乳酸檢測(cè)在新生兒窒息后腦損害中的應(yīng)用價(jià)值

賴秋菊 嚴(yán)爭(zhēng)

新生兒窒息是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后的各種原因使新生兒出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧并導(dǎo)致全身多臟器損害。窒息早期血流重新分布，心腦血流灌注尚可維持，隨著窒息發(fā)展，缺氧、酸中毒加重，心肌缺氧，心肌收縮力減弱，心輸出量下降，出現(xiàn)心率減慢、血壓下降、心腦血流灌注減低，就會(huì)引起心腦器官嚴(yán)重?fù)p害[1]。乳酸是無(wú)氧酵解的產(chǎn)物，機(jī)體缺氧時(shí)，組織細(xì)胞糖酵解增強(qiáng)，導(dǎo)致血乳酸濃度升高，甚至出現(xiàn)乳酸性酸中毒。因此，乳酸是用于判斷低氧狀態(tài)的良好指標(biāo)。而窒息后腦損害的根本原因是腦缺氧，缺氧越嚴(yán)重，腦損害越嚴(yán)重。本研究利用乳酸對(duì)缺氧程度的良好評(píng)估作用，通過(guò)回顧分析2017 年8 月—2019 年8 月福州市第一醫(yī)院NICU 收住的出生窒息新生兒生后24 h 內(nèi)的動(dòng)脈血乳酸水平，探討其與有無(wú)腦損害及腦損害程度的關(guān)系，間接利用乳酸作為腦損害程度的判斷指標(biāo)，便于出生后早期對(duì)窒息后腦損害有一個(gè)大致的預(yù)判。新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因，腦損害與日后生長(zhǎng)發(fā)育息息相關(guān)，早期檢出重癥病例對(duì)預(yù)后評(píng)估及早期干預(yù)治療意義重大，利于降低傷殘率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年8 月—2019 年8 月福州市第一醫(yī)院NICU 住院治療的胎齡≥37 周，出生體質(zhì)量≥2 500 g 的出生窒息新生兒180 例，其中男患兒92 例，女患兒88 例，胎齡≥37 周，平均（39.5±2.3）周，出生體質(zhì)量≥2 500 g，平均（3 250±655）g，平均住院時(shí)間（10.5±5.4）天。根據(jù)有無(wú)腦損害表現(xiàn)將研究對(duì)象分為無(wú)腦損害組101 例及有腦損害組79 例，對(duì)比兩組新生兒入院24 h 內(nèi)動(dòng)脈血乳酸水平。將有腦損害組分為輕-中度腦損害組61 例及重度腦損害組18 例，對(duì)比兩組新生兒入院24 h 內(nèi)動(dòng)脈血乳酸水平。各組新生兒在性別、胎齡、體質(zhì)量、住院時(shí)間等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1 ～2。本次試驗(yàn)均經(jīng)過(guò)患兒家屬同意并簽署知情同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

2017 年8 月—2019 年8 月，于福州市第一醫(yī)院NICU 住院治療的胎齡≥37 周，出生體重≥2 500 g 的診斷為新生兒窒息的新生兒。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第4 版《實(shí)用新生兒學(xué)》：將新生兒生后1 分鐘Apgar 評(píng)分0 ～3 分診斷為重度窒息，4 ～7 分診斷為輕度窒息。腦損害診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2005 年8 月中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定的足月新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。腦損害分度標(biāo)準(zhǔn)：參照第4 版《實(shí)用新生兒學(xué)》：將新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）輕、中度歸為輕-中度腦損害，將HIE 重度，影像學(xué)有廣泛低密度、嚴(yán)重顱內(nèi)出血（ICH）、腦梗死及腦室周圍軟化等表現(xiàn)歸為重度腦損害。HIE 分度標(biāo)準(zhǔn)：參照2005 年8 月中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定的足月新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

研究對(duì)象排除早產(chǎn)兒、足月小樣兒等可能存在先天腦發(fā)育不良的新生兒。排除因疾病長(zhǎng)期服用可能影響血乳酸水平藥物（雙胍類、水楊酸類或核苷類藥物）產(chǎn)婦所生的新生兒。

1.5 乳酸檢測(cè)

抽取生后24 h 內(nèi)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈血行乳酸檢測(cè)，采用Abbott新型便攜式血液分析儀（i-STATI）。乳酸正常值在0.5～2.1 mmol/L。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用（%）表示，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有腦損害組及無(wú)腦損害組入院24 h 內(nèi)動(dòng)脈血乳酸水平

有腦損害組血乳酸水平高于無(wú)腦損害組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.2 重度腦損害組及輕-中度腦損害組入院24 h 內(nèi)動(dòng)脈血乳酸水平

重度腦損害組血乳酸水平高于輕-中度腦損害組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

新生兒窒息的本質(zhì)是缺氧，低氧血癥是新生兒窒息各臟器損傷的病理基礎(chǔ)，且低氧血癥的程度與各臟器血流減慢的程度呈高度正相關(guān)（r＝0.93 ～0.98，P均＜0.3）[1]。隨著窒息的加重缺氧越明顯，各臟器血流灌注越少，組織缺氧損害越嚴(yán)重。有研究發(fā)現(xiàn)，窒息新生兒中器官功能損害80.0%，多器官損害54.2%、胃腸損害35.4%、肝損害31.3%、腎損害16.7%、肺損害41.7%、心臟損害45.8%、腦損害70.8%[3]。腦損害占了極高的比率，可見(jiàn)新生兒窒息缺氧對(duì)腦損傷危害極大，而腦損害對(duì)患兒的影響是長(zhǎng)期的甚至是終生的，為了及早對(duì)腦損害患兒干預(yù)治療從而提高預(yù)后、改善患兒生活質(zhì)量，早期評(píng)估腦損害程度具有重要臨床意義。

國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)乳酸有直接的神經(jīng)毒性，同時(shí)腦組織細(xì)胞對(duì)于低氧血癥非常敏感，早期血乳酸水平能夠評(píng)估神經(jīng)損傷及預(yù)后[4]。通常pH 小于7 的窒息新生兒需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)多臟器損害[5]。與pH 小于7 判斷窒息新生兒腦損害的作用相比，動(dòng)脈血乳酸的增加可以更早的被檢測(cè)到，同時(shí)乳酸水平下降速度也慢[4]，是優(yōu)于pH 的一項(xiàng)早期判斷窒息腦損害程度的指標(biāo)。

表1 無(wú)腦損害組與有腦損害組一般情況

表2 輕-中度腦損害組與重度腦損害組一般情況

表3 有腦損害組及無(wú)腦損害組血乳酸水平

表4 重度腦損害組及輕-中度腦損害組血乳酸水平

隨著兒科學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)普遍認(rèn)為，單純用Apgar 評(píng)分診斷新生兒窒息存在局限性，聯(lián)合生后臍血血?dú)夥治鲋颠M(jìn)行窒息判斷和評(píng)估較為準(zhǔn)確。臨床上通常通過(guò)動(dòng)脈氧分壓（PaO2）和血氧飽和度（SaO2）判斷機(jī)體缺氧程度，許多研究證實(shí)血乳酸與PaO2及SaO2具有相關(guān)性，且把監(jiān)測(cè)血乳酸作為評(píng)估組織低氧狀態(tài)的良好指標(biāo)[6]。人體內(nèi)無(wú)時(shí)無(wú)刻不在產(chǎn)生乳酸，但是正常生理狀態(tài)下，人體內(nèi)乳酸產(chǎn)生及消除可保持動(dòng)態(tài)平衡，將人體內(nèi)乳酸水平維持在0.5 ～2.1 mmol/L 范圍內(nèi)，以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。當(dāng)血乳酸值＞4 mmol/L 時(shí)具有乳酸酸中毒的診斷意義，乳酸性酸中毒與組織低氧乳酸產(chǎn)生增多有關(guān)，而乳酸酸中毒是發(fā)展為多臟器功能衰竭的最危險(xiǎn)因素[7]。有研究發(fā)現(xiàn)乳酸水平高低與疾病嚴(yán)重程度存在相互關(guān)系，動(dòng)脈血乳酸水平越高，發(fā)生不良結(jié)局的概率越高[8]。有研究動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸并觀察乳酸隨時(shí)間變化的曲線，發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸對(duì)于疾病的轉(zhuǎn)歸判斷具有重要意義，血乳酸水平下降，反應(yīng)干預(yù)治療有效。相反，血乳酸水平持續(xù)增高或急劇上升則反應(yīng)病情危重或惡化[9]。總之，乳酸檢測(cè)結(jié)果是提示危重病患者疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，乳酸濃度的監(jiān)測(cè)對(duì)指導(dǎo)危重患者正確的治療起了重大的作用，可為評(píng)估危重病患者預(yù)后提供依據(jù)，對(duì)預(yù)后評(píng)估具有十分重要的臨床價(jià)值[8-11]。

本研究基于乳酸水平是判斷缺氧酸中毒的直觀指標(biāo)且對(duì)病情危重程度的判斷具有良好的參考價(jià)值的基礎(chǔ)上，通過(guò)比較出生窒息后發(fā)生腦損害及未發(fā)生腦損傷新生兒的生后24 h 內(nèi)動(dòng)脈血乳酸水平，旨在研究生后早期動(dòng)脈血乳酸水平在新生兒窒息后腦損害的應(yīng)用價(jià)值，目的是為了臨床工作中能早期判斷出生窒息后腦損害程度及預(yù)后評(píng)估。腦損害對(duì)患兒危害巨大，導(dǎo)致不同程度不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，因此，早期預(yù)判腦損害程度，對(duì)預(yù)后評(píng)估有參考價(jià)值，便于早期干預(yù)治療，降低腦癱、發(fā)育遲緩、癲癇、智力低下等的發(fā)生率，提高窒息后腦損害新生兒的生活質(zhì)量[12-15]。本研究表明，窒息后發(fā)生腦損害的新生兒動(dòng)脈血乳酸水平高于無(wú)腦損害新生兒，且腦損害越嚴(yán)重，生后24 h內(nèi)動(dòng)脈血乳酸水平越高。提示生后24 h 內(nèi)動(dòng)脈血乳酸水平越高，發(fā)生腦損害的概率越大，且腦損害越嚴(yán)重。臨床工作中，可以通過(guò)窒息新生兒生后24 h 內(nèi)動(dòng)脈血乳酸水平增高的程度，早期對(duì)新生兒結(jié)局有個(gè)大致的預(yù)估，提早對(duì)日后的隨訪及早期干預(yù)治療做好準(zhǔn)備。