舍曲林聯(lián)合接納與承諾療法治療老年抑郁癥患者的療效及對患者快感缺失的影響

石廣念 寧毅 周芳珍 易云潔 黃劉波

南寧市第五人民醫(yī)院老年精神科，廣西南寧市 530001

抑郁癥患者由于受抑郁心境、負性思維等癥狀的影響，不能體驗快樂的事情或體驗愉快感減弱，總是用灰色的眼光看待事物，總覺得一切死氣沉沉，很無趣?；颊哂淇旄腥笔窃l(fā)性的，是莫名其妙的不愉快而不是繼發(fā)于軀體的不適感，且伴有明顯的悲觀念頭和消極行為，是抑郁發(fā)作時的核心癥狀之一，臨床上表現(xiàn)為對獎賞性活動喪失愉快感、毫無興趣，同時伴發(fā)消極認知，是導(dǎo)致患者自傷自殺及疾病遷延反復(fù)的主要原因[1-2]。舍曲林治療可改善抑郁癥患者的部分悲觀情緒及自棄等行為，藥物不良反應(yīng)少，是治療老年抑郁癥患者的首選藥物之一，但對患者的認知功能、愉快感缺失等的改善效果非常有限[3]。接納與承諾療法(Acceptance and Commitment Therapy，ACT)是美國學(xué)者斯蒂夫·海斯等于20世紀90年代基于認知行為治療而創(chuàng)立的，屬于第三浪潮心理治療的典型代表，能通過正念、接納、認知解離、以自我為背景、明確價值和承諾行動等治療過程，消除患者的煩惱及抑郁焦慮癥狀，增強患者的心理和諧與靈活性，改善心理僵化和行動障礙；通過鼓勵患者投入有價值、有意義的生活中，實現(xiàn)自己的人生價值和生活目標[4-5]。為探討舍曲林聯(lián)合ACT治療老年抑郁癥患者的療效及對患者快感缺失的影響，本研究選取62例患者進行了干預(yù)分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019年3月至2020年4月在我院治療的老年抑郁癥患者62例為研究對象。納入標準：(1)符合國際疾病分類第10版(ICD-10)抑郁發(fā)作的診斷標準[6]，首診治療；(2)年齡≥60歲，無癡呆、無嚴重聽力及視力障礙，能理解并配合ACT治療；(3)24項漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24)[7]總分≥20分；(4)患者或其家屬對干預(yù)研究知情同意。排除標準：合并有嚴重軀體或腦部疾病、酒或藥物依賴、繼發(fā)性抑郁及雙相情感障礙抑郁發(fā)作、精神分裂癥等患者。采用隨機數(shù)字法將納入研究的患者分為研究組和對照組，每組31例。研究組患者男14例、女17例；年齡60～72歲，平均(66.09±4.97)歲；抑郁癥癥狀出現(xiàn)時間0.5～3.5年，平均(2.17±0.56)年；HAMD總分(35.44±5.61)分。對照組患者男15例、女16例；年齡60～76歲，平均(65.78±5.03)歲；抑郁癥癥狀出現(xiàn)時間0.5～4.0年，平均(2.40±0.79)年；HAMD總分(34.35±6.07)分。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 口服舍曲林片治療，起始劑量為25～50 mg/d，之后根據(jù)患者的軀體耐受情況及癥狀在15 d內(nèi)將治療劑量加至75～150 mg/d。

1.2.2 研究組 在對照組患者治療的基礎(chǔ)上給予ACT治療干預(yù)：(1)正念練習(xí)。進行正念呼吸、正念軀體掃描等練習(xí)，引導(dǎo)患者將注意力集中于正在發(fā)生的事件上，體驗當下，不要擔心未來或回憶既往，提高自我覺察能力。(2)認知解離練習(xí)。將自我從思維內(nèi)容、既往記憶、語言規(guī)則及情緒體驗中分離開來，不要把想法等同于現(xiàn)實，使認知和行為不被想法直接控制，使自我與想法、主觀經(jīng)驗、情緒等保持距離，只保留想法而不做評價；進行認知解離技術(shù)練習(xí)，進行快速詞語重復(fù)訓(xùn)練，大聲說出負性想法或煩惱。例如，對受“我無能”想法困擾的患者，治療師指導(dǎo)其大聲快速地重復(fù)說“無能、無能、無能…”，直至患者認為“無能”只是一種聲音而不是現(xiàn)實。(3)接納。指導(dǎo)患者允許不受歡迎的思想、感受、沖動等負性想法的來去自由，不要企圖消除由其帶來痛苦感受，只接受現(xiàn)在此刻的想法。(4)以自我為背景。治療師指導(dǎo)患者以己為景練習(xí)描述故事情節(jié)或講故事，或治療師講隱喻故事，讓患者進行歸納和思考。(5)明確價值、承諾行動。引導(dǎo)患者善于發(fā)現(xiàn)自己想要什么，明白什么才是最重要的東西(明確價值)；承諾行動(從當下開始以價值觀為基礎(chǔ)的行為反應(yīng))，即鼓勵患者根據(jù)自身價值觀設(shè)定目標，并努力實現(xiàn)目標，為有意義的生活奮斗。在治療中，讓患者明白，當其行動基于價值取向并與價值方向一致時，所付出的努力才可收獲滿滿，而懶散不動、無效行動或沖動將一事無成。ACT治療干預(yù)每次約1.5小時， 3次/周，共治療6周。

1.3 觀察指標

1.3.1 HAMD、HAMA評分 治療前、治療6周后，分別對兩組患者進行HAMD和HAMA量表評分，HAMD、HAMA總分越高表示患者病情越嚴重[7]。

1.3.2 DARS評分 治療前、治療6周后，分別對兩組患者進行DARS量表評分[8]。DARS量表包括興趣愛好、食物/飲品、社會活動、感官體驗等4個維度，共17項內(nèi)容。采用5級評分法，0～4分分別對應(yīng)無、偶爾、有時、常常及總是，總分是各個維度評分之和，分值0～68分，總分越低表示患者快感缺失程度越嚴重。

1.3.3 臨床療效 第6周末， HAMD總分減分率<30%為無效；30%≤HAMD總分減分率<49%為進步；50%≤HAMD總分減分率<74%為顯著進步；HAMD總分減分率≥75%為痊愈。

1.3.4 不良反應(yīng) 比較兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以x±s表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后的HAMD 、HAMA量表評分比較 治療前，兩組患者HAMD 、HAMA總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療第6周末，兩組患者的HAMD 、HAMA總分均顯著降低，研究組患者的總分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后的HAMD 、HAMA總分比較 (n，x±s)

2.2 兩組患者治療前后的DARS量表評分比較 治療前，兩組患者的興趣愛好、食物/飲品、社會活動、感官體驗評分及DARS總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療第6周末，兩組患者的興趣愛好、食物/飲品、社會活動、感官體驗評分及DARS總分均顯著增加，研究組患者的評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的DARS量表評分比較 (n，x±s)

續(xù)表2

2.3 兩組患者的臨床療效比較 治療6周后，研究組患者的臨床療效顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的臨床療效比較 (n)

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療過程中，兩組患者均有輕微疲倦、頭暈、頭痛、嗜睡、口干、便秘等不良反應(yīng)發(fā)生，但均可自行緩解；療程結(jié)束后肝腎功能及腦電圖等復(fù)查結(jié)果均未見異常。

3 討 論

舍曲林為選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRI)[3]，能通過抑制中樞神經(jīng)元對5-HT的再攝取發(fā)揮緩解抑郁、焦慮癥狀的作用，是治療老年抑郁癥患者的首選藥物之一。研究顯示[3]，舍曲林治療老年抑郁癥患者的療效與文拉法辛相當，但其改善患者情緒缺乏的作用略差，無過度鎮(zhèn)靜、血壓升高等不良反應(yīng)，老年患者耐受性良好。老年抑郁癥患者普遍合并較多的軀體疾病，致殘率及自殺率高，快感缺失嚴重，社會功能明顯受損。接納與承諾療法(ACT)是一種以科學(xué)為理論基礎(chǔ)的心理治療方法，主張患者客觀接受現(xiàn)實。因生活總有無法避免的痛苦事情，心理痛苦通常是由經(jīng)驗回避所致，而且越想回避則痛苦情緒反而會增多，因此ACT鼓勵患者識別自己的經(jīng)驗回避模式，接納任何想法、體驗(包括負面的內(nèi)容)，鼓勵患者擺脫過量使用酒精、回避社交、拒絕娛樂活動等無效行動，努力實踐符合自己價值導(dǎo)向的目標。文獻[4，9]報道，ACT對于抑郁癥、焦慮性障礙、藥物濫用、癌癥伴發(fā)情緒障礙等疾病患者的病情有比較明顯的改善作用。

本研究結(jié)果顯示，治療第6周末，兩組患者的HAMD、HAMA總分均降低，研究組患者的總分顯著低于對照組；兩組患者的興趣愛好、食物/飲品、社會活動、感官體驗評分及DARS總分均顯著增加，研究組患者的評分顯著高于對照組；研究組患者的臨床療效顯著優(yōu)于對照組；兩組患者均未出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)。結(jié)果提示，舍曲林聯(lián)合ACT治療能有效改善老年抑郁癥患者病情、減輕患者快感缺失癥狀，臨床療效明顯優(yōu)于單用舍曲林治療。文獻[9-10]報道，ACT中的正念可改善慢性病患者的前額葉功能，提高其注意力及反應(yīng)速度，提高思維敏捷性，緩解其思維遲鈍及記憶力下降，提高臨床治愈率；ACT治療抑郁癥患者可以改善舍曲林治療無法改善的部分臨床癥狀及認知損害，減少患者癥狀殘留及疾病復(fù)發(fā)的可能?？旄腥笔且钟舭Y患者的主要癥狀，也是患者的核心癥狀之一，伴有快感缺失的抑郁癥患者更容易復(fù)發(fā)，其自傷自殺成功率更高。ACT的正念、認知解離、接納治療等可以增加機體大腦中腦島、海馬體和前額葉皮層的腦灰質(zhì)含量，緩解前額葉區(qū)域因壓力或老化致神經(jīng)元丟失造成的皮層變薄現(xiàn)象，改善前額葉皮層功能，提高注意力以及情感的表達能力，提高同情心和移情能力，改善快感缺失現(xiàn)象；ACT還可增強機體大腦前額葉皮質(zhì)區(qū)域的活性，促進多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，從而達到提高患者的滿足感及快樂感、消除負性認知及自卑自棄行為，促進康復(fù)的目的。