超聲定位在早產兒PICC置管術中的應用價值

唐仕芳，薛瑩，朱戀，金小林，馬娟，

（1.重慶北部寬仁醫院兒科，重慶 401121；2.陸軍特色醫學中心兒科，重慶 400042；3.重慶醫科大學附屬第三醫院（捷爾醫院），重慶 401120）

我國早產兒發病率較高，約為5%～10%，早產兒各個臟器發育不成熟，且合并癥較多、病情較重，所以治療時間較長，臨床上需要長期的靜脈營養支持治療，經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）是一種安全有效的靜脈通道，可以安全地輸送高滲性、刺激性液體，且留置時間長，廣泛應用于早產兒[1-2]。PICC 是經上肢貴要靜脈、肘正中靜脈。頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。PICC尖端位置的識別是判斷PICC放置和應用是否合適的關鍵。胸部X光透視是常用來確定照片位置的方法，但由于解剖位置存在個體差異，所以基于骨骼結構為指導定位并不準確。然而，X射線有許多缺點，超輻射損傷、手術所需時間以及結果解釋的不確定性[3-4]。相比之下，PICC 尖端的超聲定位是安全可靠的，為探討超聲下頭端定位技術在早產兒PICC 應用中的效果，本研究回顧性分析本科近2 年PICC置管超聲定位早產兒的臨床資料，所有PICC 放置后的早產兒即行超聲定位，如果PICC 尖端位置位于下/上竇房結，則確認PICC 放置成功。其中43 例早產兒超聲定位檢查后立即行胸部X 線定位，比較超聲定位的準確性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年8 月至2019 年6 月本院NICU住院的早產兒216 例，均給予PICC 置管。其中男117 例，女99例；胎齡27.8～36.3周，平均胎齡（30.5±2.8）周；出生體質量0.98～2.55 kg，平均出生體質量（2.01±0.54）kg。患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：患兒胎齡＜37 周；體表心電圖未見心律失常，P 波清晰可見，心率100～180 次/分；穿刺局部皮膚無損傷、瘢痕；患兒無發熱、肢體活動障礙等情況。排除標準：患兒監護人拒絕參與本研究；基礎心電圖背景干擾及各種原因引起的心律失常影響P波監測的患兒；嚴重凝血功能障礙；確診復雜或嚴重性先天性心臟病。

1.3 主要儀器 選用美國美德康medcomp1.9Fr 一次性PICC導管包，包括21G帶鞘穿刺針、1.9Fr導管50 cm、管內心電定位導絲和壓脈帶、紙尺。選用L6hd_18mhz 床旁超聲儀（ACUSON_S2000，18-L6HD，德國西門子）。

1.4 置管方法 采用法國美德醫用導管集團的1.9Fr PICC導管，在整個置管過程中，嚴密監測兩組患兒的心率、心率、血壓、血氧飽和度等生命體征，嚴格遵循無菌操作原則。

1.5 PICC定位法

1.5.1 超聲定位 皮膚穿刺成功后將導管推進至測量長度后使用床旁超聲儀定位。下腔靜脈（IVC）：將探頭置于劍突正中矢狀位進行下肋掃描，探頭標記物指向患者頭部，顯示下腔靜脈與右心房入口，尋找導管內等號樣影像結構，見圖1。上腔靜脈（SVC）：探頭置于胸骨，正中矢狀切面通過將探頭標記物向上指來實現，顯示可見主動脈短軸或斜短軸，最大、最清晰的部分是通過逆時針旋轉探頭20°獲得。通過橫向移動探頭或輕微傾斜探頭，可以清楚地顯示出右心室入口，通過超聲掃描可以實時監測探頭的位置，最佳位置是竇房結。超聲下注射0.9%氯化鈉溶液或其他液體可進一步確認導管尖端位置，觀察到液體迅速流出導管尖端，通過測量導管尖端和右心房入口之間的距離來確定導管的正確位置，見圖2。

圖1 下腔靜脈置管術Figure 1 Inferior vena cava catheterization

圖2 上腔靜脈置管Figure 2 Superior vena cava catheterization

1.5.2 胸片X光定位 其中43例早產兒超聲定位檢查后立即行胸部X線定位，比較超聲定位的準確性。

1.6 觀察指標 統計導管置管成功率（導管尖端的最佳位置距離右心房0.5～0.8 cm）和PICC 置管后的并發癥發生率，同時其中43例早產兒超聲定位檢查后立即行胸部X線定位，比較超聲定位的準確性，鑒別PICC尖部定位的敏感性和特異性。如果超聲上未識別的PICC 位置被認為定位不當，則通過統計超聲和胸部X片定位準確和定位不當的例數，綜合計算超聲定位的敏感性和特異性。

1.7 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計學軟件進行分析，計量資料以“”表示，計數資料以[n（%）]表示，分別行t檢驗和χ2檢驗，不符合正態分布的計量資料以中位數表述，采用非參數秩和檢驗，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 置管成功率 導管尖端的最佳位置距離右心房0.5～0.8 cm。216 例患者中，首次置管成功200 例（92.6%）。過深進入右心房6例，過淺6例，定位不良4例。通過調整患者體位獲得最佳體位。

2.2 并發癥發生率 發生并發癥14例（6.5%），上肢及胸壁水腫2 例，導管尖端血栓2 例，靜脈炎7 例，導管相關血流感染3例（拔除導管后體溫可恢復正常）。

2.3 超聲鑒別PICC 尖端定位的敏感性和特異性 43 例患者中，5例胸部X線顯示PICC線定位不當，且超聲檢查也均提示定位不當。43例患兒中，38例患兒X線和超聲定位均正常。超聲對PICC針尖定位的敏感性和特異性均為100%，見表1。

表1 超聲檢測PICC尖端位置的敏感性和特異性Table 1 The sensitivity and specificity of ultrasound for identifying PICC tip position

3 討論

PICC 置管是新生兒重癥監護室的“生命線”，被廣泛應用于新生兒重癥監護室疾病治療中。置管前，需要插入導管的長度通過估計測量體表標記，通常從穿刺點開始，沿著靜脈移動，經過右胸鎖關節，然后穿過右第三肋間隙。但是，這個長度只是1 個估計值，不能保證PICC 的正確位置，對于新生兒而言，胎齡較小，血管狀況存在個體和解剖差異，導管尖端異位，置管時易發生移位現象，PICC的位置必須通過成像方法進行確定，及時糾正導管異位尖端，降低異位率，對減少術后導管相關并發癥的發生具有重要作用。

X胸片是PICC定位的傳統方法，但不同閱片員可能會有不同的理解，從而影響定位。此外，X 射線照相并不是一種實時的技術，如果需要重新定位，需生成多個圖像，患兒可能要重新放置導管位置，不僅增加患兒的痛苦，而且會提高醫療資源的消耗和新生兒輻射暴露和感染的機會。然而超聲檢定位檢查對于新生兒是安全無輻射的。以往研究表明，即使X片顯示導管位置正確，也不能完全排除導管在心臟腔室的定位錯誤，所以許多NICU 通過使用前后側位以提高影像學的準確性，但這樣的操作無疑增加患兒輻射暴露機會[5-7]。因此，臨床醫生一直在努力尋找更好的PICC 尖端定位方法來代替X線定位方法。目前，超聲在臨床PICC定位中的應用越來越廣泛，因為超聲定位比X胸片定位更安全、更準確、更有利，可以識別X線攝像無法發現的定位錯誤。超音波能夠實時評估，便于導管重新定位，避免X線暴露[4，8]。本研究結果表明，PICC尖端超聲鑒別的準確性和一致性，第一次放置PICC導管成功率為92.6%，超聲對PICC尖部位置識別的敏感性和特異性與X 胸片相比均為100.0%，與相關研究報道一致。超聲定位的另一個優點是提供1個動態的觀察，有助于及時發現并發癥，例如導管移位、胸腔積液、心包積液等，從而減少醫療事故的發生。

彩色多普勒超聲診斷儀配備頻率為5～9 MHz 的凸陣容積探頭。高分辨率探頭更適合于極低孕齡的新生兒，可以生成微血管的清晰圖像，肝臟作為聲窗可以避免相鄰腸道氣體的干擾，從而提高圖像質量[9-10]。可在劍突下矢狀面、劍突下四腔面或胸骨旁四腔面進行掃描。超聲可以清楚地掃描到上、下腔靜脈和右心房的位置，PICC 導管的材料是硅膠，血管內導管在超聲成像為高低高“等號樣”的影像結構，高回聲為導管壁，低回聲為管腔，導管尖端定位準確，為臨床提供準確的定位信息[11-12]。床邊超聲監測,具有實時性，可以發現導管，異位的位置不當或實時修正，大大提高導管的成功率。超聲導管頭端定位技術簡單、無創、無輻射、實時，是新生兒PICC頭端近床定位的首選技術[13]。

在PICC應用和護理期間，必須密切監測并發癥的發生，常見并發癥包括靜脈炎、導管錯位或移位、導管阻塞。并發癥的早期發現和診斷方面，相比氣胸、胸腔積液、導管錯位或移位等并發癥，超聲比X線更具優勢，超聲能更快、準確地發現并發癥[14-16]。本研究并發癥發生14例（6.5%），上肢及胸壁水腫2 例，導管尖端血栓2 例，靜脈炎7 例，導管相關血液感染3例，但均在拔除導管后迅速恢復。在PICC置管過程中導管的正常尖端位置非常重要，可有效減少并發癥的發生，X射線定位缺乏及時性,如果發現導管異位,必須重新調整,反復調整將會增加感染和其他并發癥發生的風險,但床邊超聲監測具有實時性,可發現導管的位置不當并實時修正,大大提高導管的成功率，減少并發癥的發生。

綜上所述，盡管超聲波定位仍處于早期階段，需要更多的研究和證據，但與傳統的X 射線定位相比，這種技術具有一定優勢，可減少未暴露于X 射線下，避免輻射；操作方便，精度高，實時評估；可快速識別PICC 相關性并發癥。因此，床旁超聲定位技術在新生兒PICC置管中具有良好的推廣應用價值。