轉移性心包黏液樣脂肪肉瘤1例報道并文獻復習

馮潤林，華 結，奎 翔，李如懿，易曉佳，王 燕，陶燕萍

1.昆明醫科大學第二附屬醫院病理科，云南 昆明 650101；2.昆明市第三人民醫院急診科，云南 昆明 650000

原發性心包惡性腫瘤較為少見，以心包惡性間皮瘤居多，原發性心包脂肪肉瘤極為罕見，目前國內外報道甚少［1-2］，而繼發性心臟惡性病變的患病率是原發性心臟惡性腫瘤的20～40倍。為進一步提高對原發性心包惡性腫瘤的認識，避免臨床漏診及誤診，現結合相關文獻，就1例轉移性心包黏液樣脂肪肉瘤（myxoid liposarcoma，MLPS）的臨床病理學特征、鑒別診斷及相關預后予以報道。

1 病例資料

患者為女性，39歲，因反復胸痛、胸悶2年，于2017年10月13日到昆明醫科大學第二附屬醫院就診。患者無明顯誘因出現胸悶、胸痛不適，休息后可緩解，不伴咳嗽、咳痰等癥狀，夜間平臥入睡無憋醒，正常活動未受影響，上述癥狀反復出現。既往史：患者曾于2年前行四肢CT檢查（圖1），示左下肢中下段混雜密度腫塊影，其內見脂肪密度影，部分突入皮下，考慮肌肉惡性腫瘤可能性大。四肢體檢顯示，左下肢大腿外側可見一腫物，大小約28 cm×15 cm×6 cm，靠近膝關節處腫物明顯，質軟，活動度差，無壓痛，表淺靜脈顯露。曾行左大腿包塊切除術，術后病理學檢查診斷為MLPS。2017年10月13日，胸部CT示左前縱隔點片狀囊狀低密度灶，多考慮心包囊腫（圖2）。門診以心包囊腫入院，胸部體檢未見明確異常，左下肢大腿外側可見一條長約24 cm的手術瘢痕，未捫及腫物。術中見腫塊位于心肌與心包之間，心包外血管增粗，切開部分心包后，有魚肉狀組織突出，腫瘤組織自左右心室分隔處表面長出，遂將心包腫瘤切除送去進行病理學檢查。

圖1 MLPS位于左下肢中下段，呈混雜密度腫塊影，部分突入皮下（大腿CT）Fig.1 The tumor is located in the middle and lower part of the left lower limb,showing a mixed density mass,partially protruding into the skin (thigh CT)

圖2 MLPS位于左前縱隔，呈點片狀囊狀低密度灶（心臟CT）Fig.2 The tumor is located in the left anterior mediastinum with a patchy saclike low density lesion (heart CT)

2 病理學檢查結果

巨檢見灰白、灰褐色膠凍狀質軟碎組織一堆，總大小19.0 cm×18.0 cm×3.6 cm，為多結節狀，切面灰黃色，未見出血及壞死病變。鏡檢見腫瘤細胞由疏松區和相對密集區構成，疏松區黏液樣基質豐富，周邊細胞受壓形成類似“肺水腫”或淋巴管瘤結構（圖3A），密集區由小而圓的小圓細胞構成，間質內無黏液或含有少量黏液。腫瘤細胞內可見分支狀的血管網，類似于雞爪狀。部分區域見原始間葉細胞向接近成熟的脂肪細胞分化。部分瘤細胞為圓形，核位于中央，呈現空泡狀或泡沫狀，部分瘤細胞的細胞質及細胞核被內含的脂滴推向一側而呈印戒樣脂肪母細胞（圖3B）。高倍鏡下見不同程度分化的脂肪母細胞及數量不等的病理性核分裂象。免疫組織化學標記顯示，CD31、CD34呈陽性表達，S100呈局灶弱陽性表達（圖3C），其余D2-40、CKpan、EMA、Bcl-2、WT-1、P53、SMA、P53、MC、CR、CK7、CD117均為陰性表達，Ki-67增殖指數為15%。病理學檢查診斷為MLPS，因腫瘤形態與大腿包塊腫瘤形態類似，多考慮大腿MLPS伴心包轉移可能。患者術后進行隨訪，截至2018年11月已隨訪13個月，患者健在，未見腫瘤復發或轉移。

圖3 顯微鏡下MLPS組織形態及免疫組織化學圖像Fig.3 Morphology and immunohistochemical image of MLPS under microscope

3 討 論

MLPS是一種由圓形至卵圓形間葉源性細胞組成的腫瘤，屬于脂肪肉瘤的一種亞型。MLPS在所有軟組織肉瘤中，也僅占5%～10%［3］。脂肪肉瘤亞型常分為高分化、去分化、黏液樣、多形性及非特殊類型4種［4］。其中MLPS為最常見的類型，占脂肪肉瘤的15%～20%［5］。MLPS發病高峰年齡段為30～50歲，而發生在22歲以下兒童及青少年脂肪肉瘤主要為MLPS。男女性均會發生，無明顯的性別差異。腫瘤好發于下肢深部軟組織內，特別是大腿肌肉和腘窩，占60%～70%，而發生在心包者僅占7.7%。亦有研究［6］報道，該腫瘤可發生在眼眶下、舌、食管、乳腺、脊柱及卵巢等部位。發生于肢體者，臨床表現為體積較大的無痛性腫塊。臨床易誤診為良性腫瘤，常因腫瘤切除不干凈而引起局部復發或遠處轉移。與發生在肢體的其他類型的黏液樣肉瘤不同的是，MLPS常轉移到一些不常見的部位，如腋窩、胸膜、卵巢和心包等處［7-8］。本病例是左大腿MLPS轉移至心包所致，與文獻記載一致。

MLPS體積通常較大，位于大腿深部肌肉者可達15 cm或更大，位于上肢者可小于5 cm。腫瘤邊界清楚，多為結節狀，切面呈膠凍狀，黃色或灰黃色，含有圓細胞時，可呈實性、灰白色。出血及壞死一般少見。低倍鏡下腫瘤常呈結節狀分布，由圓形、卵圓形至短梭形的原始間葉細胞、大小不等的印戒樣脂肪母細胞、分支狀的毛細血管網和富含酸性糖胺聚糖的黏液樣基質組成。間質內的薄壁毛細血管網呈叢狀或分支狀。細胞核無異型性，核分裂象罕見，無巨噬細胞及多核細胞。當細胞質內無脂質時，鏡下以前脂肪細胞為主；當細胞質內出現空泡狀的脂質時，鏡下以印戒樣脂肪母細胞為主。Evans［9］報道，根據圓細胞成分在腫瘤內所占比例，將MLPS分為三級：Ⅰ級為＜10%；Ⅱ級為10%～25%；Ⅲ級為＞25%。典型MLPS中黏液樣基質非常豐富，可形成黏液湖改變，類似于“肺水腫”或淋巴管瘤。除此之外，部分區域還會出現軟骨化生或血管外皮瘤的區域［10］。對于分化差的MLPS，因形態學不夠典型，可以借助MDM2、P16、DDIT3免疫組織化學染色來幫助診斷和鑒別診斷［11-12］。

瘤細胞主要表達S100，最新研究［13］報道，由CTAGB1基因編碼的NY-ESO-1在MLPS中陽性率約95%，而在其他一些軟組織黏液樣肉瘤中不表達。所以NY-ESO-1可與S100聯用，用于對MLPS進行診斷和鑒別診斷。90%的MLPS病例遺傳學分析顯示，特異性的t(12;16)(q13;p11)，使得位于12q13上的DDIT3基因（以往稱為CHOP基因）與位于16p11上的FUS基因（也稱TLS基因）發生融合，產生FUSDDIT3融合性基因，故在實際工作中亦可以采用熒光原位雜交（fluorescencein situhybridization，FISH）檢測DDIT3基因相關易位來進一步鑒別MLPS［12，14］。

MLPS需要與發生在心包上的其他腫瘤進行鑒別：①心臟黏液瘤，瘤細胞為細長的梭形或星芒狀結構，細胞有時會出現空泡狀，與MLPS具有重疊性，但黏液瘤還會出現淋巴細胞、多核巨細胞、肥大細胞及樹突狀細胞，部分區域會出現含鐵血黃素沉著，瘤細胞內無印戒樣脂肪母細胞，血管稀疏，無叢狀毛細血管網結構。②黏液纖維肉瘤，因腫瘤間質亦呈黏液變形，有的區域可見泡狀脂肪母細胞樣細胞，有的區域血管也呈叢狀排列，因此容易誤診為MLPS，但黏液纖維肉瘤的空泡狀細胞為假脂肪母細胞，細胞質內為黏液而非脂滴，故AB-PAS染色為陽性，脂肪染色為陰性。③脈管瘤，MLPS的部分區域因大量黏液樣基質聚集而形成黏液糊，形態學類似于脈管瘤，但在黏液糊周邊區域及實性區域可見印戒樣脂肪母細胞，而脈管瘤無此類細胞。④黏液樣軟骨肉瘤，其瘤細胞為圓形或卵圓形，有時可見空泡狀基質為大量的黏液樣或黏液軟骨樣，與MLPS具有一定重疊性，但該腫瘤不具有印戒樣脂肪母細胞及叢狀毛細血管網，且65%的黏液樣軟骨肉瘤可檢測到EWSR1-NR4A3融合性基因，可通過FISH進行鑒別［15］。

鑒于本例患者2年前曾有左大腿MLPS病史，并與本次心包腫瘤切除標本病理學形態對比，認為心包腫瘤是因左大腿MLPS轉移所致。目前，手術切除對心包腫瘤是最為有效的治療方法。但由于該腫瘤與周邊組織粘連嚴重，無法進行徹底切除，因此有復發的可能。MLPS對放療較為敏感，特別是不含有圓細胞成分者，術后輔以化療，具有較好的局部控制率［16］，有學者認為手術切除加放療對延長轉移性MLPS患者的生存期非常有效［17］。MLPS患者的預后取決于圓細胞成分在腫瘤之內所占的比例，比值越高，預后越差。腫瘤體積大、核分裂指數高被認為是預后不良的病理學獨立指標［18］。本例患者術后未行放療，截至2018年11月已隨訪13個月，患者仍健在。由于MLPS目前報道甚少，對其臨床特征、生物學行為及病理組織學之間的關系還需進一步探討。