大劑量骨水泥經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年胸腰椎骨折的療效及其影響因素

韋國平 石才龍 吳桂樺

（來賓市人民醫(yī)院 廣西來賓 546100）

現(xiàn)代臨床對胸腰壓縮性骨折的老年患者通常采用常規(guī)劑量骨水泥經(jīng)皮椎體成形術(shù)進(jìn)行治療，一般劑量為3～5 mL[1-2]。這一劑量雖然能在一定程度上修復(fù)患者的骨折，但術(shù)后緩解患者疼痛的作用并不明顯。因此，本研究對大劑量骨水泥經(jīng)皮椎體成形術(shù)的療法進(jìn)行了深入討論，以期發(fā)現(xiàn)其療效及影響因素。

一、資料與方法

（一）一般資料

研究人員選取所在醫(yī)院2018年6月～2020年6月收治的146例胸腰椎骨折的老年患者為研究對象。其中，男患者59例，女患者87例，年齡58～76歲；胸腰骨折位置為胸段(T5～T10)的患者11例，胸腰段(T11～L2)的患者115例，腰段(L3～L5)的患者20例?；颊叩男匮巫刁w骨折后形態(tài)與壓縮程度分為四種類型：0型患者78例，他們胸腰段椎體的大小和形狀基本正常；輕度患者15例，他們的椎體前緣有25%左右的下降；中度患者37例，他們的椎體前緣下降超過25%，但低于40%；重度患者16例，他們椎體前緣的下降超過了40%。研究人員在選取胸腰段骨折的老年患者時需要注意：1.患者骨折發(fā)生前已經(jīng)有明確的骨質(zhì)疏松病史；2.患者近期出現(xiàn)胸腰疼痛的現(xiàn)象；3.影像學(xué)檢查可見患者胸腰段的單節(jié)椎體出現(xiàn)骨折現(xiàn)象，同時排除多節(jié)椎體骨折的老年患者；4.排除存在精神和語言溝通方面障礙的患者；5.排除合并有多種慢性疾病或其他重大器官、系統(tǒng)疾病的患者；6.患者需只因?yàn)楣钦鄱M(jìn)行椎體成形術(shù)治療，排除因?yàn)檗D(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤等原因進(jìn)行手術(shù)的患者[3]。

（二）方法

1.手術(shù)治療

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過CT、X線等檢查確定患者骨折的具體位置和骨折處周圍組織的具體情況[4]，尤其注意患者的骨髓是否出現(xiàn)水腫。手術(shù)開始時，患者應(yīng)以俯臥位趴臥在手術(shù)臺上，由助手建立靜脈通道。手術(shù)主刀醫(yī)師由經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師或者科室主任擔(dān)任，首先，使用C臂機(jī)透視之前確定的胸腰段骨折附近位置，透視確定位置之后，在患者體表進(jìn)行椎根標(biāo)記，即標(biāo)記骨折的椎體椎弓根對應(yīng)的體表投影點(diǎn)；然后，對患者的骨折處椎體進(jìn)行局部麻醉，在投影點(diǎn)處置入穿刺套針管，具體的置入位置在椎弓根2點(diǎn)鐘或10點(diǎn)鐘處的外上方，即可以通過透視明顯見到“牛眼征”的位置；隨后，不斷推入穿刺針，穿破皮質(zhì)骨后沿著椎弓根方向繼續(xù)刺入。主刀醫(yī)師通過側(cè)位透視不斷觀察穿刺針針尖的位置，待針尖到達(dá)椎體前中1/3交界處時，立即停止推入，進(jìn)針步驟到此完成。之后，醫(yī)師通過術(shù)前建立的靜脈通道注射防過敏藥物甲強(qiáng)龍，劑量為75～85 mg。注射期間，醫(yī)護(hù)人員開始調(diào)配骨水泥，將穿刺針的針芯取出，連接為骨水泥注射器。待骨水泥調(diào)配為濃稠的、類似熬制糖漿狀時，醫(yī)師通過注射器緩慢推注骨水泥，并不斷通過透視觀察骨水泥在椎體內(nèi)的擴(kuò)散情況，每次推注0.5 mL。骨水泥的具體用量根據(jù)患者椎體填充程度而定，但必須超過5 mL，分多次推完，每次推注的間隔以骨水泥擴(kuò)散情況確定。醫(yī)師若透視觀察到骨水泥已經(jīng)向椎體后壁遷移，就說明此次注射已經(jīng)成功，應(yīng)靜待15～20 s，再推注下一個0.5 mL骨水泥。推注骨水泥期間，醫(yī)師需要注意穿刺針、注射器的位置都是固定不變的。終止注射的標(biāo)準(zhǔn)以骨水泥滲漏情況為準(zhǔn)。滲漏范圍到達(dá)血管、椎間隙或其他椎體周圍組織時，注射應(yīng)立即結(jié)束。在整個推注骨水泥的過程中，醫(yī)師要不斷與患者進(jìn)行口頭交流，詢問患者能否支配下肢、腳趾等，防止出現(xiàn)骨水泥壓迫脊髓神經(jīng)，造成患者脊髓神經(jīng)異常的情況。同時，為了保證骨水泥在椎體內(nèi)的填充是均勻的，醫(yī)師在整個推注過程中都需要緩慢、勻速地推注，并精確地觀察骨水泥的擴(kuò)散情況。等到骨水泥在患者椎體內(nèi)硬化后，醫(yī)師要輕輕旋轉(zhuǎn)、拔出穿刺針，再進(jìn)行后續(xù)手術(shù)處理工作。助手或護(hù)理人員要及時記錄每一位患者的骨水泥注射量。手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)師仍需要求患者俯臥，不要重壓、觸碰手術(shù)創(chuàng)口處，并不斷監(jiān)測患者雙下肢的神經(jīng)感覺情況，及時發(fā)現(xiàn)患者是否出現(xiàn)神經(jīng)損害；手術(shù)結(jié)束6小時后，可以適當(dāng)讓患者在家屬、護(hù)理人員的輔助下佩戴腰圍進(jìn)行小幅度活動；手術(shù)后24小時內(nèi)，要仔細(xì)觀察患者椎體內(nèi)骨水泥的填充、滲漏情況，觀察骨折椎體是否開始良好恢復(fù)。

2.術(shù)后服藥

針對大多數(shù)患者的骨質(zhì)疏松情況，護(hù)理人員在手術(shù)后要使用鮭魚降鈣素對患者進(jìn)行肌肉注射，每天注射一次，一次50 U，或者使用唑來膦酸進(jìn)行靜脈滴注，每天5 mg；同時，要求患者住院期間、出院后都要服用鈣爾奇D600片劑和碳酸鈣片補(bǔ)鈣[5]。

（三）觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)前與術(shù)后三天的VAS疼痛評估情況，分析患者性別、骨折椎體位置、骨折壓縮程度、骨水泥注入量與患者疼痛緩解的效應(yīng)關(guān)系。

二、結(jié)果

（一）患者術(shù)前與術(shù)后三天的VAS疼痛評估情況（如表1）

表1 患者術(shù)前與術(shù)后三天的VAS疼痛評估情況（χ±s）

（二）各因素與患者疼痛緩解之間的關(guān)系（如表2）

表2 各因素與患者疼痛緩解之間的關(guān)系（χ±s）

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析可以得知，患者的性別、骨折椎體位置、骨折壓縮程度與疼痛緩解的關(guān)系并不明顯。也就是說，患者在這些方面存在差異時，不影響椎體成形術(shù)的療效。研究者對患者椎體內(nèi)骨水泥的注射量與疼痛緩解進(jìn)行效應(yīng)關(guān)系分析，其相關(guān)系數(shù)達(dá)到0.664，說明二者之間是存在相關(guān)性的，且滲漏與否也與骨水泥的注射量有關(guān)：出現(xiàn)滲漏情況的患者，其骨水泥注射的平均量明顯超過未出現(xiàn)滲漏的患者。本研究中，所有患者骨水泥注射量為（6.7±1.4） mL，均大于常規(guī)劑量最大值5 mL，也在一定程度上說明了骨水泥劑量與椎體成形術(shù)療效的關(guān)系。

三、討論

胸腰椎骨折在老年群體中十分常見，尤其是骨質(zhì)疏松的老年女性。隨著我國進(jìn)入老齡化社會，老年群體的數(shù)量不斷擴(kuò)大，很多老年人并不注重飲食補(bǔ)鈣或保持適當(dāng)鍛煉，導(dǎo)致老年群體的骨質(zhì)疏松病癥多發(fā)。骨質(zhì)疏松的老年人在遭受跌倒、撞擊、車禍等外力沖擊時，非常容易發(fā)生胸腰段的骨折，甚至一些骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的老年人可能打個噴嚏、彎一下腰、提一下重物就會發(fā)生骨折。這給他們的身體健康和生活帶來了較大的困擾。胸腰段骨折的患者腰背部會產(chǎn)生較明顯的疼痛，且胸段、腰段的椎體活動受疼痛限制，沒有辦法進(jìn)行體力勞動或體育鍛煉，嚴(yán)重者只能臥床休息。但長期臥床不但會使老年人身體的各項(xiàng)機(jī)能不斷下降，還會使其并發(fā)壓瘡、脊椎變形、尿路感染等嚴(yán)重病癥，甚至導(dǎo)致其死亡。因此，臨床針對上述患者的治療多以緩解患者疼痛、修復(fù)患者椎體、改善骨質(zhì)疏松為主。開放性手術(shù)的方式顯然不適合身體機(jī)能處于下降狀態(tài)的老年人。針對胸腰段骨折患者的手術(shù)方式多為微創(chuàng)手術(shù)，也就是上文提到的使用穿刺針注射骨水泥的椎體成形術(shù)。

本研究中，大劑量骨水泥能夠較為有效地緩解患者的疼痛，并重建患者椎體的原有功能，幫助患者恢復(fù)正常行動。影響這種治療方法療效的最重要因素就是骨水泥注射量。如果骨水泥劑量不足，不能完全填充患者椎體內(nèi)部，得到填充的部分生理功能得到恢復(fù)，但未填充的部分很可能會再次發(fā)生骨折；而如果骨水泥的劑量過多，又會發(fā)生滲漏現(xiàn)象，骨水泥會向骨折椎體旁邊的組織或椎體過度蔓延，造成患者的椎體過度硬化、活動受限，其他組織也會受到壓迫而不能發(fā)揮正常作用。因此，在一定范圍內(nèi)，骨水泥的注射劑量越大，患者疼痛緩解程度就越明顯，椎體成形術(shù)的療效也就越好。本研究中，患者手術(shù)后VAS值下降至（2.7±1.1），比常規(guī)劑量下下降得更加明顯，更能有效緩解患者的胸腰疼痛，恢復(fù)患者的正常行為能力。但在椎體成形術(shù)中，醫(yī)師務(wù)必要注意骨水泥的擴(kuò)散程度，當(dāng)其到達(dá)椎體后壁附近時，應(yīng)終止推注，防止?jié)B漏現(xiàn)象的發(fā)生。

綜上所述，大劑量骨水泥經(jīng)皮椎體成形術(shù)能夠有效緩解老年胸腰椎骨折患者的疼痛，疼痛緩解程度與椎體骨水泥注射量在一定范圍內(nèi)呈現(xiàn)相關(guān)性。