納布啡和地佐辛分別復合丙泊酚用于宮腔鏡手術的臨床觀察

王利紅，成慶昱，段冶

（赤峰市婦產醫院麻醉科，內蒙古 赤峰 024000）

隨著醫療技術水平的提高和先進麻醉技術的發展，舒適化醫療[1]作為一種使患者在就醫期間得到生理和心理雙重舒適的醫療發展新模式而被日益推崇。舒適化醫療是醫學發展的必然趨勢，對促進患者康復、改善患者長期預后有積極的作用[2]。近年來，宮腔鏡手術作為一項微創性婦科診療技術被廣泛應用于臨床，是婦科出血性疾病和宮內病變的首選檢查方法。但手術操作極易引起患者疼痛不適，甚至產生應激反應，從而降低臨床療效，增加手術風險，因此，選擇合理有效的麻醉干預手段緩解疼痛尤為必要[3-4]。丙泊酚為臨床常見的具有強鎮靜、弱鎮痛特點的麻醉藥物，納布啡和地佐辛為近年來臨床應用較廣泛的阿片受體激動-拮抗型鎮痛藥[5]。但二者的臨床應用效果尚無統一定論。基于此，本研究旨在觀察納布啡和地佐辛分別復合丙泊酚用于宮腔鏡手術的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年2月至2020年2月在本院生殖門診擇期行宮腔鏡手術患者240 例，隨機分為納布啡組（A組）、地佐辛組（B 組）與丙泊酚組（C 組），每組80 例。患者年齡 28～35 歲，BMI17～26 kg/m2，3 組臨床資料比較差異無統計學意義，見表1。本研究經赤峰市婦產醫院倫理委員會批準，患者均簽署麻醉知情同意書。納入標準：符合《宮腔鏡診斷和操作技術》中行宮腔鏡手術的指征[6]；ASAⅠ～Ⅱ級；術前檢查心功、肝功、腎功、凝血等正常；溝通能力及受教育程度可完成VAS 調查。排除標準：麻醉藥物過敏者；合并有嚴重肝、腎等系統疾病者；長期服用解熱鎮痛藥、鎮靜催眠藥物者；存在精神性疾病或心血管疾病史者。

表1 3組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data among three groups

1.2 方法 3組患者均進行常規術前準備，術前禁食6 h，禁飲4 h。入室開放外周靜脈通道，靜滴0.9%氯化鈉溶液。監測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、血氧（SpO2）等生命體征，取截石位，給予面罩氧氣支持，氧流量為3 L/min。A組患者靜脈緩慢注射0.15 mg/kg納布啡，3 min 后靜脈緩慢注射2 mg/kg 丙泊酚。B 組患者靜脈緩慢注射0.1 mg/kg 地佐辛，3 min后靜脈緩慢注射2 mg/kg丙泊酚。C組患者靜脈緩慢注射2 mg/kg 丙泊酚。待患者睫毛反射消失、呼之無應答后實施宮腔鏡手術。術中丙泊酚注射液以6 mg/（kg·h）的速度經微量泵持續輸注直至手術結束。術中若患者由于手術刺激出現肢體活動影響手術操作時，立即靜脈追加丙泊酚注射液0.5 mg/kg，待患者安靜后繼續手術操作。若術中患者心率＜50 次/min，靜脈注射硫酸阿托品注射液0.3 mg；若術中患者血壓下降超過基礎值的20%時，靜脈注射麻黃堿6 mg；若患者出現呼吸抑制（SpO2＜95%）時給予拖下頜或面罩加壓給氧的方式改善通氣[7]。手術結束后立即從手術室轉到麻醉恢復室，待到患者完全蘇醒后5 min 用視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛程度，0分為無痛；1～3分表示輕度疼痛，能忍受；4～6分表示中度疼痛，尚能忍受；7～10分表示疼痛劇烈，難以忍受。

1.3 觀察指標 記錄3 組患者入室時（T0）、丙泊酚推注完畢即刻（T1）、擴張宮口時（T2）、手術結束時（T3）、麻醉蘇醒時（T4）的SBP、DBP、HR、SpO2等指標；觀察記錄3 組患者丙泊酚總用量、手術時間、蘇醒時間（自手術結束至完全清醒并能正確應答）、蘇醒后5 min VAS評分；記錄不良反應發生情況，包括肢體活動、頭暈、呼吸抑制、惡心嘔吐等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組生命體征比較 3 組患者在相同時點（T0、T1、T2、T3、T4）各組間SBP、DBP、HR、SpO2比較差異均無統計學意義。與T0相比，3組患者在T1、T2、T3、T4時的SBP、DBP、HR、SpO2值均明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組不同時間點SBP、DBP、HR、SpO2比較（）Table 2 Comparison of SBP,DBP,HR and SpO2 at different time points among three groups()

表2 3組不同時間點SBP、DBP、HR、SpO2比較（）Table 2 Comparison of SBP,DBP,HR and SpO2 at different time points among three groups()

注：與T0時比較，aP＜0.05

組別A組（n=80）B組（n=80）C組（n=80）T4 123.63±18.38a 75.11±13.17a 65.87±7.22a 97.71±1.68a 124.67±17.96a 75.59±12.56a 65.34±6.87a 97.18±1.52a 112.32±15.82a 75.74±12.68a 66.67±7.16a 96.68±1.72a指標SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（次/min）SpO2（%）SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（次/min）SpO2（%）SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（次/min）SpO2（%）T0 132.49±17.36 86.73±15.42 95.39±6.36 99.21±0.67 134.12±15.14 84.46±13.26 96.12±4.98 99.17±0.71 130.82±16.32 87.62±14.28 95.75±5.23 99.18±0.56 T1 112.63±16.74a 71.26±11.38a 65.39±7.48a 94.71±1.35a 111.83±16.26a 70.59±11.56a 64.78±6.93a 95.18±1.46a 112.32±15.82a 70.74±10.68a 68.52±6.86a 94.68±1.63a T2 117.63±18.37a 73.38±13.22a 66.23±6.21a 95.12±1.23a 116.83±17.78a 73.47±12.73a 66.38±6.78a 95.58±1.22a 117.14±17.62a 74.47±13.39a 66.71±6.89a 94.88±1.59a T3 122.12±17.71a 74.26±12.34a 65.45±7.23a 96.45±1.72a 124.83±17.23a 75.19±11.86a 64.78±6.93a 96.18±1.59a 125.32±16.82a 76.24±10.61a 68.52±6.86a 95.68±1.89a

2.2 3 組觀察指標比較 與C 組比較，A 組和B 組患者體動反應較少、丙泊酚總用量較少、蘇醒時間較短、蘇醒后5 min的VAS評分較低，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.3 3 組不良反應發生率比較 B 組患者不良反應總發生率明顯高于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；C 組患者不良發應總發生率明顯高于A組和B組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

宮腔鏡手術是一種可準確定位子宮內部病變并在直視下取材或刮宮的新型婦科微創診療技術[8-9]。術中鉗夾宮頸、擴張宮口、膨脹宮腔等操作常引起較劇烈的迷走神經反射，術后子宮收縮也可引起較明顯的下腹部疼痛，疼痛主要是由交感神經感覺神經纖維傳入，經下腹部及子宮頸部神經叢進入腰交感神經鏈，后進入腰1 節段及胸10、11、12 節段，最終傳入脊髓背角[10]。目前，靜脈全身麻醉是宮腔鏡手術的常用麻醉方法。研究顯示，內臟痛的主要發生機制與κ 受體有關[11]。因此，具有κ受體激動作用的鎮痛藥物（如納布啡、地佐辛等）可納入相關的鎮痛方案之中，該類藥物用于宮腔鏡手術具有一定的抑制內臟痛的優勢。如何進行科學合理的麻醉藥物配伍，提高鎮痛效果，保證麻醉安全，減少術中及術后并發癥，加快患者術后康復一直是臨床上關注的重點問題。

表3 3組觀察指標比較（）Table 3 Comparison of observation indexes among three groups()

表3 3組觀察指標比較（）Table 3 Comparison of observation indexes among three groups()

組別A組（n=80）B組（n=80）C組（n=80）蘇醒后5 min VAS評分（分）2.38±1.21 2.48±0.75 5.19±0.83體動反應671 9丙泊酚總用量（mg）176.71±17.83 178.38±16.47 198.69±21.32蘇醒時間（min）3.84±1.77 3.92±1.45 5.97±1.63

表4 3組不良反應發生率比較Table 4 Comparison of adverse reactions rate among three groups

丙泊酚是一種烷基酸類靜脈短效麻醉藥物，其優勢在于起效速度快，靜注后40 s即可發揮催眠效果，興奮性較低、藥效穩定、體內消退快和清醒迅速等，已在各項內鏡檢查中廣泛運用。但其鎮痛作用較弱，術后疼痛程度高，且呼吸抑制、負性傳導、心肌負性肌力等作用明顯，易引起心率減慢、短暫性呼吸暫停、低血壓等[12-13]。單獨使用時易因鎮痛作用較差而引起患者肢體活動，加大劑量又易引起呼吸抑制從而影響內鏡檢查操作，術后也易出現惡心嘔吐等循環系統癥狀[14]。本研究結果顯示，丙泊酚組（C 組）術中呼吸抑制發生率、術后不良反應總發生率、丙泊酚總使用量均明顯高于A、B兩組（P＜0.05）。丙泊酚聯合阿片類鎮痛藥是目前臨床廣泛用于宮腔鏡檢查的麻醉方案，聯合使用可增強麻醉效果，明顯減少丙泊酚用量及對循環系統的影響，降低不良反應的發生率[15]。

鹽酸納布啡是一種阿片類受體激動-拮抗劑，具有高度親脂性，可結合κ、δ 及μ 受體，主要作用于位于脊髓水平的κ 受體和位于脊髓上水平的κ3 受體，激動κ 受體產生鎮靜、鎮痛作用。鎮痛效果與嗎啡相當，且對于內臟疼痛更有效，可減輕術后子宮收縮疼痛，提高患者舒適度[16]。這一特點適用于以內臟痛為主的宮腔鏡檢查。其鎮痛作用有封頂效應，劑量為0.3～0.5 mg/kg[17]。納布啡部分拮抗μ 受體[18]，從而降低皮膚瘙癢、呼吸抑制和藥物依賴的發生率[19]，極少引起激動、幻覺等精神不良反應[20]。納布啡經靜脈注射后2～3 min即可迅速發揮藥效，10 min鎮痛強度達到最大，鎮痛作用可維持3～6 h，其疼痛治療的有效血漿濃度為12 μg/L[16]。鎮痛效果持久且平穩，可有效減少術中體動現象，確保手術安全性，可適用于各種中重度疼痛的鎮痛治療[21]，適宜用于門診檢查及日間手術的麻醉鎮痛[19]。地佐辛是苯嗎啡烷類阿片受體激動拮抗劑，可部分激動μ受體、完全激動κ 受體，還可以通過結合去甲腎上腺素和5-羥色胺轉運體而抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺的重吸收[22-23]。地佐辛對κ 受體完全激動，在產生較強的中樞鎮痛作用的同時也可引起過度鎮靜，主要表現為頭暈和嗜睡。部分激動μ受體易引起呼吸抑制、胃腸蠕動減弱、惡心、嘔吐、心率減慢和藥物依賴[24]。地佐辛對δ受體幾乎無活性。

本研究結果顯示，3組患者入室時（T0）與丙泊酚推注完畢即刻（T1）、擴張宮口時（T2）、手術結束時（T3）、麻醉蘇醒時（T4）時的SBP、DBP、HR、SpO2比較，各數值均明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05），但生命體征的波動均在臨床可接受范圍內；由于3 組患者在注射藥物后相同時點（T1、T2、T3、T4）各組間觀察值比較差異無統計學意義，表明在宮腔鏡手術中靜脈注射0.15 mg/kg納布啡或0.1 mg/kg地佐辛對患者血流動力學的影響較小。納布啡組（A組）和地佐辛組（B組）患者丙泊酚總劑量、麻醉蘇醒時間、體動例數等均明顯低于丙泊酚組（C組），差異有統計學意義（P＜0.05），說明納布啡和地佐辛配伍丙泊酚應用于宮腔鏡手術優于單獨使用丙泊酚的麻醉方案。A 組和B 組患者蘇醒后5 min VAS 評分明顯降低，可能與納布啡和地佐辛激動κ 受體，緩解內臟痛有關。但A 組患者發生頭暈、惡心、嘔吐及呼吸抑制等不良反應的例數明顯低于B 組和C 組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明與地佐辛相比，由于納布啡對μ 受體具有部分拮抗作用，術后頭暈、呼吸抑制及惡心嘔吐等不良反應發生率較低[25-26]，麻醉安全性更高。

綜上所述，丙泊酚復合納布啡和地佐辛均能安全應用于宮腔鏡手術，且兩種藥物均能達到滿意的鎮痛效果，但鹽酸納布啡0.15 mg/kg用于宮腔鏡手術時不良反應明顯較少，可有效緩解疼痛，又具有較高安全性，值得臨床推廣應用。