合墊配合頜間牽引治療兒童髁突骨折的臨床研究

和曉庸，鄒文權，何俊麗，王文革

（大理大學第一附屬醫院口腔頜面外科，云南 大理 671000）

髁狀突骨折在兒童頜面部骨折中發生率較高，約占下頜骨骨折的28%～62%[1]，骨折后常出現咬合關系紊亂、張口受限、下頜偏斜等。髁狀突軟骨是下頜骨生長發育中心和改建中心之一，兒童髁突骨折后再生愈合能力很強，開放性手術容易造成下頜骨發育障礙，甚至關節強直，多數學者認為兒童髁狀突骨折采取保守治療效果更佳。近年來，對于兒童髁狀突骨折的保守治療理念趨于個體化。本研究選取大理大學第一附屬醫院口腔頜面外科收治的11例替牙期兒童髁狀突骨折患者，采用后牙合墊配合前牙區彈性頜間牽引，觀察保守治療后兒童髁狀突骨折生長改建情況，以期為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年12 月至2018 年2 月大理大學第一附屬醫院口腔頜面外科收治的替牙期髁狀突骨折患兒11例，其中男7例，女4例；年齡7～14歲，平均年齡（10.09±1.92）歲；單側髁狀突骨折9例，雙側髁狀突骨折2例；所有患兒均未伴有其他部位的復合骨折。髁狀突骨折均參照Spiessl 與 Schroll 1972 年分類方法[2]，一類：髁突頸部骨折，無移位；二類：髁突頸部低位骨折，伴有移位；三類：髁突頸部高位骨折，伴有移位；四類：髁突頸部低位骨折伴有脫位；五類：髁突頸部高位骨折伴有脫位；六類：髁突頭部骨折。本研究中骨折分類：一類2例，二類3例，三類4例，六類2例。本研究獲得患兒家屬同意并簽署知情同意書。所有患兒復查時間均＞1 年。治療前進行詳細的臨床檢查和CT 影像學檢查，記錄內容包括面部對稱性、關節區疼痛及彈響、張口度、咬合關系、張口時下頜偏斜等。

1.2 方法 分別制取上下頜印模并灌注工作模，前牙區咬合打開3～5 mm，用蠟固定開口位，轉移咬合關系并于上下頜固定上合架，第一磨牙彎制箭頭卡環固位，乳磨牙或前磨牙輔以鄰間鉤加強固位，上頜模型涂布分離劑，用自凝塑料制作上頜后牙合墊。合墊戴入患兒口腔，觀察面部是否對稱，張口度是否合適，咀嚼肌緊張情況、合墊固位是否良好，雙側后牙區咬合是否均衡，囑患兒24 h不間斷佩戴。合墊的厚度根據患兒年齡、牙列替換情況、骨折的部位及類型情況而定。上下頜前牙區或前磨牙區前庭溝附著齦處植入4 顆自攻式種植支抗牽引釘，選取由拜美微固定公司生產的牽引釘，直徑2 mm,長度11 mm，用彈性橡皮筋進行頜間牽引，囑患兒每天24小時連續彈性牽引橡皮筋，每天早晚分別更換1次橡皮筋，連續牽引3 周，牽引力約150～300 g，3 周后停止頜間牽引，分別進行張閉口、前伸和側方運動鍛煉，持續鍛煉6 周，后牙合墊繼續戴用2個月。囑患兒1、3、6個月及1年后分別復查。對患兒主訴、面部對稱性、關節疼痛、最大張口度、中線、張口時下頜偏斜進行記錄，同時，分別于3、6個月和1年后進行常規拍攝CT影像，以評估關節改建愈合情況。

1.3 觀察指標 治療成功標準：上下頜咬合關系良好，最大張口度＞35 mm,下頜中線偏斜＜2 mm，無關節強直，無功能及生長障礙，影像學檢查無關節畸形。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件進行描述性數據分析，計數資料采用率（%）表示。

2 結果

治療及追蹤隨訪11 例髁狀突骨折患兒，張口度及咬合關系良好；均未出現關節強直、下頜中線偏斜；CT 影像學檢查示髁狀突骨折處改建愈合良好，無關節畸形發生，關節區未見骨球形成。其中療效滿意10 例（90.91%），CT 示骨折愈合良好，雙側升支高度一致。療效良好1 例（9.09%）：治療6個月后出現輕微的關節彈響，CT示髁狀突骨折處改建愈合，患側升支高度略低。1 年后癥狀緩解，CT 示骨折處無關節畸形發生，雙側升支高度一致。影像學資料，見圖1～2。

圖1 受傷后CT影像Figure 1 CT images after injury

圖2 治療后3個月CT影像Figure 2 CT images 3 months after treatment

3 討論

髁狀突為下頜骨生長發育及改建中心之一，髁狀突骨折的治療目的是促進髁突功能性改建，防止關節強直，避免頜骨發育畸形[3-4]。治療髁狀突骨折依賴于骨折部位的高度、骨折移位、分離程度、咬合關系錯亂程度、下頜骨運動功能障礙及乳恒牙替換情況[5]。多數兒童髁狀突骨折患兒為高位及囊內骨折，治療成功的評價標準除恢復外傷前的咬合關系及張口度、無疼痛和無嚴重并發癥外，還包括不影響髁狀突的生長潛能[6]。臨床上對兒童髁狀突骨折的治療缺乏統一的標準，治療原則和方法一直存在很大爭議[7]。開放性手術復位和固定可能破壞髁突的血供導致生長障礙，髁突吸收引起下頜骨發育障礙繼發偏頜畸形，植入物殘留影響下頜骨發育、遺留瘢痕等并發癥，兒童髁狀突骨折手術治療引起顳下頜關節強直等后遺癥較多[8-9]。

目前，采取保守治療兒童髁狀突骨折已得到多數學者公認，但保守治療的方法、程序及時間并未達成共識[10]。傳統的保守治療包括牙弓夾板固定配合頜間固定；口外顱頜彈性牽引；正畸托槽粘接牙弓結扎固定；功能矯治器。牙弓夾板造成口腔不易清潔，容易引起牙齦、牙周損害，同時影響進食。顱頜彈性牽引，影響進食、吞咽和言語，且不美觀。替牙期正畸托槽不容易定位、容易脫落，粘接托槽后難以保持口腔清潔。功能矯治器制作復雜，患者不容易摘戴，影響發音和咀嚼，難以取得配合。部分學者建議通過一定厚度的合墊置于磨牙后區，同時用頜間牽引或顱頜牽引等治療方法以降低下頜升支高度，并糾正錯亂的咬合關系，適當的制動下頜，適時進行開口訓練，促進髁狀突骨折的愈合及改建。已有研究證明，配合早期開口訓練，可以加速關節內血腫清除及關節周圍組織的愈合，減少關節粘連，促進關節軟骨的功能恢復[11]，通過功能塑形形成一個近似正常的新的髁突，同時保守治療能最大限度保護關節周圍解剖結構。

本研究采用后牙合墊配合前牙區植入種植支抗進行彈性頜間牽引治療兒童髁狀突骨折。采用種植支抗的方法，操作方便，損傷小，植入部位靈活，可以即刻加力，容易保持口腔清潔。多數兒童患者，替牙期恒前牙或前磨牙已萌出，植入種植釘過程中，需要注意防止損傷恒牙牙根[12]。本研究根據骨折的部位、類型、移位程度，結合患兒年齡制作不同厚度的合墊，對于高位骨折的兒童患者，合墊厚度采用3 mm；對于低位骨折、骨折分離移位的，合墊厚度采用5 mm。治療中采用的后牙合墊，制作方便，患兒戴用舒適，后牙區通過合墊打開咬合，前牙區呈開口位，關節囊及韌帶保持緊張，增加骨折遠端下移的距離，降低囊內壓，關節囊及韌帶緊張，髁突活動及復位空間增大，同時，前牙區配合頜間彈性牽引作用下，下頜骨頦部與髁狀突形成一個以合墊為支點的杠桿，頜間牽引力通過下頜骨體部及升支傳遞至髁狀突基部，通過髁突周圍附著的肌肉及關節囊作用將移位的髁突復位，防止髁突進一步損傷，髁突軟骨具備細胞增加活力的基因向導，使得髁突生長中心保持活性，新形成的髁突頭逐步替代原髁突，使髁狀突改建成較為正常的髁突樣結構，防止出現關節強直，并且通過彈性牽引下頜骨到相對正確位置從而恢復上下頜咬合關系并復位固定髁突骨折段，為骨折的髁突愈合創造條件，有助于咬合重新調整，通過咬合運動，促進關節改建。

本研究進行了近2年的隨訪跟蹤，患兒戴用后牙合墊配合前方頜間牽引，配合早期功能訓練后臨床療效滿意，患兒的張口度、咬合關系、下頜功能運動等均得到改善，CT影像顯示髁狀突骨折均愈合良好，取得良好的關節改建，雙側下頜升支高度基本一致。本研究全部患兒均未出現關節強直等嚴重并發癥，因此，值得在治療兒童髁狀突骨折中應用推廣。