高頻超聲診斷新生兒先天性肛門閉鎖的臨床應用價值

熊冬蘭，江楠，張茜

（九江市婦幼保健院&九江市兒童醫院彩超室，江西 九江 332000）

先天性肛門閉鎖是由于胎兒胚胎時期腸管發育異常導致的消化道畸形，也是較常見的肛腸疾病。而新生兒患先天性肛門閉鎖會引起結腸梗阻，嚴重者會導致死亡，故需在第一時間內進行手術治療。肛門閉鎖能從外觀上直接作出診斷，但在手術前明確閉鎖位置會直接影響手術方式的選擇及預后，因此，術前采取有效的診斷方式明確肛門閉鎖位置具有重要的臨床意義。既往，肛門閉鎖位置通常是根據倒立位X 線做出診斷，但漏診及誤診的情況時常發生，臨床應用存在一定的局限性[1]。當前，高頻超聲在新生兒肛腸疾病中應用越來越廣泛，但在新生兒先天性肛門閉鎖的診斷中報道并不常見?；诖?，本研究旨在探討高頻超聲診斷新生兒先天性肛門閉鎖的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2020年5月于本院就診的新生兒先天性肛門閉鎖患兒80 例作為研究對象，其中男45例，女35 例；日齡2～20 d，平均（10.83±5.56）d；體質量3～5 kg，平均（4.00±0.50）kg?；純杭覍倬炇鹬橥鈺狙芯揩@得醫院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：患兒出生后無胎便排出，伴隨哭鬧不安、嘔吐腹脹等癥狀表現；肛區有皮膚覆蓋，哭鬧時肛區存在沖擊感。排除標準：伴隨其他肛腸類疾??；嚴重傳染性皮膚疾病；合并肝臟、腎臟、腦部等器官嚴重病變；意識模糊無法完成診斷者；合并其他惡性腫瘤；合并泌尿系統畸形。

1.3 方法 所有患兒均在手術前先進行高頻超聲檢查，選擇邁瑞DC-8、邁瑞M9、GE E8等超聲診斷儀，設置探頭頻率為7～14 MHz。超聲檢查前要求患兒禁食4 h，禁飲1 h，并在檢查過程中保持平臥截石位，在患兒肛穴周圍的會陰部皮膚表面放置探頭，實施矢狀切面與冠狀切面掃查，觀測肛門、直腸和四周組織回聲情況。多角度掃查直腸盲端，高位肛門閉鎖為直腸盲端位于會陰肌群之上，盲端距離肛門隱窩超過30 mm；低位肛門閉鎖為直腸盲端位于會陰肌群之下，盲端距離肛門隱窩低于15 mm；直腸盲端和會陰肌群水平相當，肛門隱窩皮膚間距15～30 mm為中位肛門閉鎖。然后實施X線檢查：檢查人員一手持患兒雙踝部，另一手托住患兒肩部或者頭部，讓患兒臀部貼近暗盒，邊緣超出肛門處皮膚6 cm，讓患兒保持倒立姿勢20 min，期間觀察患兒呼吸情況，防止出現缺氧情況。在患兒肛門隱窩處皮膚上放一金屬標記物，使用X 線掃查直腸盲端位。于骨盆側位X 線片上，將恥骨體中點至骶骨尾骨間的連線，即恥尾線作為恥骨直腸肌位置的標志。用直腸盲端與肛提肌及恥骨直腸肌的相對位置做出高位及低位的定位診斷。高位肛門閉鎖為直腸盲端在恥尾線以上；低位肛門閉鎖為直腸盲端位于恥尾線下方；直腸盲端與恥尾線處于同一水平位置為中位肛門閉鎖。完成術前高頻超聲及X線診斷后，由2名具有豐富經驗的放射科醫師采用雙盲法同時閱片，商討后明確高頻超聲及X 線診斷結果。根據診斷結果制定手術方案，擇期實施手術。

1.4 觀察指標 ①以手術結果作為診斷的金標準，分析高頻超聲及X線檢查在新生兒先天性肛門閉鎖中的診斷價值，以低位肛門閉鎖為陽性，以高位肛門閉鎖為陰性，以a 表示真陽性，以d表示真陰性，以c表示假陽性，以b表示假陰性。準確性=（a+d）/（a+b+c+d）×100%；敏感性=a/（a+c）×100%；特異性=d/（b+d）×100%；陽性預測值=a/（a+b）×100%；陰性預測值=d/（c+d）×100%。②運用Kappa進行檢驗一致性，分析高頻超聲以及X 線檢查新生兒先天性肛門閉鎖與手術結果的一致性。③繪制ROC曲線，觀察曲線下面積（AUC），檢驗高頻超聲及X線診斷先天性肛門閉鎖不同分型的診斷價值。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kappa進行一致性檢驗，當Kappa＜0.4時，提示一致性較差；當 0.4≤Kappa＜0.75 時，提示一致性一般；當 Kappa≥0.75時，提示一致性較好；繪制受試者工作曲線（ROC），觀察曲線下面積（AUC），檢驗高頻超聲和X 線診斷先天性肛門閉鎖不同分型的診斷價值，AUC≤0.5 無診斷價值，0.5＜AUC≤0.7 診斷價值較低，0.7＜AUC≤0.9診斷價值較好，AUC＞0.9診斷價值很好，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果 經手術證實，80例新生兒先天性肛門閉鎖患兒中低位肛門閉鎖30例，高位肛門閉鎖50例，中位肛門閉鎖0例。

2.2 高頻超聲檢查結果與X線檢查結果比較 高頻超聲檢查的準確性為 91.25%（73/80）、靈敏度為 90.00%（27/30）、特異度為92.00%（46/50）、陽性預測值為 87.10%（27/31）、陰性預測值為 93.88%（46/49）均高于 X 線檢查[73.75%（59/80）、66.67%（20/30）、78.00%（39/50）、64.52%（20/31）、78.00%（39/49）]，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1～3。

表1 高頻超聲檢查先天性肛門閉鎖結果與手術結果分析Table 1 Analysis of the results of high frequency ultrasound examination for congenital anal atresia and operation

表2 X線檢查先天性肛門閉鎖結果與手術結果比較Table 2 Comparison of the results of X-ray examination for congenital anal atresia and operation

表3 高頻超聲及X線檢查結果比較（%）Table 3 Comparison of results of high frequency ultrasound and X-ray examination(%)

2.3 一致性檢驗 經Kappa 一致性度量，高頻超聲診斷新生兒先天性肛門閉鎖不同分型和手術結果一致性較好（Kappa=0.815，P=0.000）；X 線診斷新生兒先天性肛門閉鎖不同分型和手術結果一致性一般（Kappa=0.444，P=0.000）。

2.4 高頻超聲與X線ROC曲線面積比較 ROC曲線顯示，高頻超聲與X線診斷新生兒先天性肛門閉鎖不同分型的AUC分別為 0.910（95%CI：0.834～0.986）、0.723（95%CI：0.604～0.843），見圖1。

3 討論

圖1 高頻超聲與X線診斷新生兒先天性肛門閉鎖分型的ROC曲線Figure 1 ROC curve of the classification of neonatal congenital anal atresia diagnosed by high frequency ultrasound and X-ray

先天性肛門閉鎖的發生與遺傳、環境因素等密切相關，位于先天性消化道畸形的首位，發病率較高[2]。形成先天性肛門閉鎖主要是因為在胚胎早期，胎兒肛門與直腸未曾分開，直腸連通膀胱共同構成一個腔，稱為泄殖腔。第7周時，胎兒的胚胎中的中胚層往下生長，分開直腸和尿生殖竇，直腸往會陰部生長，尿生殖竇則發展為膀胱、尿道或陰道；第9周時，直腸往下延伸，連通骨盆膜和肛門膜，且連通原始肛門，繼而發展為直腸肛門，若此時骨盆膈膜或者肛門膈膜因某種原因無法被直腸貫通通，就會產生先天性肛門閉鎖癥。

肛門正常位置發生轉移，或肛門位置處無肛門，或肛門位置雖有正常形態，但管徑十分狹窄或肛門無法連通直腸導致無法排出糞便，以上均為先天性肛門閉鎖的常見情況，但該病在仔細觀察后可被發現。如新生兒出生后1 d仍無胎糞排出，喂奶時發現腹脹、嘔吐、哭鬧不安等，要引起注意，觀察有無先天性肛門直腸閉鎖的可能。先天性肛門直腸閉鎖，可引起完全性低位腸梗阻，如未發現或不及時治療，6～7 d 后就會死亡。所以當嬰兒出生后，應仔細檢查有無肛門及胎糞排出情況。若新生兒出現先天性肛門閉鎖，治療主要是手術治療，要采取科學高效的影像學診斷明確閉鎖位置的高低，針對高位肛門閉鎖以及低位肛門閉鎖采取不同的手術治療方式。如果是低位肛門閉鎖，很多患兒僅表面有層皮膚未完全發育，所以只需局部麻醉下行骶腹會陰部行肛門成形術，將肛門切開就可以達到治愈的目的。而如果是高位肛門閉鎖，應先行橫結腸或乙狀結腸造口，待2～3個月后在骶腹會陰肛門成形術，術后還需給予擴肛治療。

本研究結果顯示，高頻超聲檢查的準確性、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值均高于X 線檢查；經Kappa 一致性度量，高頻超聲診斷新生兒先天性肛門閉鎖不同分型和手術結果一致性較好；X線診斷新生兒先天性肛門閉鎖不同分型和手術結果一致性一般。ROC 曲線顯示，高頻超聲與X 線診斷新生兒先天性肛門閉鎖不同分型的AUC 分別為0.910、0.723。研究表明，相較于X線，將高頻超聲用于新生兒先天性肛門閉鎖不同分型的診斷中的價值顯著，能獲得較好的診斷準確性、靈敏度、特異性、陽性預測值及陰性預測值，與手術結果一致性較高，診斷價值較高。新生兒先天性肛門閉鎖以X線為主要檢查手段，但X線倒置側位片定位診斷存在一定誤差，X線檢查下倒置時間較短，或者新生兒出生后24 h，新生兒吞咽的氣體未到達閉鎖最遠端，胎糞、瘺管減壓以及肛提肌收縮會妨礙氣體完全充盈直腸盲短，以上情況均會對檢查結果產生不良影響，造成直腸盲端檢查呈現的結果高于實際位置，漏診及誤診風險較高。同時，倒立狀態下會加大新生兒缺氧風險，臨床診斷具有一定的局限性。而高頻超聲實施腔內高頻超聲掃描的腔內探頭較小，可與肛穴皮膚貼緊，能根據對肛門直腸和四周臨近結構實施矢狀面、冠狀面以及斜切面實施掃查，掃查顯示范圍大[3]。此外，該方式還能動態清晰地呈現出直腸盲端和會陰皮膚間的軟組織非均質強回聲，盲腔內稀薄胎糞的影像學表現為低回聲或幾乎無回聲，盲腔內存有氣體區則呈現出強回聲表現，在患兒體位發生變化時，氣體強回聲會隨之移動[4]。盲腔內糞便與氣體呈現出不同的特征性圖像表現，使超聲檢查在不需要造影的情況下就能對肛穴皮膚和盲腔間的距離進行準確測量；能從會陰皮膚瘺口順著竇道掃描到瘺管上端腸壁，測量瘺管長度以及瘺管距離肛穴皮膚的長度，肛門直腸閉鎖高度定位的準確性高于X 線掃查[5-6]。此外，高頻超聲還方便、經濟、無創傷、無需倒置檢查、檢查時間無限制，且可在多個角度和方位對直腸盲端位置予以定位等優點，應用價值較高[7-8]。

綜上所述，在新生兒先天性肛門閉鎖的臨床診斷中運用高頻超聲診斷不同分型先天性肛門閉鎖的靈敏度、準確性、特異性、陽性預測值及陰性預測值均高于X 線診斷，手術結果一致性較好，診斷價值較高，應用效果較好。