基于應激適應理論的無哭聲小兒日間手術室的創建*

——江 艷 陸群峰 黃一敏 唐文娟 鈕 駿 梅青紅

上海市兒童醫院/上海交通大學附屬兒童醫院 上海 200062

近年來，日間手術因其患者住院時間短、醫療費用低、床位周轉快、院內感染發生率低等諸多優勢得以快速發展[1]。在追求速度和質量的同時，如何改善醫療服務質量顯得尤為重要。日間手術患者與住院手術患者相比，可能面臨更加突出的心理應激反應，在兒科尤為明顯，影響了患兒的治療效果[2]。上海市兒童醫院通過分析患兒及家屬在日間手術室經歷的應激源，在專家咨詢、小組討論的基礎上制定了無哭聲綜合干預策略，建立了無哭聲小兒日間手術室，收效良好。

1 應激適應理論與應激源

1.1 應激適應理論

應激是指個體在察覺需求與滿足需求能力不平衡時，傾向于通過整體生理和心理反應表現出來的多因素作用的適應過程。它是一個多因素的集合概念，包括生活事件、認知因素、應對方式、社會支持、個性特點、心身反應及其他有關心理、社會和生物學因素等，通過適應與否結局表現為健康或疾病[3]。應激源也可稱為壓力源或緊張源，指任何能使個體產生應激反應的內外環境的刺激，按性質可分為軀體性應激源、心理性應激源、社會性應激源和文化性應激源4類。

適應是指生物體以各種方式調節自己以適應環境的一種生存能力及過程。它是個體維持內外環境平衡、應對應激源和保持健康生存的基礎。適應的層次包括生理適應、心理適應、社會文化適應、技術適應[4]。

1.2 日間手術室患兒及家屬應激源

基于應激適應理論，該院進行調查發現，因日間手術缺乏術前住院階段，患兒及家屬對醫院環境不熟悉，與醫護人員溝通時間短，均表現出較強的應激反應。患兒的應激源可歸納為：疼痛、麻醉后不良反應(軀體性應激源)，各種檢查和治療、日常活動受限、對疾病的擔心和不確定(心理性應激源)，與同伴的關系和學習(文化性應激源)，飲食和環境的改變(社會性應激源)等；家屬的應激源包括：與醫護人員溝通交流渠道單一且時間短暫、疾病不確定引起焦慮(心理性應激源)，對患兒病情相關知識不了解(文化性應激源)，角色功能轉變快速(社會性應激源)等。其中，最常見的是疼痛，麻醉后不良反應，對疾病的擔心，飲食和環境的改變，知識缺乏等。

2 無哭聲日間手術室的建立

2.1 鎮靜和麻醉管理

麻醉的順利進行是手術成功的保障。對于日間手術而言，適度麻醉、實時蘇醒更為關鍵。鑒于此，該院采取措施如下：在日間手術患兒健康教育視頻中加入麻醉相關內容，讓家屬及患兒預先簡單了解；由預約護理人員進行術前初步電話評估及麻醉前健康教育，包括患兒術前居家狀態的飲食、睡眠以及術日禁食、低齡兒童的睡眠調整等；手術當日，麻醉醫生和護士再次進行共同評估，告知家屬手術期間使用鎮靜鎮痛及麻醉藥物的必要性和重要性，取得其理解和配合；接入手術過程中，采用分散注意力等方式緩解焦慮；術后采用評估工具評估患兒疼痛，觀察藥物副作用(如嘔吐、躁動、譫妄等)，尋找發生躁動和并發癥的原因，并實施有效鎮痛方法。

2.2 無痛穿刺

靜脈穿刺作為兒童臨床治療常見操作，其產生的疼痛是常見應激源，會給患兒帶來不愉快的體驗，甚至降低患兒及家屬對醫療護理治療操作的信任度和依從性，進而引起護患糾紛。對此，該院在日間手術室開展了無痛穿刺，減輕患兒疼痛，對應激源進行有效干預。同時，采用Wong Baker面部表情量表對患兒靜脈穿刺疼痛程度進行評估。該量表為6張臉譜，分別為0分、2分、4分、6分、8分、10分，依次代表無疼痛、有一點疼痛、輕微疼痛、疼痛較明顯、疼痛較嚴重、劇烈疼痛。2分為輕度疼痛，4分～6分為中度疼痛，≥8分為重度疼痛。無痛措施的實施，提升了護士靜脈穿刺一次成功率，贏得了家長的信任，使其焦慮程度有所緩解，家長面臨的應激源也得到了一定程度的適應。

2.3 以家庭為中心的護理(Family-Centered Care，FCC)

知識缺乏及環境陌生是日間手術室患兒的主要應激源。對此，該院將不同類型手術相關知識通過微信、APP、醫院公眾號等平臺傳授給家長。同時，日間手術護理人員依據《18項FCC合作照護項目》對患兒進行照護，并在安全告知中強化墜床/跌倒預防、身體清潔、上下床、拍背等術后護理重點環節內容，以引起家長重視。此外，在日間手術區域設置緩沖區，可由家屬在緩沖區陪伴患兒直至進入手術室。

2.4 結構化離院評估和AI術后隨訪

患兒在術后4 h～6 h即出院回家，是否存在麻醉和手術隱患？出院后發生并發癥如何處理？這些是家長們擔心憂慮的問題，也是主要的應激源。對此，該院采用改良版麻醉后離院評估量表(Post-Anesthesia Discharge Score，PADS)對所有接受日間手術的患兒進行評估，并將PADS與出院指導整合，使醫護人員及家屬有章可循。同時，將AI技術應用到患兒術后隨訪中。“AI智能回訪員”在患兒術后24 h至數日內致電患兒直接照護者，就術后并發癥逐條對家屬進行詢問，將結果整理成表反饋給日間手術管理人員。這種結構化、程序化的措施，有利于家長對患兒進行觀察和評估，有效地緩解了其術后應激狀態。

3 成效

3.1 靜脈穿刺疼痛評分比較

選擇2019年3月1日-9月30日824名日間手術患兒作為研究對象。將2019年3月1日-6月30日434名患兒作為對照組(未接受無痛穿刺)，2019年7月1日-9月30日390名患兒作為觀察組(接受無痛穿刺)，兩組患兒一般資料及靜脈穿刺疼痛評分比較見表1。

表1 兩組患兒一般資料及靜脈穿刺疼痛評分比較

3.2 滿意度比較

3.2.1 患兒家屬滿意度 調查數據顯示，2019年3月-9月患兒家屬滿意度逐月上升，由97.9%上升至99.7%。見表2。

3.2.2 護士滿意度 調查數據顯示，實施綜合干預措施后，日間手術病房護士滿意度逐步上升，從92.1%上升至97.6%。見表2。

表2 患兒家屬及護士滿意度比較

4 討論

4.1 改善患兒舒適度，提高護理服務質量

舒適度是指人們對客觀環境從生理與心理方面所感受的滿意程度進行的綜合評價，包括身體、情感、社會和環境等4方面。它是護理質量的重要組成部分。造成住院患兒不適的主要原因包括物理環境、醫務人員行為、恐懼、疼痛、侵入性操作、缺乏家庭陪伴等[5]。在日間病房，患兒及家屬將面臨各種應激源并作出應激反應，當應激反應難以適應需求時，可能影響患兒健康恢復，進而影響醫療護理治療效果。該院通過實施無痛穿刺，降低了患兒疼痛程度，并通過以家庭為中心的護理、鎮靜鎮痛、結構化離院評估及AI術后隨訪等減輕了兒童及家長的焦慮，提高了其適應能力，進而提高了護理服務質量。

4.2 提高家庭照護能力，滿足家屬服務需求

開展日間手術后，快速提升家庭照護適應能力是一大挑戰。日間手術患者延續性護理服務需求較高，內容包括傷口自我觀察和護理、復診方式指導、疾病預防復發指導等[6]。結構化離院評估及AI術后隨訪整合了病理、帶藥、復診、健康教育、麻醉評估、術后并發癥等相關內容，符合延續性護理服務需求，可提高家庭照護能力。

4.3 提升護士滿意度，實現護士價值

研究顯示，護士對職業的滿意程度與醫療服務質量、患者滿意度及護理工作效率等有關[7]。綜合干預措施提高了護士滿意度，進而改善了服務質量，提升了患者滿意度及工作效率。近年來，國內外開始設置導航護士，以提高日間病房和手術室的工作效率和質量[8]。該院可根據需求培養導航護士，以更好地為日間手術病房患兒服務，實現護士價值。

4.4 人工智能與日間手術術后隨訪

研究發現，應用人工智能語音系統進行日間手術術后隨訪，使接通率和信息采集完整性都較人工隨訪組好[9]。該院將人工智能技術應用于兒童日間手術術后隨訪中，“AI智能回訪員”使隨訪過程結構化、程序化，對提升效率、節約人力、確保醫療安全、緩解家長焦慮等都有積極意義，滿足了兒童及家長的不同需求。

4.5 本研究局限與展望

本研究僅在單一中心進行，不同地區兒童及家長主要應激源可能不同，因此需開展多中心研究以驗證其效果。同時，還需在問卷調查的基礎上，結合質性研究，全面分析患兒及家屬入住日間手術病房所面臨的主要應激源，補充完善干預方案，進一步提高護理服務質量。