可調外固定支具應用于脛骨平臺骨折術后的價值

吳志鵬

脛骨平臺骨折主要為高速機動車輛事故和高處墜落所致，源于直接軸向壓力，常合并有外翻或內翻應力及間接剪切應力，常影響膝關節的功能和穩定性[1]。而膝關節是下肢三大負重關節之一，為了盡可能恢復患者膝關節的功能，一般需要采用手術對患者進行治療。并且術后需要用支具對膝關節進行固定。支具在骨骼系統損傷的康復中起著非常重要的作用，如：（1）穩定和支持，通過限制關節的異常活動從而穩定關節，恢復承重功能。（2）固定和保護骨折部位，促進骨折修復。（3）預防和矯正畸形，如脛骨平臺骨折術后預防膝關節的內外翻。（4）減輕軸向承重。（5）抑制站立、步行中的肌肉反射性痙攣。（6）改進功能[2]。支具的制作材料種類有很多，如傳統中醫骨傷科應用的小夾板、石膏繃帶、低溫熱塑板材等。本科室對于脛骨平臺骨折術后的患者，主要使用兩種支具對膝關節進行固定。一種是低溫熱塑板材，另一種是可調節角度的外固定支具。有研究表明，不同的固定方式會影響骨折后關節的功能。如田兵等[3]研究發現，對于橈骨遠端骨折，小夾板固定組的腕關節功能優良率高于石膏外固定組，腫脹消退及骨折愈合后功能也優于石膏組。黃金波等[4]研究發現，自制動力型可穿戴式膝關節支具有促進膝關節受損患者的康復作用。張鉦坪[5]研究發現，前交叉韌帶重建術后康復中應用可調節膝關節支具比不用更能改善膝關節功能，減少并發癥。本研究目的在于對比可調節角度的外固定支具與低溫熱塑板材應用于脛骨平臺骨折術后對膝關節功能的影響?，F將療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2016 年8 月—2019 年10 月本院收治脛骨平臺骨折患者，共計63 例。使用隨機數字表分為研究組和對照組。其中31 例研究組和32 例對照組。研究組男20 例，女11 例，年齡18 ～65歲，平均年齡（38.79±9.51）歲。對照組男22 例，女10 例，年齡23 ～60 歲，平均年齡（42.00±7.97）歲。兩組性別和年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準

（1）X 線、CT 檢查診斷為脛骨平臺骨折，受傷后48 小時內入院。（2）需進行切開復位內固定術?；颊吆炇鹬橥鈺＃?）年齡18 ～65 歲。

1.3 排除標準

（1）脛骨平臺骨折合并嚴重神經、血管損傷；（2）復雜脛骨平臺骨折；（3）膝關節周圍有皮損且皮損基本愈合時間＞10 天；（4）合并嚴重肝、腎、腦等重要器官病變者；（5）惡性腫瘤等原因引起的病理性骨折；（6）損傷前膝關節活動障礙者；（7）不能配合完成治療的患者；（8）隨訪資料不完整者。

1.4 治療方法

1.4.1 研究組 術后應用可調節角度的外固定支具，初始角度0°，固定7 天。7 ～14 天角度調整為0 ～30°。以后每4 天增加15°，固定時間4 周。固定期間進行常規功能訓練，包括踝泵運動，股四頭肌等長收縮訓練，髕骨松動訓練以及在外固定支具允許的角度范圍內進行膝關節屈伸運動訓練。

1.4.2 對照組 術后應用低溫熱塑板材行外固定，固定時間2周。固定期間進行常規功能訓練，包括踝泵運動，股四頭肌等長收縮訓練，髕骨松動訓練。2 周后拆除外固定，繼續進行上述功能訓練，同時進行膝關節無痛或微痛范圍內屈伸運動訓練。

1.5 觀察指標

對比兩組術后2 周、3 周及4 周膝關節主動活動度及術后3個月膝關節的功能。膝關節的功能評估，采用膝關節外科協會（the hospital for special surgery，HSS）評分系統[6]：通過記錄患者主觀疼痛感與客觀查體（步行功能，活動范圍，肌力，穩定性，屈或伸膝畸形）進行評定：總分100 分，優秀為不低于85 分，良好為70 ～84 分，尚可為60 ～69 分，差為≤59 分。優良率=（優秀+良好）/總數×100%。

1.6 統計學分析

采用SPSS 22.0 軟件包進行統計學的處理分析。計量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，采用（n，%）表示。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后2 周、3 周及4 周膝關節主動活動度對比

研究組在第2 周測得的主動關節活動度高于對照組（P＜0.05），研究組術后3 周及4 周膝關節主動關節活動度與對照組結果比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組術后3 個月膝關節HSS 功能評分對比

研究組與對照組在術后3 個月的膝關節HSS 功能評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組術后3 個月膝關節HSS 功能評分優良率對比

研究組與對照組在術后3 個月的膝關節功能優良率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

脛骨平臺骨折臨床常見，約占全身骨折的1%～2%[7]，并且隨著社會的發展，由于車禍等高能量損傷引起的脛骨平臺骨折逐漸增加，這類骨折往往伴有比較差的軟組織條件，從而導致其預后較差，要想達到理想的康復效果仍然很具有挑戰性。隨著人民生活水平的提高，患者對肢體功能恢復及生活質量的要求增加，導致手術及術后恢復的要求也隨之升高。遺憾的是有部分研究表明，高能量損傷脛骨平臺骨折患者治療后的生活質量可能會比同年齡段正常人群的生活質量降低[8]。脛骨平臺是重要的承重單位，術后出于保護膝關節的目的，需要佩戴支具并采取一定的制動措施，固定的方式以及時間對膝關節活動度和功能的恢復至關重要[9]。

本研究結果顯示：研究組在第2 周測得的膝關節主動活動度高于對照組（P＜0.05），術后3 周及4 周膝關節主動活動度與對照組結果比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組在術后3個月膝關節HSS 功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。這說明可調節角度的外固定支具在脛骨平臺骨折術后早期使用可促進膝關節功能的恢復。這與高松桃[10]的研究結果一致，術后即刻開始功能鍛煉比術后三周才開始功能鍛煉更有效。可調外固定支具雖然和低溫熱塑板材一樣都是跨膝關節固定，但是可調外固定支具在膝關節的部位有鉸鏈裝置，當角度調好后，是允許膝關節在這個角度范圍內進行活動的?；颊呖梢愿鶕陨砬闆r進行膝關節功能鍛煉，如主動或被動屈伸膝關節。

通過運動訓練，可促進身體的血液循環，有效消散手術后出現的水腫和淤血情況[11]。通過關節的活動，使膝關節周圍的軟組織得到很好的牽伸，從而預防傷口疤痕組織粘連以及肌腱攣縮而造成關節僵硬。制動是脛骨平臺骨折術后并發膝關節僵硬的高危因素之一[12]。制動可使關節軟骨萎縮、壞死、纖維化，使關節狹窄而導致關節粘連，導致膝關節活動度下降。一般制動時間超過3 ～4 周，?？稍斐上リP節某種程度不可逆的永久性僵硬[13]。所以本科室脛骨平臺骨折術后使用低溫熱塑板材固定的患者，在術后2 周盡可能拆除外固定，盡早開展膝關節屈伸運動訓練。本研究發現，對照組在第14 天拆外固定，經過1 周的功能訓練以后，在第3 周和第4 周測得的膝關節主動活動度及脛骨平臺療效評分接近于研究組，差異無統計學意義。也就是說，后期（3 ～4 周）使用可調節角度的外固定支具對比已拆除低溫熱塑板材外固定的對照組，對膝關節功能恢復的結局不會有很大的影響，前提是拆除外固定后必須進行適當的功能訓練。

表1 兩組術后2 周、3 周及4 周膝關節主動活動度

表2 兩組術后3 個月膝關節HSS 功能評分對比（分，±s）

表2 兩組術后3 個月膝關節HSS 功能評分對比（分，±s）

組別 疼痛 功能 活動度 肌力 屈曲畸形 穩定性 減分項目 總分研究組（n=31） 23.06±3.58 18.77±2.51 13.30±1.50 7.74±1.34 9.48±0.89 9.74±0.68 -0.48±1.00 81.62±7.69對照組（n=32） 23.28±3.27 17.94±3.02 13.23±1.38 7.63±1.48 9.31±0.97 9.31±1.38 -0.41±0.71 80.29±8.90 t 值 -0.251 1.194 0.207 0.329 0.732 1.560 -0.357 0.636 P 值 0.802 0.237 0.837 0.743 0.467 0.124 0.722 0.527

表3 兩組術后3 個月膝關節功能優良率對比[例（%）]

考慮到可調節角度的外固定支具比較貴，如果患者經濟條件允許，建議使用，這在早期可以促進膝關節功能的恢復。就算不使用，只要拆除外固定的時間不過長，以及在拆外固定之后進行必要的功能訓練，對膝關節功能恢復的結局影響不大。