、月經不調、痛經經閉等婦產科疾病上具有悠久的歷史。歷代醫家比喻丹參謂“一味丹參，功同四物”。丹參注射液為中藥制劑，具有活血化瘀之效，能擴張血管、改善組織供血量、改善血流動力學、加強機體缺氧耐受力[9]。有研究報道，采用復方丹參注射液聯合鹽酸拉貝洛爾治療妊娠期高血壓疾病的同時，輔助性給予中醫調護措施，可預防并發癥的發生，有效地提高了治療效果[10]。

3.2 PE發病機制及前期研究基礎

PE病情變化復雜，其發病機制目前尚未完全闡明，可能涉及母體、胎盤和胎兒等多種因素，包括滋養細胞侵襲異常、免疫調節功能異常、內皮細胞損傷、遺傳因素和營養因素等。有研究表明，滋養細胞侵襲力下降所引起的子宮螺旋動脈重塑障礙是PE形成的中心環節[11]。lncRNA是一種長度大于200個核苷酸的非編碼RNA，且不能翻譯成蛋白質的功能性RNA分子，能在基因表達水平、轉錄后修飾及表觀遺傳修飾等方面發揮重要作用[12]。最新研究表明，PE患者胎盤中存在大量異常表達的lncRNA，而異常表達的lncRNA可引起下游的調控靶基因發生改變，進而影響滋養細胞的侵襲力，形成PE發病的病理學基礎[13]。Chen等[14]發現lncRNA MALAT-1在PE胎盤中表達顯著降低，能促進JEG-3細胞的凋亡，抑制其遷移和侵襲。本課題組前期選取PE組3例和正常妊娠組3例的胎盤滋養細胞樣品，通過芯片檢測及生物信息學分析技術，篩選了lncRNA NR_002794及其靶基因ARPC3、PIK3CG，采用實時熒光定量PCR、免疫組化等驗證了NR_002794在PE組胎盤滋養細胞中表達顯著上調，ARPC3、PIK3CG顯著下調，與芯片結果一致[7]。根據細胞骨架的生物學作用特點，細胞骨架的動態重組是細胞侵襲性遷移的動力基礎和前提條件，同時也是調控的關鍵靶點[15]。ARPC3、PIK3CG是構成細胞骨架與調控動態重組的關鍵蛋白，在細胞偽足的形成、細胞運動及細胞侵襲性遷移中發揮重要作用[16-17]。在前期，本課題組進一步通過慢病毒轉染技術上調體外培養的滋養細胞SWAN71中NR_002794的表達，結果滋養細胞SWAN71的固有遷移、侵襲能力均顯著低于空白對照組和空載質粒對照組(均P<0.05)，且細胞增殖下降、凋亡率上升[18]。由此認為上調的lncRNA NR_002794能夠調控下游靶基因ARPC3、PIK3CG，使滋養細胞的遷移、侵襲及增值能力均下降，而凋亡率上升，導致子宮螺旋動脈重塑障礙，誘發PE發病。本研究在前期研究的基礎上，進一步觀察了丹參注射液對PE患者胎盤組織lncRNA NR_002794的表達情況。本研究顯示，在治療后，治療組胎盤組織lncRNA NR_002794表達水平較治療前明顯下降，且與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)，表明丹參注射液干預后能夠下調胎盤組織lncRNA NR_002794的表達水平。因此認為丹參注射液可能通過改善或糾正致病PE的“血瘀”內環境影響NR_002794的表達水平，進而實現了阻止甚至逆轉PE病理進程的作用，但其具體作用機制有待進一步深入研究。

本研究發現，治療組臨床總有效率高于對照組，且24h尿蛋白、血壓及癥狀積分改善程度均優于對照組，表明丹參注射液可有效地改善PE患者不適癥狀，降低患者24h尿蛋白及血壓。在妊娠結局及圍產兒結局方面，與對照組比較，治療組進展為重度子癇前期/子癇的發生率、產后出血率均明顯降低，且新生兒出生體質量、1min Apgar評分均明顯升高，雖然治療組其它不良妊娠結局及圍產兒結局發生率與對照組比較無明顯差異，但治療組總體呈下降趨勢，提示丹參注射液在一定程度上能夠保護PE患者靶器官功能，適當延長妊娠周期，改善妊娠結局及圍產兒結局。這與李姣等[19]和陳蓉等[20]的研究結果有相似之處。不同的是，本課題組從新發現的基因lncRNA NR_002794與PE發病角度切入，探討了丹參注射液對該基因表達的影響，為揭示PE發病機制提供了臨床依據。

綜上所述，丹參注射液治療PE患者療效確切，能夠降低PE進展為重度子癇前期/子癇的發生率，優化妊娠結局及圍產兒結局，其機制可能與下調胎盤組織中lncRNA NR_002794的表達水平有關。