鹽酸多奈哌齊聯合重復經顱磁刺激治療老年癡呆的效果及對患者認知功能的影響▲

劉瑞 王雪 詹麗娟 方立

鄭州人民醫院神經內科，河南省鄭州市 450000

老年癡呆是老年人常見的神經功能障礙性病變，主要包括阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)和血管性癡呆(vascular dementia，VD)兩種類型，其中AD是一種起病隱匿的退行性腦病，VD為一種因腦血管病變導致的腦功能損害，AD、VD患者均以認知功能損害和記憶力減退為主要臨床表現，同時可能存在性格、判斷力及定向力等方面的異常，日常生活能力明顯下降[1-3]。鹽酸多奈哌齊是臨床治療老年癡呆患者常用的膽堿酯酶抑制劑，能提高患者腦組織乙酰膽堿濃度、緩解臨床癥狀，但患者預后不甚理想且藥物不良反應較多[4]。重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)可通過刺激大腦皮層神經元來改善機體腦組織代謝和神經電生理活動，治療腦組織損傷、帕金森病及精神分裂癥等患者可取得良好的效果[5]。為探討鹽酸多奈哌齊聯合rTMS治療老年癡呆患者的臨床效果及對患者認知功能的影響，本研究選取86例患者進行了治療觀察，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年6月我院收治的老年癡呆患者86例為研究對象。納入標準：(1)符合《中國癡呆與認知障礙診治指南》[6]中相關的診斷標準；(2)癡呆病理行為評定量表(CDR)得分≥8分[7]；(3)蒙特利爾認知評分量表(MoCA)[8]得分<26分；(4)CT等影像學檢查未發現顱內器質性病變；(5)患者及家屬了解本研究基本情況并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并其他原因所致的癡呆；(2)有癡呆家族史；(3)意識障礙或交流溝通困難；(4)有嚴重系統性疾病；(5)有顱腦手術、外傷或器質性疾病病史；(6)有精神疾病或酒精、藥物依賴；(7)入組前1個月內曾應用精神類藥物或進行了其他相關治療。采用隨機數字法將納入研究的患者分為兩組，每組43例。觀察組患者男27例、女16例；年齡52～89歲，平均(68.71±9.46)歲；病程7個月至13年，平均(4.39±1.08)年。對照組患者男21例、女22例；年齡56～84歲，平均(69.24±9.78)歲；病程10個月至12年，平均(4.65±1.03)年。兩組患者的性別、年齡等基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院醫學倫理委員會審查批準。

1.2 方法 兩組患者均給予營養神經、飲食支持和康復訓練等常規治療，同時口服鹽酸多奈哌齊片(重慶植恩藥業有限公司，國藥準字H20010723)，5 mg/次，1次/d。在此基礎上，觀察組患者采用Magpro R30刺激裝置(丹麥Medtronic公司)進行rTMS治療。將儀器探頭分別置于患者兩側前額葉背外側區域，刺激強度選取80%運動閾值，頻率5 Hz，刺激量1 200脈沖，每次治療30 min，每周治療3次。對照組患者采用Magpro R30刺激裝置進行偽刺激，即將rTMS的探頭線圈調整為90°角與頭皮接觸，選取的參數同觀察組。兩組患者均持續治療3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效 治療前、治療3個月后，采用癡呆病理行為評定量表對兩組患者進行CDR評分。CDR評分減少≥60%為顯效；30%≤CDR評分減少<60%為有效；CDR評分減少<30%為無效。治療總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.3.2 認知功能 治療前、治療3個月后，對兩組患者進行MoCA量表[8]評分，包括注意力集中、執行能力、抽象思維、記憶、語言功能、視結構、計算能力和定向力8個領域11個項目，總分30分，受教育年限小于12年的患者總分另加1分。得分≤26分為認知功能障礙，患者得分越低表示其認知功能越差。

1.3.3 獨立生活能力(ADL) 治療前、治療3個月后對兩組患者進行改良Barthel指數[9]評分，包括10個項目。每個項目分為完全依賴、大量幫助、中等幫助、少量幫助和完全獨立5個等級，其中飲食、穿衣、如廁、上樓梯以及大小便等項目按照程度不同分別計0、2、5、8和10分，自己洗澡和個人衛生按照程度不同分別計0、1、3、4和5分，行走和轉移按照程度不同分別計0、3、8、12和15分，總分100分，患者得分越高表示其獨立生活能力越強。

1.3.4 不良反應 比較兩組患者治療期間惡心欲嘔、失眠及皮疹等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以x±s表示，兩組間均數的比較采用t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料以%表示，比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的臨床療效明顯優于對照組，治療總有效率(90.7%)明顯高于對照組(72.1%)，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者的臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組患者治療前后的MoCA和ADL評分比較 治療前，兩組患者的MoCA和ADL評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療3個月后，兩組患者的MoCA和ADL評分均明顯升高，觀察組患者的評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后的MoCA和ADL評分比較 (n，x±s)

2.3 兩組患者的不良反應發生情況比較 治療期間，觀察組患者的不良反應發生率(20.9%)低于對照組(27.9%)，但差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組患者的不良反應發生情況比較 [n(%)]

3 討 論

年齡大于65歲的人群，老年癡呆的患病率達7%，被視為繼心血管疾病、腦血管疾病、癌癥之后嚴重威脅老年人群健康的第四大殺手，主要包括阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)和血管性癡呆(vascular dementia，VD)兩種類型，其中AD約占老年癡呆患者的2/3，VD發病率稍低于AD[10-11]。AD發病機制較為復雜，與患者大腦皮質或海馬功能區域受損、腦組織代謝異常和神經遞質紊亂等因素緊密相關，乙酰膽堿能神經元減少和遞質水平降低可導致患者認知功能受損[2]。VD發病與患者腦組織缺血造成的代謝障礙和膽堿能遞質減少關系密切，可造成相應區域神經功能受損[3]。

鹽酸多奈哌齊是膽堿酯酶抑制劑，可選擇性抑制腦內乙酰膽堿水解，其外周作用相對較小，能提升大腦皮質或基底節乙酰膽堿水平，改善癡呆患者的認知功能[12]。劉麗娟[13]報道，鹽酸多奈哌齊治療老年癡呆患者具有良好效果和安全性。本研究結果顯示，治療3個月后，鹽酸多奈哌齊聯合rTMS治療的觀察組患者的治療總有效率(90.70%)明顯高于單純使用鹽酸多奈哌齊治療的對照組患者；觀察組患者的MoCA和ADL評分高于對照組；治療期間兩組患者不良反應發生率比較無統計學意義。結果提示，鹽酸多奈哌齊聯合rTMS治療老年癡呆患者臨床療效顯著，能顯著改善患者的認知功能、明顯提高患者的獨立生活能力，但不增加患者的不良反應。rTMS能利用具有一定規律的重復序列脈沖對老年癡呆患者大腦皮層相應區域進行刺激，可有效改善患者的腦組織代謝并增強其大腦皮質興奮性，促進突觸重塑、調節神經元間的相互聯系，從而改善患者的精神癥狀和認知功能[14]。劉艷華等[15]報道，不同頻率rTMS均能有效改善老年癡呆患者的認知功能和精神行為癥狀，其中5Hz脈沖作用較強且安全性較高。rTMS可直接刺激機體大腦皮質、海馬及紋狀體等神經中樞，除能有效調節機體腦微循環、改善代謝外，還在一定程度促進乙酰膽堿等神經遞質釋放；鹽酸多奈哌齊可抑制乙酰膽堿水解，兩者共同作用可明顯提升老年癡呆患者腦組織乙酰膽堿含量，從而增強其膽堿能神經元功能、改善認知障礙等癥狀。