高頻超聲在甲狀腺微小癌侵襲中的診斷價值

馬平 馬財

甲狀腺微小癌全稱為甲狀腺微小乳頭狀癌，是指腫瘤結節最大直徑＜1.0 cm 的甲狀腺乳頭狀癌[1]。大部分甲狀腺微小癌增長過程非常緩慢且轉移率低，但仍有極少數患者可出現頸部淋巴結轉移甚至術區局部復發現象，因此術前準確判斷病灶是否具有侵襲性是選擇精準治療方案的關鍵[2]。彩色多普勒超聲是目前甲狀腺病變最方便準確的影像學檢查手段，但對判斷微小病灶有無侵襲仍有一定難度。本文擬回顧性分析本院確診的165 例甲狀腺微小癌彩色多普勒超聲影像學特征，比較甲狀腺微小癌高頻彩色多普勒超聲特點與區域淋巴結轉移的相關性，期望能為甲狀腺微小癌精準治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2015 年12 月—2019 年11 月行甲狀腺切除、術后病理確診的甲狀腺微小癌165 例，其中女性103 例，男性62 例，年齡25 ～79 歲，平均年齡（41.41±10.5）歲。所有患者手術方式選擇及區域淋巴結清掃均根據《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[3]及《成人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南》[4]指導確定。所有患者術后均在本院間隔1 ～3 個月定期復查。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器 應用Philips IU22 彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為7.5 ～12.0 MHz。

1.2.2 方法 患者常規取仰臥位行甲狀腺超聲檢查，去除頸部干擾物充分暴露頸前區，可適當墊高頸部，采用標準方式縱切、橫切、斜切及多方位切面掃查甲狀腺組織，然后掃查頸部尤其是中央區淋巴結情況，逐項記錄甲狀腺結節的所有聲像圖特征（結節內部回聲、縱橫比、鈣化情況、邊界、臨近甲狀腺包膜）、頸部淋巴結情況，回顧性分析影像學特點并與手術病理結果進行對照。

1.3 診斷觀察指標

依據2015 版甲狀腺協會（ATA）指南分類標準[3]，將各項超聲特征分類如下：（1）位置：峽部、上極、中部、下極；（2）內部回聲：低回聲、極低回聲、等回聲；（3）邊界：光整、不清；（4）結節聲暈：均勻、不均勻、無；（5）形態：不規則形、類圓形、卵圓形；（6）縱橫比：＞1、＜1；（7）鈣化：無鈣化、微鈣化和粗大鈣化；（8）甲狀腺包膜：分為病灶未直接接觸甲狀腺包膜、病灶直接接觸甲狀腺包膜但包膜強回聲帶完整、病灶侵犯甲狀腺包膜致強回聲包膜不完整。并記錄相關性別、年齡及有無其他甲狀腺基本病變等相關臨床信息。

1.4 統計學分析

采用 SPSS 19.0 統計軟件進行分析，計量資料經正態檢驗及方差齊性檢驗后，采用t檢驗；以病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌為因變量，將其彩色多普勒超聲影像學特點特征為自變量，采用多因素logistic 回歸分析相關性檢驗。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 甲狀腺微乳頭狀癌彩色多普勒超聲特征的多因素分析結果

165 例甲狀腺微乳頭狀癌患者中，手術病理有34 例發生頸部淋巴結轉移，通過對性別、年齡、內部回聲、位置、邊界、縱橫比、甲狀腺包膜是否完整、鈣化特點、結節聲暈等多因素預測淋巴結轉移分析發現，患者性別、年齡、甲狀腺包膜、結節聲暈4 項臨床及彩色多普勒超聲特征單因素組間差異具有統計學意義，見表1。

表1 不同特征多因素分析預測淋巴結轉移

表2 重點因素對淋巴結轉移預測影響大小

表3 不同聲暈特點預測淋巴結轉移的相關性

2.2 多因素二次元分析

發生淋巴結轉移相關因素（性別、年齡、包膜、聲暈）回歸分析，本例樣本數據中無奇異數據，殘差分布圖呈正態，根據多因素回歸分析，各因素對淋巴結轉移相關因素影響由大到小依次為結節聲暈、甲狀腺包膜、位置、年齡（見表2）。

2.3 聲暈表現與淋巴結轉移的相關性

結節周圍聲暈特征與淋巴結轉移相關性最大，對均勻聲暈、不均勻聲暈及無聲暈與有無淋巴結轉移進行回歸性分析，不均勻聲暈組P=0.007，差異具有統計學意義（見表3）。

3 討論

近年來，隨著超聲引導下穿刺技術的不斷發展，甲狀腺結節超聲引導下穿刺活檢使甲狀腺微小癌的術前診斷準確率提高。以往研究認為其生長緩慢且轉移率低，臨床治療方式以定期隨訪觀察居多[5]，隨著人們生活水平的不斷提高，甲狀腺發病率逐年上升，有學者發現甲狀腺微小癌可有區域淋巴結轉移甚至腺體外直接侵犯[6]。本研究納入的165 例甲狀腺微小乳頭狀癌患者中，34 例具有侵襲性，侵襲性數據占20.6%，亦表明甲狀腺微小乳頭狀癌大部分患者無區域淋巴結轉移，也有部分患者出現頸部區域性微小淋巴結轉移，極少數出現腺體外直接侵犯，本組數據未發現有全身其他臟器轉移。

作為首選的重要影像學檢查方法，彩色多普勒超聲在甲狀腺微小乳頭狀癌影像診斷中具有較強的優勢[7]。本組通過多因素統計分析，顯示發病年齡、病變發生部位、臨近甲狀腺包膜是否完整、結節周圍聲暈與是否有淋巴結轉移相關有統計學意義。臨近甲狀腺包膜不完整，表明結節已經突破甲狀腺包膜，侵犯臨近脂肪間隙，淋巴結轉移危險性增加，本組中3 例甲狀腺包膜不完整性都發現轉移淋巴結；周小洲等[7]提出腫瘤在甲狀腺內發生位置與淋巴結轉移有一定相關性，甲狀腺微小乳頭狀癌位于甲狀腺中部或下極淋巴結轉移率較高[8-9]，本組結果顯示腫瘤發生于下極的淋巴結轉移率相對于中上極淋巴結轉移率高，這可能與甲狀腺下極血液供應豐富有關。本組中年齡在淋巴結轉移中以有統計學意義，年齡＜45 歲患者轉移危險性較高，但因樣本量不足，未能進一步對年齡具體分組分析。

運用多因素二次元分析，發病年齡、病變發生部位、臨近甲狀腺包膜是否完整、結節周圍聲暈四種因素對預測是否淋巴結轉移影響大小依次為結節聲暈＞臨近甲狀腺包膜＞部位＞年齡。聲暈是指甲狀腺結節周圍的低或無回聲環狀影，其形成可能是因為結節周圍正常甲狀腺組織的血管分布情況改變[10]，也可能是腫瘤周圍的纖維包膜厚度及完整性不同所致[11]，惡性結節生長具有侵襲性，腫瘤周圍纖維包膜變薄或不連續，腫瘤細胞直接微浸潤周圍正常組織，破壞周圍組織血流分布正常狀態，造成聲暈厚度的不均勻性或無聲暈特點[12]。本組不同聲暈特點與淋巴結轉移的相關性比較，不均勻聲暈、均勻聲暈及無聲暈患者的轉移率分別為36.7%、9.1%、10.8%，不均勻聲暈組差異具有統計學意義（P=0.007），可作為提示臨近淋巴結轉移的重要指標。

總之，彩色多普勒超聲檢查對于甲狀腺微小癌的早期準確診斷具有獨到優勢，其能對病灶精確定位的基礎上根據影像特征合理評估指導治療方案。病灶發生年齡、位置、臨近甲狀腺包膜完整程度、結節周圍聲暈情況與甲狀腺微小癌發生率淋巴結轉移有一定相關性，尤其是結節周圍聲暈特點，超聲檢查時應著重觀察這些特征，掃查頸部淋巴結時要全面細致尤其是要重點掃查中央區淋巴結情況，以提高診斷的準確性。