醫(yī)療績效管理中實(shí)施PDCA 循環(huán)的效果分析

李來春 許輝 謝蘭軍 宋坤

績效管理是醫(yī)院管理職能中的重要環(huán)節(jié)[1]，通過將醫(yī)院和科室績效緊密相連，發(fā)揮工作積極性和主觀能動性[2]，從而提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體運(yùn)行效率和醫(yī)療服務(wù)水平。而PDCA 循環(huán)不僅反映質(zhì)量管理活動的全過程，且能夠改善質(zhì)量管理模式效能[3]，被廣泛認(rèn)為是一種高效的質(zhì)量管理模式。研究醫(yī)院2019 年在實(shí)施醫(yī)療績效管理中實(shí)施PDCA，本研究旨在對比分析實(shí)施前后醫(yī)療績效考核指標(biāo)得分情況，通過實(shí)施PDCA 循環(huán)，發(fā)現(xiàn)主要問題，及時(shí)改正，引導(dǎo)醫(yī)院科學(xué)化、精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)療績效管理持續(xù)改進(jìn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 構(gòu)建醫(yī)療績效管理指標(biāo) 根據(jù)國家頒布的三級公立醫(yī)院績效考核工作，結(jié)合醫(yī)院自身情況，采用頭腦風(fēng)暴法，不記名訪談同行業(yè)院內(nèi)外專家，以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率為焦點(diǎn)。研究醫(yī)院的績效管理最終分5 個(gè)維度設(shè)立指標(biāo)，包括核心制度、病歷質(zhì)量、用藥情況、耗材情況和醫(yī)療效率。

在設(shè)置精細(xì)化績效管理指標(biāo)時(shí)，引入平衡計(jì)分卡（balanced score card，BSC）和關(guān)鍵績效考核（key performance indicance，KPI）理念設(shè)置相應(yīng)指標(biāo)。同時(shí)，根據(jù)臨床、醫(yī)技科室業(yè)務(wù)特色設(shè)置不同權(quán)重，每個(gè)維度滿分100 分，共設(shè)置28 個(gè)關(guān)鍵精細(xì)績效管理指標(biāo)。

1.1.2 實(shí)施PDCA 循環(huán) 第一步：醫(yī)院績效管理委員會（下同，簡稱委員會）組織職能科室和臨床科室負(fù)責(zé)人，根據(jù)第一季度反饋的績效結(jié)果，通過調(diào)研、分析現(xiàn)狀，全面、詳細(xì)、準(zhǔn)確地列出各科室存在的問題，引入5W1H 分析法，即When（何時(shí)）、Who（何人）、Where（何地）、What（何事）、Why（為什么）及How（如何進(jìn)行），分析產(chǎn)生問題的主要原因，并針對主要問題，提出計(jì)劃和可預(yù)期達(dá)到的目標(biāo)，突出重點(diǎn)，有的放矢[4]。

第二步：在績效管理過程中，將科室負(fù)責(zé)人作為一級負(fù)責(zé)人，同時(shí)設(shè)置科室績效管理員為二級負(fù)責(zé)人。各科室根據(jù)自身工作目標(biāo)，全身心投入計(jì)劃和可預(yù)期達(dá)到的目標(biāo)中。委員會每周收集一次績效數(shù)據(jù)，每月在科室主任例會上通報(bào)各科室目標(biāo)完成情況，工作人員現(xiàn)場解讀各科室績效數(shù)據(jù)收集的方式、結(jié)果，并描述變化趨勢，通過面對面溝通的方式答疑解惑。

第三步：委員會在每季度的績效管理考核和評價(jià)中，依據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，按照醫(yī)療科室預(yù)期的計(jì)劃和目標(biāo)，依據(jù)公開、公正、公平、客觀的原則，兼顧各科室每月績效數(shù)據(jù)變化趨勢，將每季度績效管理考核最終分值作為科室獎金發(fā)放依據(jù)。將同一維度不同科室的績效管理指標(biāo)得分進(jìn)行排序，將不同科室的5 個(gè)維度績效管理指標(biāo)得分通過加權(quán)后換算的總分進(jìn)行排序，其中手術(shù)科室、非手術(shù)科室、醫(yī)技科室分別計(jì)算。每季度召開的績效管理大會，對臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人發(fā)放績效管理季度通報(bào)，設(shè)置反饋欄，限兩個(gè)工作日進(jìn)行反饋，各科室在反饋欄可填寫績效管理實(shí)施過程中碰到的問題、建議和下一步改進(jìn)措施。若科室對每季度的績效管理通報(bào)有異議，可在一周內(nèi)進(jìn)行申訴。對有申訴的科室，委員會邀請申訴科室負(fù)責(zé)人和績效評價(jià)專家面對面溝通反饋，經(jīng)討論后形成最終一致意見作為績效管理結(jié)果。

第四步：委員會匯總各科室反饋的問題、建議和下一步改進(jìn)措施，召開專項(xiàng)會議，進(jìn)行討論、分析和提出指導(dǎo)性建議。對共性問題，由科室負(fù)責(zé)人和委員會專家組形成一致意見，決定是降低或修改評判標(biāo)準(zhǔn)；對問題較突出科室，由其他優(yōu)秀科室負(fù)責(zé)人分享、交流績效管理經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)委員會專家和問題突出科室負(fù)責(zé)人討論后制定具體改進(jìn)措施，并將書面材料保存在委員會辦公室，便于下一季度重點(diǎn)督查。充分利用考核結(jié)果，將每季度績效管理考核最終分值與科室獎金掛鉤，并對績效管理指標(biāo)總得分持續(xù)上升的科室和排序前10 名的科室，優(yōu)先考慮年度科室內(nèi)員工職務(wù)晉升、評先評優(yōu)、十佳先進(jìn)等，形成醫(yī)院內(nèi)部良性競爭機(jī)制。在績效管理中，以科學(xué)的考評提升有效的管理，并引入PDCA 循環(huán)，主動剖析問題，及時(shí)制定改進(jìn)措施，若問題再次出現(xiàn)，則制定新的要求和方法，并進(jìn)入下一個(gè)PDCA 循環(huán)，通過有效的良性循環(huán)，逐步提升醫(yī)療質(zhì)量。

1.2 研究方法

研究醫(yī)院的績效管理在2019 年開始引入PDCA 循環(huán)，本研究以手術(shù)科室為例，共30 個(gè)，以2019 年第一季度5 個(gè)維度績效管理指標(biāo)得分為基礎(chǔ)值，每季度進(jìn)行一次績效管理考核。回顧性對比分析2019 年績效管理各維度各季度得分。

1.3 觀察指標(biāo)

本研究以30 個(gè)手術(shù)科室績效管理的5 個(gè)維度（核心制度、病歷質(zhì)量、用藥情況、耗材情況和醫(yī)療效率）得分為觀察指標(biāo)，對比分析引入PDCA 循環(huán)前后績效管理情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)正態(tài)性，對于符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對于非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)M（25%～75%）表示，多組數(shù)據(jù)整體比較，采用非參數(shù)Kruskal-Wallis H 統(tǒng)計(jì)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

以手術(shù)科室為例，研究醫(yī)院在2019 年績效管理各維度各季度得分見表1。

2.1 核心制度

各季度核心制度維度得分整體比較，采用非參數(shù)Kruskal-Wallis H 統(tǒng)計(jì)，χ2=34.449，P＜0.001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明研究醫(yī)院績效管理引入PDCA 循環(huán)后，醫(yī)療核心制度管理方面有了很大提升；各季度核心制度維度得分分別與基礎(chǔ)值比較，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果為（t2=2.571，P=0.014；t3=3.721，P=0.001；t4=5.527，P＜0.001），說明自績效管理引入PDCA 循環(huán)后，每一輪績效管理相比基礎(chǔ)值均有明顯提升，核心制度得到了有效執(zhí)行。

表1 2019 年手術(shù)科室績效管理各維度得分（分，±s）

表1 2019 年手術(shù)科室績效管理各維度得分（分，±s）

注：χ2 值為各維度各季度得分整體比較結(jié)果；以各維度第一季度得分為基礎(chǔ)值，第二、三、四季度分別與基礎(chǔ)值比較，統(tǒng)計(jì)結(jié)果用t2、t3、t4 表示

核心制度 病歷質(zhì)量 用藥情況 耗材情況 醫(yī)療效率第一季度 89.57±2.53 94.53±1.46 97.07±1.14 94.67±1.27 95.90±1.06第二季度2 90.90±1.30 97.00±1.41 97.30±0.99 95.47±1.36 96.10±0.85第三季度3 91.47±1.20 97.10±1.30 97.37±0.89 95.80±1.27 96.27±0.91第四季度4 92.33±1.06 97.20±1.19 97.70±0.65 96.17±1.15 96.57±0.82 χ2 值 34.449 45.483 5.845 18.778 7.559 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.119 ＜0.001 0.056

2.2 病歷質(zhì)量

各季度病歷質(zhì)量維度得分平均值較高，均大于90 分，且從第二季度開始，得分平均值均大于95 分；采用非參數(shù)Kruskal-Wallis H 統(tǒng)計(jì)，整體比較，χ2=45.483，P＜0.001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；自實(shí)施PDCA 循環(huán)后，從第二季度開始，病歷質(zhì)量維度得分升高，第二、第三、第四季度病歷質(zhì)量維度得分分別與基礎(chǔ)值比較，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果為（t2=6.657、t3=7.213、t4=7.778，均P＜0.001）。

2.3 用藥情況

各季度用藥情況維度得分平均值均大于95 分，說明研究醫(yī)院在實(shí)施PDCA 循環(huán)之前，用藥情況方面已得到有效控制。各季度用藥情況維度得分整體比較，采用非參數(shù)Kruskal-Wallis H 統(tǒng)計(jì)，χ2=5.845，P=0.119，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；各季度用藥情況維度得分分別與基礎(chǔ)值比較，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果為（t2=0.846，P=0.401；t3=1.135，P=0.261；t4=2.637，P=0.011）。雖然整體比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但每季度用藥情況維度得分呈逐步上升趨勢，且第四季度與基礎(chǔ)值比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在績效管理實(shí)施PDCA 循環(huán)后，用藥情況得到逐步改善。

2.4 耗材情況

各季度耗材情況維度得分整體比較，采用非參數(shù)Kruskal-Wallis H 統(tǒng)計(jì)，χ2=18.778，P＜0.001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；各季度耗材情況維度得分分別與基礎(chǔ)值比較，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果為（t2=2.358，P=0.022；t3=3.458，P=0.001；t4=4.804，P＜0.001），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明實(shí)施PDCA 循環(huán)后，醫(yī)療耗材情況得到明顯改善和控制。

2.5 醫(yī)療效率

各季度醫(yī)療效率維度得分平均值均大于95 分，醫(yī)療運(yùn)行效率高；整體比較，采用非參數(shù)Kruskal-Wallis H 統(tǒng)計(jì)，χ2=7.559，P=0.056，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；各季度醫(yī)療效率維度得分分別與基礎(chǔ)值比較，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果為（t2=0.807，P=0.423；t3=1.438，P=0.156；t4=2.725，P=0.008），各季度醫(yī)療效率維度得分呈逐步上升趨勢，且第四季度與基礎(chǔ)值相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

PDCA 循環(huán)是包括計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和反饋（Action）四個(gè)階段的一種管理方式[5]，因各階段不同，著重點(diǎn)不盡相同，作用也有所區(qū)別，逐步應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域中。在醫(yī)療績效管理中實(shí)施PDCA 循環(huán)，各階段緊密相連，相互溝通，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量螺旋式上升[6]。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在績效管理時(shí)，組織實(shí)施者要明確區(qū)分績效管理和績效考核。績效考核僅僅是績效管理的一種外在體現(xiàn)，而績效管理更注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)在升華，進(jìn)而推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)的戰(zhàn)略發(fā)展[7-8]。因此，在實(shí)施PDCA 循環(huán)時(shí)，充分發(fā)揮專家特長，確保考核指標(biāo)的權(quán)威性，考核結(jié)果要公開、公正、公平，并將考核結(jié)果與員工個(gè)人利益相結(jié)合。對考核結(jié)果較好的科室，給予正向激勵措施，提高員工積極性；對考核結(jié)果不太好的科室，組織實(shí)施者應(yīng)找準(zhǔn)定位，以指導(dǎo)及幫助者的身份充分溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并有針對性提出可行性建議，必要時(shí)可提供培訓(xùn)、學(xué)習(xí)等幫助[9]，全面提升員工醫(yī)療綜合水平，為下一個(gè)PDCA 循環(huán)扎實(shí)基礎(chǔ)。

PDCA 循環(huán)是一個(gè)長期工程[10-11]，績效管理者不能操之過急。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在績效管理時(shí)，要充分聽取員工建議，對發(fā)現(xiàn)偏移績效目標(biāo)的指標(biāo)要及時(shí)更正。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅要對績效管理排序靠前的科室給予激勵，也要對持續(xù)上升的科室給予激勵。對問題突出的科室，績效管理者不能在一個(gè)PDCA 循環(huán)中完全解決問題，要注重科室整體醫(yī)療水平的提升，充分溝通協(xié)作，可以將問題在幾個(gè)PDCA 循環(huán)中解決。

總之，在績效管理中實(shí)施PDCA 循環(huán)，管理者與被管理者不能單純視為上下級關(guān)系，更應(yīng)該成為相互協(xié)作、相互幫扶的利益共同者。通過建立有效的雙向溝通和交流機(jī)制[12-13]，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并進(jìn)行反饋，逐步提升科室績效，激發(fā)員工積極性，促進(jìn)績效管理良性循環(huán)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量不斷上升。