研究醫(yī)保投訴及醫(yī)院管理因素影響及改進(jìn)對(duì)策

楊彥青，黃軼，鄒滿花，呂明芮

（1.南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院（南昌市第一醫(yī)院），江西 南昌 330008；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院西固分院，甘肅 蘭州 730060）

由于現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展及人們醫(yī)保意識(shí)不斷提高，醫(yī)院醫(yī)療的投訴數(shù)量也呈上升趨勢，嚴(yán)重影響醫(yī)院的日常工作，同時(shí)影響醫(yī)保的發(fā)展速度[1]。目前，醫(yī)保病患是醫(yī)院主要的就醫(yī)群體，醫(yī)院管理與醫(yī)保投訴率密切相關(guān)，降低醫(yī)院醫(yī)保投訴率有助于促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展[2-3]。因此，分析醫(yī)院醫(yī)保投訴原因及醫(yī)院管理因素影響十分必要，通過改善醫(yī)院管理來降低醫(yī)院醫(yī)保投訴率。鑒于此，本研究旨在分析醫(yī)保投訴情況的原因及醫(yī)院管理因素，并制定改進(jìn)對(duì)策，以減少醫(yī)保投訴事件的發(fā)生，提高醫(yī)院管理效率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年12月至2019年12月本院的醫(yī)保投訴情況及醫(yī)院管理因素進(jìn)行分析調(diào)查。將2019 年1 月至2019年12月實(shí)施改進(jìn)對(duì)策作為研究組，將2017年12月至2018年12月未實(shí)施改進(jìn)對(duì)策作為對(duì)照組。

1.2 方法 統(tǒng)計(jì)2017年12月至2019年12月醫(yī)院住院醫(yī)保患者例數(shù)、門急診醫(yī)保患者例數(shù)、住院醫(yī)保患者和門急診醫(yī)保患者投訴例數(shù)、住院醫(yī)保患者和門急診醫(yī)保患者投訴率。針對(duì)醫(yī)保投訴情況分析投訴原因，以調(diào)查問卷的方式研究醫(yī)保投訴情況及醫(yī)院管理因素的影響，并提出改進(jìn)對(duì)策。

改進(jìn)對(duì)策：①健全醫(yī)院醫(yī)保管理制度。結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保法律法規(guī)制定醫(yī)院醫(yī)保管理制度，避免出現(xiàn)不合理收費(fèi)、亂檢查或亂開藥現(xiàn)象；制定處罰條例，以保障患者的合法權(quán)益。②實(shí)施績效考核制度。醫(yī)院每月需定期公示，并對(duì)各個(gè)科室間進(jìn)行評(píng)比，以督促各科室按照規(guī)定開展工作。③加強(qiáng)醫(yī)保人員的服務(wù)意識(shí)。服務(wù)患者是醫(yī)院工作的重點(diǎn)，需在醫(yī)院管理中樹立以患者為中心的服務(wù)理念，以確保患者在醫(yī)保報(bào)銷過程中享受到更好的服務(wù)。④加強(qiáng)門診醫(yī)保管理。制作門診醫(yī)保辦理流程圖，并張貼于醫(yī)保窗口；對(duì)導(dǎo)診人員進(jìn)行培訓(xùn)考核，強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)保窗口人員的服務(wù)意識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保人員的政策培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)參保患者醫(yī)保違規(guī)問題的健康宣教。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組住院醫(yī)保投訴率及門急診醫(yī)保投訴率。住院醫(yī)保投訴原因包括住院險(xiǎn)種確認(rèn)投訴、轉(zhuǎn)科室交接投訴、費(fèi)用投訴、出院結(jié)賬投訴、部分藥品能報(bào)銷投訴。門急診接診醫(yī)保訴原因包括就醫(yī)資料蓋印章投訴、費(fèi)用投訴、刷卡掛號(hào)投訴、醫(yī)務(wù)人員政策解釋投訴、部分藥品能報(bào)銷投訴。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“”表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院患者醫(yī)保投訴情況 對(duì)照組住院醫(yī)保患者16 875例，共發(fā)生投訴121 例，占比0.72%；研究組住院醫(yī)保患者16 890例，共發(fā)生投訴82例，占比0.49%，見表1。

2.2 門急診患者醫(yī)保投訴情況 研究組門急診接診醫(yī)保患者218 675例，共發(fā)生投訴205例，投訴率為0.09%；對(duì)照組門急診接診醫(yī)保患者218 675例，共發(fā)生投訴303例，投訴率為0.14%，見表2。

表1 住院患者醫(yī)保投訴情況

表2 門急診患者醫(yī)保投訴情況

2.3 兩組住院醫(yī)保投訴率及門急診醫(yī)保投訴率比較 研究組住院醫(yī)保投訴率及門急診醫(yī)保投訴率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組住院醫(yī)保投訴率及門急診醫(yī)保投訴率比較[n（%）]

3 討論

隨著現(xiàn)代化醫(yī)療水平的不斷提高，人們就醫(yī)時(shí)的醫(yī)保意識(shí)也逐漸增強(qiáng)，醫(yī)院的醫(yī)保管理工作在醫(yī)院管理中占據(jù)重要地位，強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)保管理能夠提高患者的經(jīng)濟(jì)利益和醫(yī)院的社會(huì)利益，還能降低醫(yī)院醫(yī)保的投訴率，減少醫(yī)保投訴糾紛的發(fā)生[4-5]。對(duì)醫(yī)院醫(yī)保投訴原因及醫(yī)院管理影響因素進(jìn)行調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保投訴的原因多為患者及家屬對(duì)醫(yī)保報(bào)銷政策不夠了解、醫(yī)院未對(duì)醫(yī)保管理給予充分重視、醫(yī)院醫(yī)保存在操作失誤等現(xiàn)象[6]。針對(duì)醫(yī)院醫(yī)保的投訴原因制定改進(jìn)對(duì)策，以降低醫(yī)院醫(yī)保的投訴率。

本研究結(jié)果表明，研究組住院醫(yī)保投訴率及門急診醫(yī)保投訴率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明實(shí)施改進(jìn)對(duì)策后可降低醫(yī)院住院醫(yī)保投訴率及門急診醫(yī)保投訴率。考慮原因?yàn)椋孩籴t(yī)保投訴原因可能為患者及家屬對(duì)醫(yī)院醫(yī)保政策不夠了解，此種情況下易出現(xiàn)醫(yī)保投訴情況；通過在門診張貼醫(yī)保政策宣傳資料對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行宣傳和教育，可提高患者對(duì)醫(yī)保政策的了解程度，確保醫(yī)院醫(yī)保管理工作的順利開展和實(shí)施[7]。②醫(yī)保投訴原因可由于患者不清楚醫(yī)保報(bào)銷藥應(yīng)歸為甲類或乙類藥，會(huì)導(dǎo)致部分藥品不能報(bào)銷而出現(xiàn)醫(yī)保投訴；此種投訴可通過加強(qiáng)醫(yī)保制度的宣傳，詳細(xì)列出哪些為甲類藥，哪些為乙類藥，哪些藥可列入醫(yī)保報(bào)銷范圍，以減少患者的醫(yī)保投訴率[8]。③健全醫(yī)院醫(yī)保管理制度能夠保證醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開展和實(shí)施，避免出現(xiàn)亂收費(fèi)、亂開藥等問題，通過制定懲罰管理措施來保證患者的正常權(quán)益，以減少因醫(yī)保費(fèi)用而產(chǎn)生的投訴[9]。④開展門診醫(yī)保政策宣傳工作，能夠加強(qiáng)醫(yī)保政策的普及，從根本上降低醫(yī)院醫(yī)保投訴率[10]。

綜上所述，醫(yī)院應(yīng)針對(duì)醫(yī)保投訴情況及醫(yī)院管理因素影響制定改進(jìn)對(duì)策，以降低醫(yī)院醫(yī)保投訴率。